急性大血管闭塞性脑卒中患者支架取栓术后并发高灌注的影响因素分析

【摘要】目的分析行支架取栓急性大血管闭塞性脑卒中患者术后并发高灌注的影响因素，为现阶段急性大血管闭塞性脑卒中患者支架取栓术后高灌注的防治工作提供依据。方法回顾性分析2021年1月至2024年1月南京市六合区人民医院收治的242例行支架取栓的急性大血管闭塞性脑卒中患者的临床资料，根据术后7d内是否患有高灌注将患者分为正常组（213例）和高灌注组（29例）。统计两组患者的临床基线资料，通过单因素分析、多因素Logistic回归分析急性大血管闭塞性脑卒中患者支架取栓后并发高灌注的影响因素。结果单因素分析结果显示，高灌注组中高血压，糖尿病，中、重度血管狭窄，侧支循环不良患者占比及Alberta卒中项目早期CT评分（ASPECTS）均高于正常组；多因素Logistic回归分析结果显示，高血压，高血糖，侧支循环不良，中、重度血管狭窄均是急性大血管闭塞性脑卒中患者支架取栓术后并发高灌注的危险因素（OR=3.876、3.645、2.368、3.392），ASPECTS升高是急性大血管闭塞性脑卒中患者支架取栓术后并发高灌注的保护因素（OR=0.617）（均Plt;0.05）。结论术后高血压，高血糖，侧支循环不良，中、重度血管狭窄均是急性大血管闭塞性脑卒中患者支架取栓后并发高灌注的危险因素，ASPECT升高是急性大血管闭塞性脑卒中患者支架取栓后并发高灌注的保护因素，临床针对存在危险因素的患者应重点观察并积极干预，降低术后高灌注的发生风险。【关键词】急性大血管闭塞性脑卒中;支架取栓;高灌注;血管狭窄;侧支循环不良急性大血管闭塞性脑卒中属于缺血性卒中的一种，是由脑血管阻塞或破裂引起的一种急性脑血管类疾病。相比于传统药物干预，支架取栓凭借较高的血管成功再通率、可靠的疗效及安全性，成为急性大血管闭塞性脑卒中患者的首选治疗方式；但血管再通后容易引发高灌注、再闭塞等并发症，尤其是高灌注，其为经手术解除血管狭窄后，术前狭窄段血管血流量突然大幅度增加，相应供氧区域的脑组织出现高灌注状况，临床表现为头痛、呕吐、或意识降低，严重时会出现脑出血或蛛网膜下腔出血并导致患者死亡[1]。本研究旨在探究行支架取栓急性大血管闭塞性脑卒中患者术后并发高灌注的影响因素，现报道如下。1资料与方法1.1一般资料回顾性分析2021年1月至2024年1月南京市六合区人民医院收治的242例行支架取栓的急性大血管闭塞性脑卒中患者的临床资料。纳入标准：⑴符合《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018》[2]中关于急性大血管闭塞性脑卒中的诊断标准；⑵首次发病，且发病至治疗时间≤6h；⑶符合支架取栓手术指征。排除标准：⑴合并其他颅内疾病；⑵合并活动性出血或有出血倾向；⑶合并恶性肿瘤。本研究经南京市六合区人民医院医学伦理委员会批准。1.2研究方法1.2.1手术方法所有患者均行支架取栓血管内治疗，全身麻醉后，取侧卧位，在右侧股动脉处进行穿刺，放置8F血管鞘组心臓用（泰尔茂株式会社，型号：RS*A80K10SQ），进行脑动脉血管造影，明确靶血管；将6F指引导管（美敦力公司，型号：LA6EBU35）于超滑导丝引导下递送至血管闭塞近处，利用神经导丝（StrykerNeurovascular，型号：M00326010）带引微导管通过血管闭塞部位，经数字减影血管造影明确血栓远端情况，释放取栓支架（上海加奇生物科技苏州有限公司，型号：FG10300535），观察5min后缓慢拉出支架取栓，支架释放后，进行造影检查以评估血管再通情况。若改良脑梗死溶栓血流分级（mTICI）[3]≥2b级则为血管再通，若血管未通则重复上述步骤，如3次操作后仍未实现血管再通，则行抽吸取栓补救，至效果良好，最后撤除器械，缝合血管或加压包扎，结束手术。1.2.2分组方法分组标准[4]：⑴术后连续7d使用彩色多普勒超声系统（深圳迈瑞生物医疗电子股份有限公司，型号：DC-32S）检测手术侧大脑中动脉平均血流速度，7次检测至少有1次脑血流速度较术前增加100%；⑵经CT检测脑白质水肿累及枕叶或顶叶，或主现脑实质出血，无新发脑梗死及颞肌肿胀改变；⑶术侧出现新发头痛；⑷出现癫痫、肢体麻木、局灶性神经功能障碍（偏盲、失语、偏瘫、构音障碍、认知功能减退）；⑸术后连续7d检测血压，血压过度升高，达到收缩压/舒张压为200/100mmHg（1mmHg=0.133kPa）；符合上述前2项及后3项中任意1项即可判断为高灌注。