用药错误及其防范

用药错误及其防范复旦大学附属华山医院王大猷上海2000402025/4/141提要一、引言二、ME的定义三、危害四、分类五、原因六、因素七、防范对策八、政府干预的建议九、结语2025/4/142…

bearinginmindthepreviousreportonthesubject,thathighlightchallengesrelatedtotheinternationaltradeagreements,accesstoessentialdrugs,drugqualityandrationaluseofmedicines,togetherwiththeurgentneedtoimproveaccesstotreatingpriorityhealthproblemssuchasmalaria,childhoodillnesses,HIV/AIDSandtuberculosis,amongothers; REQUESTSDirector-General:…(3)toprovidesupportforimplementationofdrugmonitoringsystemsinorderbettertoidentifydevelopingresistance,adversereactionsandmisuseofdrugswithinhealthsystems,thuspromotingrationaluseofdrugs;

(6)

toprovidesupporttoMemberStatestosetupefficientnationalregulatorymechanismsforqualityassurancethatwillhelpensurecompliancewithgoodmanufacturingpractices,bioavailabilityandbioequivalence

WorldHealthAssemblyresolution54.11,

21May2001:WHOMedicinesStrategy2025/4/143…

Concernedthattheincidenceofadverseeventsisachallengetoqualityofcare,asignificantavoidablecauseofhumansuffering,andhightollinfinanciallossandopportunitycosttohealthservices;Notingthatsignificantenhancementofhealthsystems’performancecanbeachieved…bypreventingadverseeventsinparticular,andimprovingpatientsafetyandhealthcarequalityingeneral; REQUESTSDirector-General:…(1)todevelopglobalnorms,standardsandguidelinesforthedefinition,measurementandreportingofadverseevents...,andtoprovidesupporttocountriesindevelopingreportingsystems,takingpreventiveaction…;(2)

topromoteframingofevidence-basedpolicies,includingglobalstandardsthatwillimprovepatientcare,withparticularemphasisonsuchaspectsasproduct

safety,safeclinicalpractice…andsafeuseofmedicinalproductsandmedicaldevices,andcreationofacultureofsafetywithinhealthcareorganizations.WorldHealthAssemblyresolution,

May2002:QualityofCare:PatientSafety2025/4/144马晓伟副部长部长在2005年4月18日卫生部医院管理年工作会议上的报告努力提高卫生行政部门管理、统筹、协调医院工作的能力，提高对医院的指导、检查、评价、管理和监督能力。严防医疗事故，减少医患纠纷，保障医疗安全，提高医疗服务的安全性和有效性。医务人员不仅在主观上、动机上，还要在客观上、效果上努力维护病人健康，对病人不产生伤害。2025/4/145一、引言合理用药的第一要素是安全，WHO、国家卫生部领导又反复强调医疗安全的重要性，那么目前医疗机构的用药安全情况到底怎么了？2025/4/146引言事实是近年来药源性损害事件在我国不断上升，有的造成医疗纠纷，有的酿成医疗事故，不但给病人造成损害，对医疗机构亦直接造成经济损失，甚而严重影响了医疗机构的声誉。2025/4/147引言原因何在？1、“安危相易，祸福相生”。药物是“双刃剑”，不仅能治病，也能致病。安全性本身就是相对的；2、实践出真知，人类对药物的认识随着实践而不断深化、不断完善，已有的药物的安全性资料不可能十全十美；3、武器再锐利也要靠人使用，众多新药一涌而入，医务人员仓促上阵，准备不足；2025/4/148引言4、药品的质量标准尚不完备，某些质量低劣的药品有可趁之机；5、我国尚处在社会主义初级阶段，社会发展不平衡，体制不完善。“以药养医”、“以药补医”的体制，致使有些单位只注重药品的商品属性，忽视了药品的治疗属性，将药品与医疗质量的密切相关性抛到了九霄云外。2025/4/149引言加强临床用药安全的管理燃眉之急！2025/4/1410违疾忌医？直面问题、分析问题、解决问题？2025/4/1411药品安全问题药品使用问题药品质量问题药品本身问题处方错误用药错误信息传递错误调配错误药品监管问题2025/4/1412二、MedicationError(ME)的定义2025/4/14132025/4/1414一病人因哮喘使用喷雾吸入剂，因用法不当而未能将药充分吸入ME。

因此，ME也可能是因为未对病人充分进行合理用药教育而造成。医生处方时写错了剂量，配方时被药师发现，并在得到药师通知后作了改正，病人最终得到的是正确的剂量，但在过程中已出现了错误，虽然没有导致不良事件，但按定义ME。2025/4/1415药物治疗无错ME满意的结果坏的结果(无法防范的AE)轻重发现没有被发现发现没有被发现没有伤害或受轻伤终止伤害病人终止2025/4/1416三、ME的危害敢于直面自己的错误与问题2025/4/1417A.在美国每年＞7000人因可防范的ME而死亡2025/4/14182025/4/1419三、危害

