子宫颈癌学习资料

常见妇科恶性肿瘤的诊治中山大学肿瘤防治中心妇科黄鹤宫颈癌发病情况宫颈癌是女性生殖系统最常见的恶性肿瘤全世界每年新发病例约47万，亚洲23.5万占一半,中国约13万每年超过20万的妇女死于宫颈癌,中国每年约有2-3万妇女死于宫颈癌宫颈癌严重危害着西部农村妇女中国各省宫颈癌年龄别调整死亡率

(1/10万)1990-1992*LiLian-Di:1999中国各县宫颈癌年龄别调整死亡率

(1/10万)1990-92*LiLian-Di:1999（一）鳞状细胞癌1、巨检（大体观）（Grossappearance）1)外生型（Exophyticgrowth）：增生型、菜花型病理子宫颈外部生长的浸润性鳞状细胞癌Squamo-columnarjunction鳞柱交界和移行带宫颈鳞柱上皮交界是易感区化生细胞基底膜HPV机械性（移行带上皮较薄）生物性（储备细胞/未成熟的化生细胞易受感染）宫颈癌的病理类型1、鳞状细胞癌：占80%-85%2、腺癌：约占15%3、鳞腺癌：占3%-5%4、其他病理类型Whatcausescervicalcancer?宫颈癌的病因学研究1800’s

与性行为相关1960’s~80’s

感染因子（HSV-2)1980’s~90’s发现HPV与宫颈癌相关1990’至今确认HPV为宫颈癌的主要病因HPV被确认为宫颈癌的主要病因

-99.7%的宫颈癌都可检测到高危HPVDNA

-持续HPV+/HPV-的相对危险比(OR)高达250 -归因危险百分比(ARP)超过95%-HPV-者几乎不会发生宫颈癌(99%NPV)HPV感染是宫颈上皮内瘤变及宫颈癌发生的必要因素无论是实验室亦或流行病学证据均证实了这一观点

——IARC

病因明确人乳头瘤病毒（HPV)感染是宫颈癌发生的必要条件，也就是说，如果没有感染HPV，就不会发生宫颈癌。约20种高危型别的HPV与宫颈病变有关

人乳头瘤病毒（HPV）>200型（皮肤/粘膜上皮细胞）30-40种分型与肛门生殖道病变有关。15-20种分型有致癌倾向（高危型，HR）HPV16、18与大多数宫颈癌相关。非致癌性类型（低危型，LR）HPV6、11主要与肛门外生殖器疣相关。2573104413611740433242Low-riskHPVtypes3053566651263445396818351631583352High-riskHPVtypesRelatedHPVTypes90％CCHPV感染途径性交直接皮肤接触产道微创受体1、Epidemiology全球HPV感染率9%-13%约6.3亿人感染每年新发病例3千万终身累积感染率

80%多见于青春期和年轻妇女（18～28岁）正常宫颈HPV感染率10.4%HPV感染的结局HPV感染非常普遍但这种感染通常是“一过性”的或称“一过性HPV携带状态”

90％可以自行清除（4～6个月）低危型HPV－－平均时间为8.2个月高危型HPV－－平均时间为13.5个月高危型HPV持续性感染极少HPV感染妇女可能发展为宫颈癌HPVandCervicalCancerPapsmearKoilocytesNaturalHistoryofHPVInfectionHPV16,18,31,33,35,+“HighRisk”NaturalHistoryofHPVInfectionHPV16,18,31,33,35,+“HighRisk”NaturalHistoryofHPVInfectionHPV16,18,31,33,35,+AtypicalorLGSIL“HighRisk”AtypicalsquamouscellsNormalcellPapsmearHPVandCervicalCancerHPV-BehindtheScenes...HPV16,18,31,33,35,+HGSIL?AtypicalorLGSIL“HighRisk”PapsmearHighgradeSILNormalcellHPVandCervicalCancerHPV-BehindtheScenes...HPV16,18,31,33,35,+HGSILInvasivecancer?“HighRisk”PapsmearInvasivesquamouscarcinoma宫颈癌的发生是非常缓慢的过程量变质变510年

三宫颈鳞状上皮内瘤变（CIN）

为宫颈癌浸润前期病变，相当于以前使用的不典型增生（Dysplasia)。

基本病理改变宫颈鳞状上皮内部分细胞呈现不同程度的异型性，如核增大、深染、形态不规则或明显多形，排列极向紊乱、分裂相增多/病理核分裂等。鳞状上皮自下而上逐层成熟的正常结构不同程度丧失，常伴有多少不等的挖空细胞即HPV感染特点。

CIN1=Milddysplasia(包含HPV感染）细胞异型性轻，主要位于上皮层下1/3，或者上中层散在出现挖空细胞，核分裂相位于上皮层下1/3，数量不多，基本上无病理核分裂相。