根据分组标准将其分为高灌注组（29例）和正常组（213例）。1.2.3资料收集收集所有患者的临床资料，包括性别、年龄、高血压（有、无）、高血糖（有、无）、闭塞血管类型（颈内动脉、大脑中动脉、大脑前动脉）、侧支循环（不良、良好）、血管狭窄程度（轻度，中、重度）、Alberta卒中项目早期CT评分（ASPECTS）[5]。⑴侧支循环。入院后根据美国介入与治疗学会神经放射治疗学（ASITN）分级系统[6]评估侧支循环，分为侧支循环不良（0～2分）与侧支循环良好（3～4分）。⑵血管狭窄程度。入院后根据《颈动脉狭窄诊治指南》[7]评估血管狭窄程度，轻度：狭窄程度小于50%；中度：狭窄程度在50%～70%；重度：狭窄程度超过70%。⑶ASPECTS。入院后采用ASPECTS评估患者梗死严重程度，共10分，分数越低代表梗死越严重。1.3观察指标⑴单因素分析。统计两组患者的临床资料，并进行单因素分析。⑵以高灌注发生情况为因变量，将单因素分析中差异有统计学意义的指标作为自变量，采用多因素Logistic回归分析模型，筛选急性大血管闭塞性脑卒中患者支架取栓术后并发高灌注的影响因素。1.4统计学方法采用SPSS22.0统计学软件分析数据，计数资料以[例（%）]表示，采用χ2检验，等级资料采用秩和检验；计量资料经S-W法检验证实符合正态分布且方差齐，以（x±s）表示，组间比较采用独立样本t检验，组内治疗前后比较采用配对t检验；采用多因素Logistic回归分析急性大血管闭塞性脑卒中患者支架取栓术后并发高灌注的影响因素。Plt;0.05为差异有统计学意义。2结果2.1影响急性大血管闭塞性脑卒中患者支架取栓术后并发高灌注的单因素分析高灌注组中高血压，糖尿病，中、重度血管狭窄，侧支循环不良患者占比及ASPECTS均高于正常组，差异均有统计学意义（均Plt;0.05），见表1。2.2影响急性大血管闭塞性脑卒中患者支架取栓术后并发高灌注的多因素Logistic回归分析以高灌注发生情况为因变量，将单因素分析中差异有统计学意义的指标作为自变量，并进行赋值，见表2；纳入多因素Logistic回归分析模型，结果显示，高血压，高血糖，侧支循环不良，中、重度血管狭窄均是大血管闭塞性脑卒中患者支架取栓术后并发高灌注的危险因素（OR=3.876、3.645、2.368、3.392），ASPECT升高是其保护因素（OR=0.617），效应值均有统计学意义（均Plt;0.05），见表3。3讨论急性大血管闭塞性脑卒中是由颈内主干动脉或皮层支闭塞所致，支架取栓可通过支架取栓疏通血管，改善缺血半暗带和神经功能缺损，但由于患者脑血管狭窄，长期低灌注使脑组织自身调节能力及代谢能力损伤，当脑灌注压突然升高时，脑血管无法及时有效收缩，引起血流量急剧上升，最终导致高灌注的发生，若不及时处理，患者颅内血压将会进一步升高，甚至会引发颅内出血或脑疝。因此寻找高灌注发生的影响因素对急性大血管闭塞性脑卒中患者有重要意义。本研究多因素Logistic回归分析结果显示，高血压，高血糖，侧支循环不良，中、重度血管狭窄均是大血管闭塞性脑卒中患者支架取栓术后并发高灌注危险因素，ASPECT升高是保护因素。分析其结果可能为：⑴高血压易引起微血管病变产生一氧化氮和自由基，加剧对微血管的损害，引起颈动脉压力感受器功能障碍，最终导致高灌注的发生，因此应严格控制血压，避免高灌注的发生。⑵高血糖会引发体内氧化应激反应，损坏脑动脉血管内皮细胞，导致其通透性增加，进而引发颅内血管病变，增加高灌注发生的风险[8]。因此在治疗时应密切关注患者的血糖变化，必要时服用降血糖的药物，预防高灌注的发生。⑶侧支循环不良时，病变侧大脑长期处于低灌注状态，当病变血管的狭窄被解除后脑流量增加，患者若存在侧支循环不良，增多的血流只能流入脑血管弹性低的血管中，导致血管通透性增加及破裂出血，极易导致高灌注[9]。因此对于侧支循环不良患者可服用丁苯酞、他汀类药物等药物改善侧支循环或使用无创序贯加压的辅助机械循环装置，调节脑血流，促进侧支循环建立。⑷血管狭窄情况越严重，局部血流动力学障碍的风险越高，从而加大血管持续性痉挛的风险，增加局部脑组织缺氧，局部血氧饱和度降低，加重再灌注损伤[10]。因此对于血管狭窄程度严重患者可采用分期血管成形术进行干预治疗，以减少高灌注的发生。⑸ASPECTS升高代表患者的梗死面积越少，患者梗死面积增大易引起大范围脑组织和微环境的