《真菌感染治疗方案》课件

真菌感染治疗方案真菌感染的临床重要性抗真菌治疗的基本原则引言150万年死亡病例全球统计数据10亿表浅感染患者全球年发病人数25%重症感染死亡率真菌的基本结构细胞质含线粒体和核糖体细胞膜含麦角固醇细胞壁人类致病真菌的分类酵母菌单细胞圆形或卵圆形如白色念珠菌丝状真菌多细胞菌丝体如曲霉菌二型性真菌可在不同环境转换形态如组织胞浆菌真菌病的分类浅部真菌病侵犯皮肤、毛发和指甲皮下组织真菌病侵犯皮下组织和淋巴管系统性真菌病侵犯内脏器官浅部真菌病概述皮肤癣体癣、股癣、头癣红斑、鳞屑、瘙痒甲癣指甲增厚、变形甲板下碎屑堆积念珠菌病口腔、阴道黏膜感染白色假膜、红斑皮下组织真菌病概述孢子丝菌病皮下硬结、脓肿和窦道慢性进行性感染常因外伤接种着色真菌病皮肤暗褐色斑块常见于热带地区进展缓慢系统性真菌病概述隐球菌病脑膜炎最常见免疫缺陷人群高风险曲霉病肺部感染为主可播散至多个器官球孢子菌病吸入孢子后感染风土病真菌感染的流行病学皮肤癣念珠菌病隐球菌病曲霉病其他真菌感染的危险因素免疫功能低下HIV感染、器官移植、恶性肿瘤广谱抗生素使用破坏正常菌群平衡侵入性医疗操作中心静脉导管、机械通气极端年龄新生儿和老年人真菌感染的症状学感染类型常见症状特殊人群表现皮肤真菌感染瘙痒、脱屑、红斑儿童可出现脓疱肺部真菌感染咳嗽、胸痛、咯血免疫缺陷者症状不典型念珠菌血症发热、寒战老年人可无发热隐球菌脑膜炎头痛、发热、意识障碍HIV患者症状可不明显真菌感染的诊断方法（一）直接镜检KOH溶解组织10-20%氢氧化钾制剂直接观察菌丝或孢子快速、简便培养沙氏琼脂培养基25-30℃恒温培养观察菌落特征确定真菌种类真菌感染的诊断方法（二）抗原检测隐球菌荚膜多糖抗原抗体检测球孢子菌抗体PCR检测扩增特异DNA序列β-D葡聚糖检测真菌感染标志物真菌感染的诊断方法（三）1组织病理学检查PAS染色和墨汁染色2胸部CT扫描空洞、结节、磨玻璃影3头颅MRI隐球菌脑膜炎特征性表现4支气管镜检查肺部真菌感染活检真菌感染的实验室诊断标准确诊标准无菌部位培养阳性组织病理证实特异性抗原阳性疑似标准临床表现符合影像学特征性改变β-D葡聚糖升高排除标准症状有其他明确原因抗原抗体检测阴性抗真菌治疗无效抗真菌药物概述细胞壁合成抑制剂棘白菌素类细胞膜干扰剂多烯类和唑类核酸合成抑制剂氟胞嘧啶3蛋白质合成抑制剂烯丙胺类4多烯类抗真菌药物制剂种类特点适应症普通两性霉素B肾毒性高重症系统性真菌病脂质体两性霉素B肾毒性低侵袭性曲霉病脂质复合物两性霉素B不良反应较少隐球菌脑膜炎胶体分散体两性霉素B输注反应轻念珠菌血症唑类抗真菌药物（一）氟康唑水溶性好脑脊液渗透率高口服生物利用度>90%半衰期30小时主要用于念珠菌感染伊曲康唑脂溶性强脑脊液渗透率低需酸性环境吸收半衰期35小时主要用于皮肤癣菌病唑类抗真菌药物（二）伏立康唑广谱抗真菌活性良好组织分布肝脏CYP450代谢视觉不良反应常见曲霉病一线药物泊沙康唑最广谱唑类药物需与食物同服预防真菌感染有效对耐药菌株有活性已有口服缓释片烯丙胺类抗真菌