大肠癌讲义 by 丁培荣 2015学习资料

结直肠癌丁培荣副主任医师中山大学肿瘤防治中心结直肠科讲课大纲临床解剖及生理流行病学病因与预防病理临床表现诊断与鉴别诊断分期治疗预后一.临床解剖及生理分段及临床意义生理大肠全长约1.5米——

*结肠：盲肠、阑尾、升结肠、横结肠、降结肠、乙状结肠右：盲肠、升结肠和横结肠右2/3

左：横结肠左1/3、降结肠和乙状结肠*直肠和肛管一.临床解剖结肠的动脉血供

右：肠系膜上A.

左：肠系膜下A.结肠的静脉回流

右：肠系膜上V.

左：肠系膜下V.→门静脉结肠的动脉供应示意图结肠的淋巴引流示意图

临床解剖肠壁→肠旁→中间→中央结肠的淋巴回流（黏膜无淋巴网）12341143234直肠的动脉血供直肠上、下A、中A.？直肠的静脉回流齿线上：直肠上V.→肠系膜下V.→门V.

齿线下：直肠中、下V.→髂内V.

临床解剖

三向：上、下、侧向直肠的淋巴回流

临床解剖直肠的淋巴引流示意图二.流行病学发病率：全球呈上升趋势分布差异：高发区35～50/10万（西欧、北美）中发区10～20/10万（东欧、上海13.37/10万）低发区2～8/10万

种族：无关（饮食、生活习惯和环境因素？）性别年龄：国外无差异，国内男＞女（2：1）部位：直肠多见（50+%），但有向近侧结肠移动的趋势（右移）2011EstimatedNewCancerCases82万77万2011EstimatedUSCancerDeaths30万27万AnnualCancerIncidenceRates中国大肠癌的流行病学特点*发病率上升趋势（每年↑2%）发病年龄提前（12-18年）男多于女直肠癌比结肠癌多见；中下段直肠癌多见发病部位有向近侧结肠移动的趋势（右移）三.病因与预防具体病因尚不清楚，与下列因素有关：结直肠癌饮食高动物蛋白高脂肪低纤维素遗传FAP恶变HNPCC癌前病变腺瘤溃疡性结肠炎息肉病其他大便习惯改变吸烟寄生虫合理饮食筛查、预测普查、积极治疗筛查显著降低发病率筛查显著降低发病率美国NCI制作的智能仿真模型用以预测结直肠癌危险因子暴露度与结直肠癌发病和死亡的关系1975年-2000年，美国结直肠癌发病率下降22%50%因为结直肠癌危险因子暴露度的降低

50%因为结直肠癌筛查的开展1975年-2000年，美国结直肠癌死亡率下降26%34.6%因为危险因子暴露度的降低

53.8%因为结直肠癌筛查

11.5%因为治疗手段的改进假如现行大肠癌防控措施持续推进，2020年全美大肠癌死亡率较1975年可下降达50%BKEdwardsetal.Cancer.2010;116(3):544-73我国结直肠癌筛查情况省份项目点初筛数肠镜任务数肠镜完成数完成率（%）发现病例数检出率（%）早期病例数早诊率（%）治疗例数治疗率（%）北京丰台37655000153330.7%120.8%12100.0%541.7%天津红桥918644500014947298.9%9556.4%86490.5%77681.3%山西临汾10570100053353.3%71.3%685.7%571.4%上海徐汇308565000291858.4%2598.9%20478.8%22386.1%浙江嘉善1311630003439114.6%1594.6%15295.6%13987.4%浙江海宁6783140006974174.4%5287.6%51196.8%52799.8%山东文登2194100064264.2%6510.1%5381.5%5787.7%湖北武汉255310001050105.0%373.5%1745.9%37100.0%湖北荆州148510001010101.0%424.2%2457.1%4095.2%广东越秀15696100092992.9%788.4%78100.0%7292.3%四川成都3185100084184.1%151.8%1280.0%1386.7%云南安宁780010001009100.9%70.7%685.7%7100.0%宁夏兴庆1207710001002100.2%484.8%4797.9%4287.5%江西南昌4386100097597.5%262.7%2596.2%26100.0%辽宁苏家屯15182000114257.1%141.2%14100.0%14100.0%合计10956763300038944118.0%22525.8%202589.9%198388.1%四.病理大体分类：隆起型溃疡型浸润型隆起型多原发大肠癌（直肠）隆起型大肠癌（回盲部）溃疡型大肠癌（横结肠）浸润型大肠癌（直肠）浸润型大肠癌（直肠）家族性腺瘤性息肉病（FAP）组织学分类：