国外研究：ICUs是ME的高危部门17%ofICUpatientssufferseriousadverseevents(Andrews,1997)1.7errorsperpatientday;30%potentiallyserious(Donchin,199585,000errorseverydayinU.S.ICUs24,650potentiallylifethreateningOnaverageeverypatientadmittedtoanICUsuffersapotentiallylifethreateningerrorBasedon55,000daily,5millionannuallyinU.S.ICUs2025/4/1420在英国约10%的入院是AE约85万AE∕年AE化费20亿英镑∕年，尚不包括住院费用NHS拨款4亿英镑∕年，处理医疗纠纷约1∕4的威胁病人安全的事件是ME--AnOrganisationwithaMemoryDepartmentofHealth(2000)2025/4/1421MedicationErrors–代价$2,500-$3,500perbed

$2.8millionperyearfora 700bedteachinghospital.

fora450-bedhospital.(IndustryEstimates)(Source:Dr.DavidBates)or$1.1-$1.6million

peryearAseriousadversedrugeventinateachinghospitalcostsover$4,000.

(Source:Dr.LucianLeape)2025/4/1422四、ME的分类2025/4/1423四、ME的分类(一)按错误事实分(二)按后果或严重程度分(三)按药物治疗的过程分2025/4/1424(一)按错误事实分⑴处方错误 范围广，一般集中于不恰当的选择药物、剂量、剂型、用药途径方面。包括单一适应症重复处方，用药过量或不足、用药时间间隔不当、为病人处方过敏药物、非法处方等。2025/4/1425(一)按错误事实分：⑵

遗漏用药 病人在预定用药时间没有用药；⑶用药时间错误 不根据预定的时间间隔用药(应明确允许调节的范围)。⑷处方权限错误 病人不是从有处方权的医师处开到处方；2025/4/1426(一)按错误事实分：⑸剂量不符 处方剂量适当，但实际所给剂量与处方不符。一般是计算错误、单位换算错误、估算不当引起;⑹剂型不符 原先处方剂型正确，实际所给药品剂型与处方不符；2025/4/1427(一)按错误事实分：2025/4/1428(一)按错误事实分：⑽监测错误 未在病人用药前后作监测。如：未对使用氨基糖苷药物的老年病人监测肾功能、给药前未查阅病史，造成药物相互作用等。⑾依从性错误 病人不根据医嘱用药。是医师、药师用药指导不力的直接后果，应加强对病人的教育与随访。2025/4/1429ME的出现形式并非是孤立的：①一次用药过程中可能出现多种上述错误；②发生的一件ADE可能是多种类型的ME所造成。2025/4/1430(二)按转归或严重程度分：⑴尚未出现错误

A类：有造成错误的环境或可能性。⑵出现错误，但未造成伤害

B类：发生了错误，但药品没有到病人。

C类：发生了错误，药品已到病人，但没 有引起伤害。

D类：发生了错误，导致需加强对病人的监 测，但对病人没有引起伤害。2025/4/1431(二)按转归或严重程度分：⑶出现错误，造成伤害

E类：导致需要处理或干预，并造成病人暂时性伤害的错误。

F类：导致入院或延长住院日并造成病人暂时性伤害的错误。

G类：导致病人永久性伤害的错误。

H类：导致近乎死亡事件的错误。⑷致死性错误

I类：导致病人死亡的错误，。2025/4/1432(三)按药物治疗过程分(LeapeLL,etal.1995)2025/4/1433错误发生在药物治疗的哪些环节?PhysicianOrderNurseReviewMARTranscriptionOrderEntry(RxSystem)AdministrationDocumentedPharmacistVerificationMedicationDispensedNurseconfirmsdrug,dose,route,time,patientMedicationAdministeredChartcopysenttoPharmacy处方 50%-55%处方信息传递 6%-12%调配发药 5%-14%应用于病人 33%-38%2025/4/1434(三)按药物治疗过程分

(1)处方错误2025/4/1435(三)按药物治疗过程分

⑵处方信息传递错误口述处方的出错率较高（AttilioRM.1996；RobertsonWO.1995)。口音、听能、字迹潦草、外文缩写、使用少为人知的商品名、剂量中含小数点均易引起误解（RobertsonWO.1995)。“半粒”“8粒”2025/4/1436如字迹潦草则更难以辨认地巴唑—他巴唑， 灭澳灵－灭滴灵，

Aspirin—Atropine,

桂枝—桔梗，清半夏—法半夏，元胡粉—元明粉，杏仁—枣仁2025/4/1437(三)按药物治疗过程分

⑶调配错误包括：养护管理错误计算错误调剂错误核对错误分发错误用法交待错误2025/4/1438用法交待出错2025/4/1439(三)按药物治疗过程分

（4）用药错误2025/4/1440工作的重点?