CIN2=Moderatedysplasia

细胞异型明显加重，主要位于上皮下1/2或下2/3。核染色质粗，核型不规则，核浆比相等或倒置，核分裂相增多。

CIN3=Severedysplasia和原位癌上皮层2/3以上或全层均由异型细胞取代。细胞异型性更加明显，核浆比完全倒置，全层可见较多核分裂相/病理核分裂相。

二、宫颈癌的预防正常的宫颈轻度的细胞学或组织学异常CIN宫颈癌SchiffmanandKjaer.JNatlCancerInstMonogr.2003;(31):14.HPV进展消退清除感染浸润HPV感染的宫颈一级预防二级预防筛检策略：HPV检测,p16,或其他疫苗筛查Prevention一级预防

病因预防、CIN的预防（预防和消除HPV感染）二级预防

CIN的发现（筛查）

CIN的处理cervarixHpv16/18、6/11Hpv16/18MERCKHPV预防性疫苗HPV预防性疫苗

－－病毒样颗粒（VLP）重组L1蛋白装配成病毒样颗粒肌肉注射良好的抗原性和免疫源性无病毒DNA，无感染性、致癌性用以预防：持续性感染HPV相关疾病HPVVaccineGardasil®

(Merck)Protectsagainsttypes16,18,6,11FDAapprovedforuseinfemales9-26yearsofageRequires3injectionsPreventsHPVinfection;doesn’ttreatexistinginfectionHighlyeffectiveSafe,fewseriousadversesideeffectsExpensive($360+administrativefees)Smith,RAetal.Cancer.2003;53(1):27-43.建议具备相应条件的国家在其国家免疫规划中引入HPV疫苗常规接种HPV疫苗在既往未暴露于疫苗相关HPV基因型的女性接种效果最佳，主要目标人群可为9～13岁未发生性生活的青春期早期女性在优先保证主要目标人群疫苗接种覆盖率的基础上，如有条件，也可对青春期后期和年轻成年女性开展接种15岁以下女性推荐2剂次接种程序（0-6）HPV疫苗的使用二级预防

－－早期发现、早期诊断、早期治疗预防和控制宫颈癌的关键是通过有效的筛查，早期诊断和治疗其癌前病变—宫颈上皮内瘤变（CervicalIntraepithelialNeoplasia,CIN），以阻断其进展到宫颈癌。筛查方法传统细胞学检查（Papsmear）液基细胞学检查（LBC）HPV检测

3–5%的醋酸后肉眼观察（VIA）碘染色后肉眼观察（VILI）1、宫颈细胞学筛查DevelopedbyDr.GeorgeN.Papanicolaouin1940’sMostcommoncancerscreeningtestKeypartofannualgynecologicexaminationHasgreatlyreducedcervicalcancermortalityinU.S.Ferrisetal.ModernColposcopy.2004:2-4,49.Photoaccessedfrom/Cytopaths/1998/cytoFall98.htm巴氏涂片（PapSmear）Papsmear至1941年开始用于宫颈癌初筛，为降低其危害作出了巨大贡献Sens.=70-75%,Spec.=75-85%存在的问题是：准确度低和结果不能重复假阴性面临医疗纠纷传统巴氏涂片与液基细胞学（TCT）

传统巴氏涂片与液基细胞学比较

后者对宫颈癌及癌前病变的检出率大大提高年龄推荐筛查方案＜21岁不筛查21~29岁细胞学筛查（每3年）30~65岁hr-HPV+细胞学(每5年)-推荐方案细胞学（每3年）-可接受方案＞65岁可退出筛查（既往筛查结果正常）子宫切除术后不筛查（无CIN2+病史）HPV疫苗接种人群同未接种人群2、HPV检测病因明确客观敏感性高阴性预测值高HPV检测HC2（HybridCaptureII）是目前HPV检测的最好方法－－提高妇女健康和防治宫颈癌的一场新革命FDA唯一认证可同时检测13种高危型别HPVDNA检测高度病变的敏感性达88％～100％阴性预测值可达99％如细胞学和HPV均为阴性，可延长筛查间隔至3～5年高度重复性可报告病毒负荷（virusloading）实验室要求简单，大样本检测HPV检测方法快速试纸检测

(15分钟)

检测:HPV蛋白样本量:一次至少一个最低设备:家庭或者乡村诊所快速批量检测

(2小时)检测:HPVDNA样本量：每批20-90最低设备:固定或者移动诊所HPV感染与精神心理HPV阳性，只表明有感染，并不意味着已引起病变

HPV阳性，无CIN存在，不需要治疗宫颈癌只是这种常见感染的一个非常罕见的结局

HPV检测的临床意义宫颈癌筛查细胞学ASCUS的分流宫颈病变治疗后随访七、临床表现（Clinical

Characteristics）◆症状（Symptomy）早期常无症状，与慢性宫颈炎无明显区别，40%的病人通过防癌普查发现。晚期主要为出血、排液、疼痛三大症状1、阴道出血（Vaginalbleeding）