——90%以上为腺癌腺癌（乳头状、管状）粘液腺癌印戒细胞癌未分化癌类癌腺鳞癌鳞癌其他(淋巴瘤,胃肠道间质瘤,其他肉瘤)病理大体类型好发部位组织学侵袭性预后隆起型右半结肠分化较好较低较好溃疡型多见低分化恶性度高，淋巴转移早较差浸润型乙状结肠、直肠未分化恶性度高，转移早最差病理各种类型大肠癌的临床病理特性扩散途径：局部扩散（壁内环行、纵行扩散，壁外蔓延）淋巴道扩散：血道扩散：肝脏最常见种植转移（粘膜面、浆膜面）病理五.临床表现常见临床表现（五大症状*）左、右半结肠癌临床表现的差异结肠与直肠癌的临床表现的差异晚期的临床表现体征排便习惯改变或大便性状改变便血肠梗阻腹部肿块贫血、消瘦、发热、无力等全身中毒症状临床表现常见症状：五大症状*--不特异！左、右半结肠癌的临床特征及成因*右半结肠左半结肠胚胎发生中原肠后原肠解剖学动脉供应肠系膜上动脉肠系膜下动脉静脉回流肠系膜上V→门V→右肝肠系膜下V→脾V→门V→左肝肠腔大小大小内容物稀、糜粥样成形、干、块状生理功能吸收水电解质为主贮存大便、排便病理学以隆起型（肿块型）多见常广泛溃烂、出血、感染浸润型（缩窄型）多见易引起梗阻临床表现腹块、全身症状非特异性胃肠症状肠梗阻、便血、肠刺激症状临床表现左、右半结肠癌的临床特征及成因结肠与直肠癌的临床表现的差异直肠癌便血多见直肠刺激征明显结肠癌大便性状改变多见全身症状临床表现晚期表现：局部侵袭→骶部疼痛；穿孔→急性腹膜炎、腹部脓肿；压迫梗阻→肠梗阻、尿路梗阻、胆道梗阻；肝转移→肝大、黄疸、腹水；肺转移→咳嗽、气促、血痰；脑转移→昏迷；骨转移→骨痛、跛行等。最后会引起恶液质、全身衰竭。体征*：直肠肠腔肿块；腹块；贫血；晚期体征（淋巴结肿大）。临床表现六、结直肠癌的诊断程序确诊、分期，制定治疗方案仍可疑时剖腹探查辅助检查：钡剂灌肠，电子肠镜，仿真肠镜，B超（腔内）、MRI、CT、病理实验室检查：血常规，粪潜血试验、血CEA、血CA19-9体格检查：肛门指检！详细的病史询问可疑大肠癌患者所需物品直肠指检受检体位检查手法检查指套是否血染直肠指检*直肠内有无肿块肿块位置（距肛缘距离、在直肠的位置）肿块大小、形态、质地肿块占肠腔的周径肠腔狭窄程度肿块与邻近器官关系（活动度）盆底有无结节指套有无血染结肠镜：直视下观察肠道及病灶了解病灶局部情况有助于发现多原发癌病理组织活检直肠癌钡灌肠：对肿瘤准确定位了解肿瘤局部情况有助于发现多原发癌乙状结肠癌辅助检查仿真肠镜直肠腔内超声可以显示肠壁5层结构和周围组织器官了解直肠癌的壁内浸润深度、淋巴结及毗邻脏器的受累程度是直肠癌术前分期的重要手段直肠腔内超声KR504082FE224006T3T2盆腔MRI胸腹盆的CT阑尾炎消化性溃疡、胆囊炎结肠结核、痢疾痔疮肛瘘大肠其他恶性肿瘤七.鉴别诊断*诊断大肠癌时需注意：原发灶的诊断伴发病的诊断多原发大肠癌的诊断八.分期Dukes分类法*TNM分类法（UICC）Dukes’分类*：A期癌瘤浸润深度未穿出肌层，且无淋巴结转移。B期癌瘤已穿出深肌层，并可侵入浆膜层、浆膜外或直肠周围组织，但无淋巴结转移。C期癌瘤伴有淋巴结转移。D期癌瘤伴有远处器官转移，或因局部广泛浸润或淋巴结广泛转移而切除后无法治愈或无法切除者。分期T原发肿瘤Tx

