2025年医保知识竞赛题库及答案：新政策调整与医保风险防范措施

2025年医保知识竞赛题库及答案：新政策调整与医保风险防范措施考试时间：______分钟总分：______分姓名：______一、单选题1.以下哪项不属于我国基本医疗保险的覆盖范围？A.普通门诊费用B.急诊费用C.特需门诊费用D.住院费用2.参加职工基本医疗保险的个人，下列哪种情况下可以暂停参保？A.职工本人自愿B.职工本人离职C.职工本人因故无法缴纳医疗保险费D.以上都是3.以下哪种情况不属于基本医疗保险的报销范围？A.在定点医疗机构发生的符合规定的药品费用B.在定点零售药店发生的符合规定的药品费用C.在非定点医疗机构发生的符合规定的药品费用D.因疾病导致的医疗费用4.参加居民基本医疗保险的个人，每年需要缴纳多少医疗保险费？A.180元B.300元C.450元D.600元5.以下哪项不属于医疗保险基金的构成部分？A.个人缴费B.单位缴费C.政府补助D.社会捐赠6.在基本医疗保险制度中，下列哪种费用可以由个人先行支付？A.起付线以下费用B.报销比例外的费用C.自费药品费用D.以上都是7.以下哪种情况不属于医疗保险的统筹基金支付范围？A.起付线以下费用B.报销比例内的费用C.起付线以上费用D.特定病种门诊费用8.参加医疗保险的个人，下列哪种情况下可以享受生育医疗待遇？A.女职工生育B.男职工生育C.女职工怀孕期间D.男职工怀孕期间9.以下哪种情况不属于医疗保险的补充保险？A.企业补充医疗保险B.社会保险C.商业医疗保险D.基本医疗保险10.参加医疗保险的个人，以下哪种情况不属于个人账户的使用范围？A.门诊费用B.住院费用C.药品费用D.检查费用二、多选题1.我国基本医疗保险的主要内容包括哪些？A.普通门诊费用报销B.急诊费用报销C.住院费用报销D.特定病种门诊费用报销2.以下哪些情况属于医疗保险的报销范围？A.在定点医疗机构发生的符合规定的药品费用B.在定点零售药店发生的符合规定的药品费用C.在非定点医疗机构发生的符合规定的药品费用D.因疾病导致的医疗费用3.以下哪些属于医疗保险基金的构成部分？A.个人缴费B.单位缴费C.政府补助D.社会捐赠4.参加医疗保险的个人，以下哪些情况可以暂停参保？A.职工本人自愿B.职工本人离职C.职工本人因故无法缴纳医疗保险费D.以上都是5.以下哪些情况可以享受生育医疗待遇？A.女职工生育B.男职工生育C.女职工怀孕期间D.男职工怀孕期间6.以下哪些属于医疗保险的补充保险？A.企业补充医疗保险B.社会保险C.商业医疗保险D.基本医疗保险7.参加医疗保险的个人，以下哪些情况可以享受个人账户的使用？A.门诊费用B.住院费用C.药品费用D.检查费用8.以下哪些属于医疗保险的统筹基金支付范围？A.起付线以下费用B.报销比例内的费用C.起付线以上费用D.特定病种门诊费用9.以下哪些情况属于医疗保险的报销范围？A.在定点医疗机构发生的符合规定的药品费用B.在定点零售药店发生的符合规定的药品费用C.在非定点医疗机构发生的符合规定的药品费用D.因疾病导致的医疗费用10.以下哪些属于医疗保险基金的构成部分？A.个人缴费B.单位缴费C.政府补助D.社会捐赠三、判断题1.参加基本医疗保险的个人，住院费用全部由医疗保险基金支付。（）2.在基本医疗保险制度中，个人账户的余额可以继承。（）3.参加医疗保险的个人，因故无法缴纳医疗保险费的，可以申请暂停参保。（）4.在基本医疗保险制度中，起付线以上费用由个人先行支付。（）5.参加医疗保险的个人，享受生育医疗待遇的，男职工也可以申请。（）6.参加医疗保险的个人，在定点医疗机构发生的符合规定的药品费用可以报销。（）7.参加医疗保险的个人，享受补充医疗保险待遇的，可以享受更多的报销比例。（）8.参加医疗保险的个人，因故无法缴纳医疗保险费的，可以申请全额退费。（）9.在基本医疗保险制度中，个人账户的余额可以用于购买商业医疗保险。（）10.参加医疗保险的个人，享受特定病种门诊费用报销的，报销比例较高。（）四、简答题要求：请根据所学医保知识，简要说明我国基本医疗保险的缴费方式及其特点。五、论述题要求：结合实际情况，论述如何加强医保基金的风险防范措施。六、案例分析题要求：阅读以下案例，分析案例中存在的问题，并提出相应的解决方案。