特点：接触性出血

（Contactbleeding）2、阴道排液（Abnormalvaginaldischarge）3、疼痛腰骶部持续性或深钻性疼痛，沿坐骨神经放射七、临床表现（Clinical

Characteristics）4、泌尿及直肠症状5、恶液质七、临床表现（Clinical

Characteristics）◆体征（Signs）CIN、镜下早期浸润癌及极早期浸润癌，局部无明显病灶或仅见一般宫颈炎表现。外生型：宫颈局部向外生长的赘生物呈息肉状、乳头状、继而为菜花状，质脆、触及易出血。合并感染时表面附之脓苔。内生型：宫颈膨大成桶状，如形成溃疡整个宫颈有时成空洞，表面附之坏死组织，恶臭，内诊、三合诊时宫旁浸润结节可达盆壁，晚期可形成冰冻骨盆。七、临床表现八、三阶梯诊断程序(three-steptechnique)

第一步：宫颈筛查

(screening)

第二步：阴道镜检查

(Colposcopy)

第三步：组织病理学

(Histology)八、诊断（Diagnosis）◆1、宫颈刮片细胞学检查最普遍应用于筛检宫颈癌的辅助方法之一，是普查采用的主要方法。八、诊断（Diagnosis）◆1、宫颈刮片细胞学检查癌细胞：可见非常大的核，伴明显的染色质分布异常，以及非常大的核/胞质比率。放大倍数×65◆2、阴道镜检查（Colposcopy）

始于1925年，选择病变区取材。八、诊断（Diagnosis）阴道镜检查(Colposcopy)阴道镜是低倍放大镜，放大倍数在4-40倍。阴道镜检查是在强光源下用双目立体放大镜或电子监视器直接观察宫颈和下生殖道上皮的病变。阴道镜检查阴道镜是一部特殊的放大镜，只需近距离放置于阴道外，便能将子宮颈表面放大4～40倍，使医生可以直接观察子宮颈表面血管及上皮的形态结构，可发现肉眼看不见的亚临床病灶。

◆3、宫颈和宫颈管活组织检查（CervicalBiopsy）

确诊宫颈癌及其癌前病变最可靠和不可缺少的方法，可在碘试验或阴道镜检查之下，选择鳞柱交接部按３、６、9、12点处取４点活检。不能太浅，要取组织既有上皮又要有间质。（涂片III级以上）八、诊断（Diagnosis）◆3、宫颈锥切术（ConizationoftheCervix）

当宫颈刮片多次阳性，活检阴性，或活检为原位癌但不能除外浸润癌时可做宫颈锥切术。将切下的宫颈组织分成12块，每块作2-3张切片检查以确诊。目前临床采用不多，因辅助检查方法多。八、诊断（Diagnosis）1.Cervicalpolyporerosion（息肉）2.Cervicaltubeculosis（结核）3.Condylma（湿疣）

4.Abortionofacervicalpregnancy（宫颈妊娠）5.MetastasizedCarcinomaoftheCorpus，

Biopsymayhelptodiagnosis九、鉴别诊断（DifferentialDiagnosis）0期：原位癌,CINIII级

I期：癌灶局限于子宫颈

Ia：早期浸润癌,微癌,镜下诊断癌

Ia1：浸润深度距基底膜向下＜3mm,宽度＜7mm

Ia2：浸润深度＞3mm,＜5mm,宽度＜7mm

血管、淋巴管间隙侵犯不改变期别

Ib：凡超过Ia2范围或肉眼可见癌灶者,均为Ib期

Ib1：癌灶直径<4cm.

Ib2：癌灶直径>4cm.六、临床分期

2003年订II期：癌灶超出宫颈,但阴道浸润未达下1/3,宫旁浸润未达盆壁.

IIa：阴道浸润.

IIb：宫旁浸润但未达盆壁

IIb1：宫旁浸润未超过宫颈至盆壁之中线.

IIb2：宫旁浸润超过中线.六、临床分期

2003年订III期：宫旁浸润达盆壁或阴道浸润达下1/3,一側输尿管梗阻或无功能肾

IIIa：阴道浸润.

IIIb：宫旁浸润.

IV期：盆腔器官浸润或远处转移.

IVa：膀胱、直肠浸润达粘膜层.

IVb：肺、肝、骨、肠等远处转移.六、临床分期

2003年订分期时应注意事项：

1.通常临床不可能估计宫颈癌是否已延伸至宫体，所以分期向宫体的扩散不予考虑。

2.临床检查不可能辨别宫旁的均匀增厚属癌性还是炎性，因此，只有宫旁呈结节增厚直达盆壁或肿瘤本身扩展至盆壁时，方可定为III期。

3.由于癌瘤导致输尿管狭窄而引起肾盂积水或肾脏无功能时，即使根据其他检查应定为I期或II期者，也应定期为III期。

五、转移途径（Routesofthespread）1.直接蔓延

（Directextension）向上宫腔向下阴道壁两侧宫旁及盆壁向前膀胱膀胱阴道瘘

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