药物特比萘芬口服片剂250mg/次，每日1次外用制剂乳膏、凝胶，每日1-2次适应症皮肤癣、甲癣疗程甲癣6-12周，皮肤癣2-4周棘白菌素类抗真菌药物卡泊芬净首剂70mg，维持50mg/日米卡芬净100-150mg/日静脉滴注阿尼芬净首剂200mg，维持100mg/日适应症念珠菌血症和侵袭性念珠菌病其他抗真菌药物氟胞嘧啶口服吸收良好脑脊液渗透率高骨髓抑制常与两性霉素B联用用于隐球菌脑膜炎格里斯福韦口服吸收受脂肪影响选择性在角质层浓集光敏反应肝酶诱导作用用于皮肤癣和甲癣抗真菌药物的联合应用抗真菌药物的不良反应肝毒性唑类和棘白菌素常见肾毒性两性霉素B最严重药物相互作用唑类抑制CYP450酶系视觉异常伏立康唑特有抗真菌药物的耐药性外排泵过表达降低细胞内药物浓度靶点突变改变药物结合位点代谢酶过表达加速药物降解生物膜形成物理屏障阻止药物接触浅部真菌感染的治疗原则局部用药首选治疗方式酮康唑、咪康唑乳膏每日1-2次涂抹全身用药指征广泛感染局部治疗无效免疫功能低下疗程皮肤癣：局部2-4周甲癣：全身3-6个月治愈后巩固2周皮肤癣的治疗方案感染部位常用药物疗程体癣特比萘芬乳膏2-4周股癣咪康唑乳膏2-4周头癣伊曲康唑口服4-6周手足癣特比萘芬口服2-6周甲癣的治疗方案局部治疗阿莫罗芬甲油环吡酮胺溶液全身治疗特比萘芬250mg/日伊曲康唑200mg/日物理治疗激光光动力疗法联合治疗去除感染甲板局部+口服药物念珠菌病的治疗方案口腔念珠菌病制霉菌素含漱液氟康唑100mg/日口服，7-14天复发：氟康唑150mg/周，预防6个月HIV患者：伊曲康唑口服液阴道念珠菌病克霉唑阴道栓剂氟康唑150mg单剂口服复发：氟康唑150mg/周，预防6个月妊娠：仅用局部药物皮下组织真菌病的治疗原则手术切除早期局限性病变药物治疗伊曲康唑为首选联合治疗手术+药物疗效最佳孢子丝菌病的治疗方案200mg伊曲康唑剂量每日口服3-6疗程月90%治愈率标准疗程后着色真菌病的治疗方案伊曲康唑200-400mg/日，6-12个月局部热疗42-45℃，30分钟/次手术切除小面积早期病变液氮冷冻辅助治疗方法系统性真菌病的治疗原则及时治疗确诊后立即开始早期诊断降低死亡率个体化方案基于病原体和患者情况隐球菌病的治疗方案（一）诱导期两性霉素B+氟胞嘧啶，2周巩固期氟康唑400mg/日，8周维持期氟康唑200mg/日，6-12个月隐球菌病的治疗方案（二）HIV患者抗病毒治疗维持治疗至CD4>100/μL免疫重建综合征器官移植患者减少免疫抑制剂考虑药物相互作用维持治疗至少12个月颅内压增高腰椎穿刺引流脑室外引流腰大池分流术曲霉病的治疗方案（一）诊断支气管镜活检和培养首选药物伏立康唑6mg/kg，每12小时一次替代药物脂质体两性霉素B3-5mg/kg/日疗程至少6-12周曲霉病的治疗方案（二）过敏性支气管肺曲霉病糖皮质激素泼尼松起始剂量0.5mg/kg/日伊曲康唑200mg，每日2次抗哮喘治疗曲霉菌瘤手术切除无症状可观察伏立康唑预防出血支气管动脉栓塞止血球孢子菌病的治疗方案轻症