门诊院内感染管理制度

门诊院内感染管理制度一、总则（一）目的为有效预防和控制门诊院内感染的发生，提高医疗质量，保障患者和医务人员的健康与安全，特制定本管理制度。（二）依据本制度依据《医院感染管理办法》、《医疗机构消毒技术规范》、《医疗废物管理条例》等相关法律法规及规范性文件制定。（三）适用范围本制度适用于门诊各科室、部门及其工作人员，包括医生、护士、医技人员、行政后勤人员等，以及在门诊就诊的所有患者。（四）基本原则1.预防为主原则树立"预防第一"的观念，采取综合性预防措施，防止感染的传播和扩散。2.标准预防原则认定所有患者的血液、体液、分泌物、排泄物均具有传染性，在接触上述物质时均需采取防护措施。3.分级管理原则根据感染的风险程度，对门诊各区域、各环节实施分级管理，明确各级人员的职责和工作要求。4.持续质量改进原则不断监测、评估和改进门诊院内感染管理工作，提高管理水平和防控效果。二、组织管理（一）管理组织成立门诊院内感染管理小组，由门诊主任担任组长，各科室负责人为成员。管理小组负责全面领导和管理门诊院内感染防控工作，制定工作计划、组织实施、监督检查、协调解决问题等。（二）职责分工1.门诊主任全面负责门诊院内感染管理工作，定期召开会议，研究解决存在的问题，确保各项防控措施落实到位。2.各科室负责人负责本科室院内感染防控工作的具体组织实施，督促本科室人员严格执行相关制度和操作规程，及时报告本科室感染隐患和事件。3.医院感染管理科负责对门诊院内感染管理工作进行指导、监督和检查，开展业务培训，进行效果评价，提出改进意见和建议。4.医务人员严格遵守医院感染管理规章制度和操作规程，做好自我防护，积极参与感染防控工作，及时发现和报告感染病例及隐患。三、门诊布局与环境卫生（一）布局要求1.门诊应合理布局，分区明确，流程规范，设有清洁区、污染区和半污染区。2.各科室应根据工作需要配备相应的诊疗设备、治疗台、候诊椅等设施，保持整洁、完好。3.门诊入口处应设有预检分诊台，对患者进行体温检测、询问病史等预检分诊工作。（二）环境卫生管理1.每日对门诊各区域进行清洁消毒，包括地面、桌面、椅面、门窗把手等，保持环境整洁。2.定期对墙壁、天花板等进行清洁，如有污染及时消毒处理。3.诊疗区域应保持通风良好，必要时可使用空气净化设备。4.卫生间应保持清洁卫生，每日定时清扫、消毒，配备足够的洗手液、卫生纸等用品。四、消毒隔离（一）诊疗器械与物品消毒1.凡进入人体组织、无菌器官的医疗器械、器具和物品必须达到灭菌水平。2.接触皮肤、粘膜的医疗器械、器具和物品必须达到消毒水平。3.各种诊疗器械、物品应按照规定的方法和程序进行清洗、消毒或灭菌，确保消毒灭菌效果。4.重复使用的诊疗器械应在使用后及时清洗、消毒，送消毒供应中心集中处理。（二）医务人员手卫生1.医务人员应严格执行手卫生规范，在接触患者前后、进行无菌操作前后、接触患者血液、体液和分泌物后、接触患者周围环境后等均应洗手或使用手消毒剂进行手消毒。2.洗手应采用流动水，使用肥皂或洗手液，按照六步洗手法认真揉搓双手，时间不少于15秒。3.手消毒剂的选择应符合国家标准，根据不同情况合理使用。（三）患者隔离与防护1.对疑似或确诊的感染患者应及时进行隔离治疗，安置在指定的隔离区域。2.医务人员接触隔离患者时应采取相应的防护措施，如穿戴隔离衣、口罩、手套、护目镜等。3.患者的分泌物、排泄物等应按照医疗废物进行处理，防止交叉感染。五、医疗废物管理（一）分类收集1.医疗废物应分类收集，分为感染性废物、病理性废物、损伤性废物、药物性废物和化学性废物五类。2.各科室应配备专用的医疗废物收集容器，并有明显的标识。3.医疗废物应在产生地点及时分类收集，不得混放。（二）暂存与转运1.医疗废物暂存点应远离医疗区、食品加工区和人员活动区，有明显的警示标识。2.医疗废物应及时转运至医院指定的医疗废物处置中心，暂存时间不得超过48小时。3.转运医疗废物时应使用专用的转运工具，确保包装完好，避免泄漏。（三）登记与交接1.医疗废物产生科室应做好医疗废物的登记工作，记录医疗废物的种类、数量、交接时间等信息。2.医疗废物收集人员与转运人员应进行交接，双方签字确认，确保医疗废物交接的准确性和可追溯性。六、抗菌药物管理（一）使用原则1.严格掌握抗菌药物使用指征，避免滥用。2.按照《抗菌药物临床应用指导原则》合理选用抗菌药物，根据病原菌种类及药敏试验结果调整用药。3.限制预防性使用抗菌药物，避免无指征的联合用药。（二）处方管理1.医生应按照规定开具抗菌药物处方，严格执行分级管理制度。2.门诊抗菌药物处方权实行分级管理，医生应经过培训并考核合格后，获得相应的处方权。3.抗菌药物处方应书写规范，注明使用剂量、疗程等信息。（三）监测与评价1.医院感染管理科应定期对门诊抗菌药物使用情况进行监测，分析使用趋势、合理性等。2.对不合理使用抗菌药物的情况进行及时干预，督促医生整改，提高抗菌药物使用的合理性。七、医院感染监测（一）监测内容1.门诊患者医院感染发病率监测。2.医院感染病原体监测，包括细菌、真菌、病毒等。3.环境卫生学监测，如空气、物体表面、医务人员手等。（二）监测方法1.采用前瞻性监测方法，对门诊就诊患者进行连续观察，及时发现医院感染病例。2.定期采集患者标本进行病原体检测，采用合适的检测方法和技术。3.按照规定的时间和方法对环境卫生学指标进行监测采样。（三）数据分析与报告1.对监测数据进行及时整理、分析，绘制图表，总结医院感染发生的规律和特点。2.发现医院感染病例或疑似病例时，应及时报告医院感染管理科，并进行详细的调查和记录。3.每月、每季度对门诊医院感染监测情况进行总结分析，向上级主管部门报告。八、培训与教育（一）培训计划制定门诊院内感染管理培训计划，定期组织医务人员进行培训，培训内容包括医院感染相关法律法规、规章制度、防控知识和技能等。（二）培训方式1.集中授课：定期组织全体医务人员参加集中培训，邀请专家进行授课。2.现场演示：针对重点环节和操作技能，进行现场演示和讲解。3.网络学习：利用医院内部网络平台，提供相关学习资料，供医务人员自主学习。（三）教育内容1.法律法规教育：组织学习《医院感染管理办法》等相关法律法规，增强法律意识。2.防控知识教育：培训医院感染的基本知识、传播途径、预防措施等。3.技能培训：进行手卫生、消毒隔离、医疗废物管理等技能培训，提高实际操作能力。九、监督与考核（一）监督检查1.医院感染管理科定期对门诊各科室进行监督检查，检查内容包括制度执行情况、消毒隔离措施落实情况、医疗废物管理情况等。2.对发现的问题及时下达整改通知书，要求科室限期整改，并跟踪复查。（二）考核评价1.建立门诊院内感染管理考核评价机制，定期对各科室和医务人员进行考核。2.考核内容包括医院感染