原发肿瘤无法评价T0

无原发肿瘤证据Tis

原位癌：局限于上皮内或侵犯黏膜固有层bT1

肿瘤侵犯黏膜下层T2

肿瘤侵犯固有肌层T3

肿瘤穿透固有肌层到达浆膜下层，或侵犯无腹膜覆盖的结直肠旁组织T4a

肿瘤穿透腹膜脏层T4b肿瘤直接侵犯或粘连于其他器官或结构TNM分类，UICC，2009：(第七版)分期N分期Nx

区域淋巴结无法评价N0

无区域淋巴结转移N1

有1-3枚区域淋巴结转移N1a

有1枚区域淋巴结转移N1b

有2-3枚区域淋巴结转移N1c

浆膜下、肠系膜、无腹膜覆盖结肠/直肠周围组织内有肿瘤种植（TD,tumordeposit），无区域淋巴结转移N2

有4枚以上区域淋巴结转移N2a

4-6枚区域淋巴结转移N2b

7枚及更多区域淋巴结转移M分期远处转移（M）Mx

远处转移无法评价M0

无远处转移M1

有远处转移M1a

远处转移局限于单个器官或部位（如肝,肺,卵巢,非区域淋巴结）M1b

远处转移分布于一个以上的器官/部位或腹膜转移大肠癌的Dukes分类法和TNM分类法分期九.治疗根治性姑息性减状性手术术前术中术后化疗放疗其它大肠癌治疗中医、生物…综合治疗以手术为主的多学科综合治疗！根治性手术

---M0患者基本原则*：①距离肿瘤至少5～10厘米连同原发灶、肠系膜及区域淋巴结一并切除；（enbloc）（直肠癌：肿瘤远端切除系膜≥5cm,肠管≥2cm）②术中防止癌细胞扩散和局部种植;（无瘤原则）③在根治癌瘤基础上，尽可能保存功能（特别是肛门功能）。（两个“最大”原则）扩散途径预防措施

静脉侵入淋巴侵入直接浸润腔内扩散种植转移早期结扎静脉高位结扎动脉及淋巴腔内注射抗癌药5-FU保护肿瘤表面肠腔阻断结肠癌手术治疗中预防肿瘤术中扩散的措施右半结肠切除术横结肠切除术左半结肠切除术乙状结肠切除术直肠癌Mile术直肠前切除术大肠癌基本术式结肠癌CME手术结肠癌CME手术直肠癌手术经腹、会阴联合切除术（Miles’）肠造口

为什么关注局部进展期直肠癌？结直肠癌发病率逐年上升第四位我国结直肠癌发病特点不同于西方国家发病部位低（中下段占80%）发病年龄低（发病提早10年）发现晚，局部进展期比例高（70-80%）影响疗效欠佳致残性手术比例高（30-40%无法保肛）保肛手术优点：保留括约肌，最符合生理要求。吻合方式：直肠端端吻合术即Dixon术，