患者氟康唑400mg/日，3-6个月脑膜炎氟康唑800-1000mg/日，终身妊娠患者两性霉素B，避免唑类骨关节感染伊曲康唑，至少12个月毛霉菌病的治疗方案手术治疗广泛清创切除坏死组织药物治疗脂质体两性霉素B5-10mg/kg/日基础疾病控制糖尿病、酮症酸中毒等免疫功能改善减少免疫抑制剂肺部真菌感染的治疗原则曲霉菌隐球菌球孢子菌组织胞浆菌其他血流感染真菌病的治疗原则导管相关拔除血管导管棘白菌素类首选非导管相关氟康唑或棘白菌素根据菌种调整眼底检查排除眼内播散影响治疗时长疗程血培养转阴后至少14天有并发症需延长中枢神经系统真菌感染的治疗原则骨关节真菌感染的治疗原则手术清创去除感染骨组织抗真菌治疗伊曲康唑或伏立康唑2局部治疗骨水泥载药填充长期随访疗程6-12个月眼部真菌感染的治疗原则局部用药那他霉素眼药水伏立康唑眼药水每小时一次逐渐减量全身用药伏立康唑口服氟康唑静脉注射根据病原体选择疗程4-6周玻璃体注射两性霉素B伏立康唑重症内眼炎玻璃体切除术特殊人群真菌感染的治疗（一）特殊人群真菌感染的治疗（二）孕妇避免唑类药物两性霉素B相对安全局部制剂优先克霉唑阴道栓剂关注胎儿发育老年人减少剂量肝肾功能监测关注药物相互作用定期评估疗效随访时间延长免疫功能低下患者的真菌感染治疗患者类型常见感染治疗特点HIV/AIDS隐球菌脑膜炎、肺孢子菌肺炎长期预防、抗病毒联合器官移植念珠菌感染、曲霉病调整免疫抑制剂、药物相互作用血液肿瘤侵袭性曲霉病、念珠菌血症中性粒细胞恢复前积极治疗血液系统疾病患者的真菌感染治疗中性粒细胞减少症伏立康唑或棘白菌素预防造血干细胞移植氟康唑预防念珠菌急性白血病经验性抗真菌治疗ICU患者的真菌感染治疗风险评估APACHEII评分检测β-D葡聚糖和培养经验性治疗棘白菌素类首选目标治疗根据病原菌调整真菌感染的预防策略（一）环境控制HEPA过滤系统建筑工地隔离减少孢子播散水源监测预防水媒性感染表面消毒高级别消毒剂真菌感染的预防策略（二）造血干细胞移植氟康唑或泊沙康唑急性粒细胞白血病泊沙康唑口服液3实体器官移植肝移植：棘白菌素类HIV患者CD4<100：氟康唑抗真菌药物的合理使用目标性治疗明确病原菌后2经验性治疗临床高度怀疑时预防性治疗高危人群感染前真菌感染的治疗评估真菌感染的随访管理1治疗完成时临床评估微生物学检查21个月肝肾功能监测药物相互作用评估33个月复查影像学评估预后46-12个月长期并发症监测免疫功能评估真菌感染相关并发症的处理器官功能损害肝功能不全肾功能不全调整药物剂量和种类药物相关不良反应过敏反应电解质紊乱症状性处理免疫重建综合征糖皮质激素抗炎治疗维持抗真菌治疗真菌感染治疗的新进展1新型唑类isavuconazole和ravuconazole2烯醇酶抑制剂AR-12和VT-11613免疫调节治疗干扰素和集落刺激因子4抗真菌单克隆抗体靶向曲霉菌和隐球菌真菌感染诊治中的常见问题诊断困难非特异症状延迟治疗错过最佳时机药物毒性肝肾功能损害3耐药出现治疗失败真菌感染防控的质量管理监测真菌感染发病率抗真菌药物