处方信息传递处方调配药品应用错误分布39%12%11%38%每100次错误39121138中止率48%33%34%2%发生于病人的数目208737最终错误率28%11%10%51%*JAMA95Vol274#1p35-43“SystemsAnalysisofAdverseDrugEvents”LucianLeape2025/4/1441五、ME的原因分析2025/4/1442Toerrishuman.

----莎士比亚2025/4/1443关于人犯错原因的二种观点个人的(主观上的问题)原因： 就事论事，解决人的错误及人在工作中的违背的行为，如遗忘、疏忽、误解和违背程序。解决的是直接面对临床一线的与病人直接接触的人的问题。系统的(潜在的问题)原因：

回过来追究整个医疗系统的原因，如系统内的引起错误的条件：时间紧、人员缺、设备落后、工作人员疲劳和缺经验。纠正的手段直接指向环境与机构。Reason,1990错误的产生潜在的错误机构或管理程序、操作程序中的缺陷(隐匿的)个人的过错(由个人承担)相互作用病人伤害2025/4/1445错误是系统失败的后果“EverySystemisPerfectlyDesignedtoAchievetheResultsitDoes”BataldenBerwickhttp

2025/4/1446责任心个人的未正确掌握专业知识ME的原因疏忽系统的环境的系统的从未掌握原先掌握，但遗忘体制的管理程序的操作程序的2025/4/1447系统性(潜在的)错误的特点管理者和机构的对工作的决策(或无决策)造成的工作条件引起经常是经济、政治和操作方面的限制产生的压力所导致发生“触发事件”后，才会显露损害的后果Reason,1990

2025/4/1448处理医疗错误的系统方法大多数的错误是系统有问题而发生不应将责备作为系统管理的内容应收集各种变异和侥幸的事件必须将系统分析代替责备强调系统的改进必须是多学科的合作2025/4/1449出现ME并非只是个人行为的结果，而是管理过程中有漏洞所致。发文件开会讲一通不着边际的大道理训斥处罚

都不是解决ME的有效方法。务实的医院管理部门应调查ME的过程，从而改进管理，向医务人员提供有利于防范错误发生的方法与措施，避免ME重复发生。2025/4/1450原因分析体制不合理或不健全

医疗机构目前的补偿机制导致药品成为医院的经济命脉，导致医院的管理者只盯住药品的商品属性而忽视了其治疗属性。使医院对合理用药的管理在指导思想和管理上出现了偏差。2025/4/1451原因分析2025/4/1452C.未能建立有实效的继续教育制度(信息爆炸时代）----知识缺乏业务水平低既不知病人，也不知药物，知识更新不及时；刚毕业，缺乏经验又置于独立工作的岗位错误率↑；非专科医生担当专科医生错误率↑原因分析2025/4/1453原因分析D、工作责任心不强

“祸生于懈慢”--由病人点名开药，上班魂不守舍、敷衍了事、当一天和尚撞一天钟；只照方发药，审核把关事不关已E、医德医风不正

“祸莫大于不知足，咎莫不大于欲得”

(老子)2025/4/1454原因分析F.硬件设备落后G.工作失误－－“聪明一世，糊涂一时”疏忽、注意力不集中、工作分心稀里糊涂心不在焉魂不守舍鬼迷心窍2025/4/1455误解和疏忽误解是因为无足够的知识或不正确的信息而导致。低年资的住院医师在作治疗决策时，如果不是依据病人及药品的资料，而只是根据自己个人的经验，就很可能犯这类错误。2025/4/1456疏忽常发生于注意力不集中时,是非出于本意的错误。如写错了姓名、打错了字。认知功能可与个人的或环境的因素相互作用而被干扰一时糊涂－－疏忽。2025/4/1457影响认知功能，导致“糊涂一时”的原因⑴太忙－－病人太集中，应接不暇，忙中出错大忙过后，过于松懈也易出错－－工作应紧张适度⑵个人的特点 如年龄、性别、灵敏度、健康状态等与“一时糊涂”的发生频度有关。心态不好，厌倦工作，烦，精神恍惚不集中最易增加“一时糊涂”的机会2025/4/1458G.工作失误----原因⑶工作环境 工作环境差，可影响错误的发生率。 光线暗、噪声大、高温天气妨碍注意力集中药房配方的错误率↑