吻合口的部位：高位前切除术（吻合口在腹膜返折以上）、低位前切除术（腹膜返折以下距肛6cm）、超低位前切除（距肛缘3.5～6cm）重建：手法吻合器械吻合直肠癌经腹前切除术——Dixon术手法吻合腹膜外放置引流

吻合器吻合全直肠系膜切除术

---TotalMesorectalExcision,TME直肠周围系膜全切除术

CompleteCircumferentialMesorectalExcision,CCME1982年英国学者BillHeald提出直肠系膜及TME的定义*直肠系膜：盆筋膜脏层所包绕的直肠周围脂肪及结缔组织、血管和淋巴管TME：直视、沿间隙、锐性分离，完整切除直肠及其系膜；其目的是整块切除直肠癌原发病灶及所有的局域性播散病灶。TME的理论基础65％－80％直肠癌有直肠周围局部病变直肠系膜的残留与局部复发有关TME的理论基础TME与传统的手术比较TME传统手术直视、锐性、沿间隙分离完整环绕剥离直肠系膜钝性分离切除系膜5cm，肠管2cm只强调切缘长短锐性分离侧韧带钳夹，剪开，结扎,注意保护腹下和盆神经丛不利于保护骨盆神经丛TME的疗效评价（1）降低局部复发率（50%6%-8%）（2）提高生存率（5ys:50%75%)（3）提高保肛率（升至77%）（4）降低术后性功能和膀胱功能损害（50%15%）（5）减少骶前出血潜在根治性手术

---M1a患者转移瘤切除术肝转移瘤切除主要的治疗失败模式15-25%同时肝转移；25％异时肝转移多数局限于肝脏残肝复发率43－55％；局限肝内转移多（20-35%,），再次手术仍有治愈可能治疗效果好，5ys30-50%肺转移瘤切除与肝转移瘤切除一样有效StanglRetal.Lancet1994;343:1404–10结直肠癌肝转移不同处理生存状况生存率生存期手术切除(n=340)局部化疗(n=123)全身化疗(n=70)放弃治疗(n=484)0 1 2 3 4 5 61.00.80.60.40.20因素评分转移瘤最大直径（cm）≤5

＞501转移瘤数量（个）

1

＞101原发肿瘤淋巴结转移情况

无有01肝转移发生距原发肿瘤手术时间≤12个月＞12个月01术前CEA（ng/ml）

≤200

＞20001YumanFong,CACancerJClin,1999,49(4):231-255YumanFong,Ann.Surg.September1999Fong氏评分法Dr.YumanFongatMSKCC

化疗适应证：辅助化疗：Ⅲ期（Dukes’C）；高危Ⅱ期，即T4、分化差、浸润血管神经、梗阻、穿孔；分期不准确者（如：送检淋巴结小于12枚）有明显家族史且年轻发病者家族性息肉病癌变者仅行次全结肠和部分直肠切除术者术前CEA升高，术后4～6周未降至正常者多原发大肠癌者新辅助化疗可切除性肝转移瘤潜在可切除性的肝转移瘤姑息化疗：不能手术切除者；手术切除不彻底者化疗肠腔化疗*术中:5-FU30mg/kg体重注入肠腔术后:第1、2天5-FU10mg/kg体重静脉注射术中5-FU肠腔化疗示意图化疗方式术前：直肠癌术前放化疗术中：肠腔、腹腔、门静脉术后：辅助性、姑息性化疗常用药物：FU及其衍生物（希罗达），草酸铂（乐沙定,L-OHP）伊立替康（开普拓,CPT-11）常用方案：Mayo方案：CF/5-FUivd1-d5CF/5-FU2(5-Fu持续48小时灌注）CF/5-FU/草酸铂（FOLFOX系列)CF/5-FU/CPT-11（FOLFIRI）Xeloda/L-OHP(XELOX)CF/UFT靶向药物：Avastin(贝伐单抗，VEGF拮抗剂）C225(西妥昔单抗，EGFR拮抗剂）——K-ras基因预测疗效放疗主要用于直肠癌：与化疗同期进行术前放疗：降