案例：某企业员工小王因工作原因受伤，住院治疗期间，企业未按时缴纳医疗保险费。在治疗结束后，小王向医疗保险部门申请报销，但被拒绝。请问：1.小王能否享受医疗保险待遇？2.企业未按时缴纳医疗保险费，应承担何种责任？3.针对这种情况，医疗保险部门应采取哪些措施？本次试卷答案如下：一、单选题1.C解析：特需门诊费用不属于基本医疗保险的覆盖范围，因为特需门诊通常提供的是高于普通门诊的医疗服务，这些服务通常由个人负担。2.D解析：职工本人离职、因故无法缴纳医疗保险费以及自愿等情况都可以导致暂停参保。3.C解析：在非定点医疗机构发生的符合规定的药品费用通常不能报销，因为基本医疗保险要求在定点医疗机构或定点零售药店发生的费用才能报销。4.A解析：根据我国居民基本医疗保险的规定，每年缴纳180元。5.D解析：社会捐赠不属于医疗保险基金的构成部分，医疗保险基金主要由个人缴费、单位缴费和政府补助构成。6.D解析：个人账户的使用范围包括门诊费用、住院费用、药品费用等，但不包括检查费用。二、多选题1.A,B,C,D解析：基本医疗保险的主要内容包括普通门诊费用报销、急诊费用报销、住院费用报销和特定病种门诊费用报销。2.A,B解析：在定点医疗机构和定点零售药店发生的符合规定的药品费用属于报销范围。3.A,B,C解析：医疗保险基金由个人缴费、单位缴费和政府补助构成。4.A,B,C,D解析：职工本人自愿、离职、因故无法缴纳医疗保险费以及以上情况都可以导致暂停参保。5.A,C解析：女职工生育和女职工怀孕期间可以享受生育医疗待遇。6.A,C解析：企业补充医疗保险和商业医疗保险属于补充保险。7.A,C,D解析：个人账户可以用于购买商业医疗保险，但主要用于门诊费用、住院费用和药品费用。8.B,C解析：起付线以上费用和报销比例内的费用属于统筹基金支付范围。9.A,B,C解析：在定点医疗机构、定点零售药店发生的符合规定的药品费用以及因疾病导致的医疗费用属于报销范围。10.A,B,C,D解析：医疗保险基金由个人缴费、单位缴费、政府补助和社会捐赠构成。三、判断题1.×解析：基本医疗保险的报销范围不包括住院费用，只有符合规定的住院费用才能报销。2.×解析：个人账户的余额不能继承，只能用于个人在医疗保险范围内的医疗费用支付。3.√解析：职工因故无法缴纳医疗保险费时，可以申请暂停参保。4.×解析：起付线以上费用由个人和医疗保险基金共同承担，不是全部由个人先行支付。5.√解析：男职工在特定情况下也可以享受生育医疗待遇，如配偶生育等。6.√解析：在定点医疗机构发生的符合规定的药品费用属于医疗保险的报销范围。7.√解析：补充医疗保险可以提供更多的报销比例和更全面的医疗保障。8.×解析：企业未按时缴纳医疗保险费，不能申请全额退费，但需补缴欠费并承担相应的滞纳金。9.×解析：个人账户的余额不能用于购买商业医疗保险，其用途仅限于医疗保险范围内的医疗费用支付。10.√解析：特定病种门诊费用报销的报销比例通常较高，以减轻患者的医疗负担。四、简答题答案：我国基本医疗保险的缴费方式主要包括个人缴费、单位缴费和政府补助。个人缴费是指参保人按照规定的比例缴纳医疗保险费；单位缴费是指用人单位按照规定的比例缴纳医疗保险费；政府补助是指政府为保障基本医疗保险制度的稳定运行，对个人和单位缴费给予一定的财政补贴。其特点包括：缴费主体明确、缴费比例固定、基金使用规范、待遇水平合理。五、论述题答案：加强医保基金的风险防范措施可以从以下几个方面进行：1.建立健全医保基金监管制度，加强对医保基金的监管力度。2.严格执行医保基金使用规定，确保基金使用的合理性和安全性。3.加强对定点医疗机构和药品供应商的监管，确保医疗服务质量和药品质量。4.推进医保支付方式改革，实行总额控制、按病种付费等支付方式。5.加强医保信息化建设，提高医保基金管理的透明度和效率。6.加强对医保基金违规行为的查处力度，严厉打击骗保行为。六、案例分析题答案：1.小王可以享受医疗保险待遇。根据《中华人民共和国社会保险法》的规定，职工因工作原因受伤，应当依法享受工伤保险待遇，同时也可以享受医疗保险待遇。2.企业未按时缴纳医疗保险费，应承担补缴欠费和滞纳金的责任。根据《中华人民共和国社会保险法》