(GrashaAF,O’NeillM)(4)工作中频繁被（病人、同仁、亲友、电话等）干扰；与病人或同事发生争执扰乱专业能力错误↑工作被打断、干扰错误率↑2025/4/1459G.工作失误—原因（5）不切实际的管理，片面追求高效劳动工作超负荷、过劳影响人的认知和防范错误的能力；68%的药师认为工作过劳是配方出错的主要原因(UkensC1992)大多数药师与研究ME的专家都同意工作过劳是ME的最主要原因(AboodRR,1996)2025/4/1460G.工作失误----原因2025/4/1461（7）人际交往----“交则泰，不交则否”疏于与同事、其他医务人员沟通

错误率↑医师的字迹、发音不清或口误；药师对字迹不清的处方不加鉴别。疏于与病人交流错误率↑与病人交谈有利于药师发现ME： 在社会药房中，89%发现的错误来自于与病人的交谈；

(AboodRR,1996)2025/4/1462G.工作失误----原因(8）包装雷同、药名相似。

因书写相似、发音相似而导致的ME占37%。

(DeMicheleD,1995)2025/4/1463ME原因分类

Patientfactors:Languagebarrier,disability

Taskfactors

Availabilityprotocols,testresults

Individual(Staff)Factors

Knowledge,skills,andexperience

Teamfactors

Communication,Supervision,leadership2025/4/1464ME原因分类(续)

•Work/environmentalfactors:

staffinglevels,workloadMaintenanceofequipment,building

•Organizationalfactors:Policystandardsandgoals,Financialconstraints

•Institutionalfactors: -Externalregulatorybodies -Medical-legalenvironment

2025/4/1465六、ME的危险因素2025/4/1466六、ME的危险因素⑴工作更换；⑵无经验，或培训不够；⑶专科医疗(如：儿科、骨科等)；⑷病人用药品种多；⑸环境因素，如：噪声大、光线暗、经常被干扰等；⑹工作负荷大；⑺医务人员间缺乏沟通；2025/4/1467六、ME的危险因素⑻剂型----注射剂发生错误多；⑼药物类别----某些类别药物出错多(如抗生素)；⑽配发体系的类型----单剂量系统出错少，货仓式出错多；⑾仓库养护；⑿计算----计算复杂、需计算的量大→错误多；2025/4/14682025/4/1469七、防范对策2025/4/1470（一）医务人员的对策2025/4/1471⑴加强与病人的交流医师在处方时更详尽地询问病史→有利于合理用药；药师在将药品交给病人前与病人交谈→既强化了自己在病人前的形象，又强化了错误的防范；药师如与医师对病人交待不一致→有利于尽早发现错误；护士在给药前询问有否过敏史并向病人简介药品→有利于减少错误。2025/4/1472⑵加强内部沟通----三个臭皮匠，抵个诸葛亮

医务人员之间需要增进交往，为保证合理用药，处方者应不耻下问!

Interprofessionalstudy!杜绝不规范处方与口授处方→有利于减少ME；处方不清，则必须在继续药物治疗前鉴别清楚；书写端正、避免缩写→↓配方错误；2025/4/1473⑶积极参加培训与继续教育

医务工作者应与时俱进----知晓当前的医药发展动态；对医疗界的常用词：“根据我的临床经验”应加以分析----过去的经验不能代替对最新医学文献的透彻理解。2025/4/1474⑷报告

为使其他单位或同行避免类似错误，医务人员必须将ME的报告列为常规工作。2025/4/1475MedicationErrors&ADEs-MeasurementVoluntaryReportingSystemsGoal–IncreaseReportingUsedtoidentifyareasforimprovementFair&JustCultureChartReviewSystemsGoal–DecreasedADEsAbletomeasureimprovementTimeConsuming2025/4/1476ME报告的障碍担心负法律责任缺少反馈完成报告太麻烦2025/4/1477（二）管理部门的对策2025/4/1478Significantproblemswefacecannotbesolvedatthesamelevelofthinkingwewereatwhenwecreatedthem-Einstein2025/4/1479ME的概率错误的概率是一变量步骤或程序的数目每一步骤的效率如果药物治疗有30个处理步骤，每一步骤的效率是99%，获得所欲结果的概率可计算为0.9930or71%错误的概率或是非期望的后果出现的概率为29%

(即使每一步骤的准确率为99%)2025/4/1480⑴改善环境因素

光线暗、噪声大、高温、紧张的工作环境均是导致发生错误的不利因素，管理部门应支持有关部门加强硬件建设，改善工作环境；2025/4/1481（2）加强培训与继续教育创造条件为医务人员提供继续教育的机会，并应对各类专业人员进行跨专业的培训。2025/4/14822025/4/14832025/4/1484ImpactofPharmacistonOutcomesHavingPharmacistparticipationondailyroundsintheICUassociatedwith--66%reductioninadversedrugevents(