门诊门诊大病管理制度

门诊门诊大病管理制度总则目的为加强门诊大病管理，规范门诊大病诊疗行为，提高医疗保障水平，减轻参保患者门诊大病医疗费用负担，根据国家及地方有关医疗保险政策规定，结合本医疗机构实际情况，制定本制度。适用范围本制度适用于在本医疗机构就诊的门诊大病患者，包括但不限于各类医疗保险参保人员。基本原则1.保障基本：以保障参保患者基本医疗需求为出发点，确保门诊大病治疗的合理性和必要性。2.规范诊疗：严格按照临床诊疗规范和医疗质量控制要求，开展门诊大病的诊断、治疗和管理。3.方便患者：优化门诊大病就医流程，提供便捷、高效的医疗服务，方便患者就医。4.费用控制：加强门诊大病医疗费用管理，控制医疗费用不合理增长，确保医保基金安全有效使用。门诊大病病种范围确定依据根据国家及地方医疗保险政策规定，结合本地区疾病谱和医疗资源状况，确定门诊大病病种范围。具体病种1.[具体病种1]：如[详细说明该病种的定义、诊断标准等]。2.[具体病种2]：[病种详细信息]。3.......：[依次列出其他门诊大病病种]。门诊大病就诊管理就诊流程1.患者申请：符合门诊大病条件的患者，需向参保地医疗保险经办机构提出申请，填写门诊大病申请表，并提交相关证明材料。2.资格审核：医疗保险经办机构对患者提交的申请材料进行审核，审核通过后确定门诊大病资格，并发放门诊大病就医凭证。3.就诊挂号：患者持门诊大病就医凭证到本医疗机构挂号就诊，挂号时应告知挂号人员为门诊大病患者。4.就诊诊疗：医生根据患者病情进行诊断、治疗，开具门诊大病专用处方和检查检验申请单。5.费用结算：患者在就诊结束后，持门诊大病就医凭证、门诊病历、处方、检查检验报告等资料到本医疗机构收费处进行费用结算。属于医保报销范围的费用，由医保基金按规定支付；个人负担部分，由患者自行支付。复诊管理1.复诊条件：患者因门诊大病病情需要复诊的，应按照医生的建议进行复诊。2.复诊流程：患者复诊时，应携带门诊大病就医凭证、门诊病历等资料，到原就诊科室或相关科室挂号就诊。医生根据患者复诊情况，进行诊断、治疗，并开具门诊大病专用处方和检查检验申请单。复诊费用结算流程同首次就诊。转诊转院管理1.转诊转院条件：患者因门诊大病病情需要转诊转院的，应符合以下条件：本医疗机构因技术、设备等条件限制，无法满足患者治疗需求。患者要求到上级医疗机构进一步诊治。2.转诊转院流程：患者向本医疗机构提出转诊转院申请，填写转诊转院申请表，并提交相关证明材料。本医疗机构对患者的转诊转院申请进行审核，审核通过后出具转诊转院证明。患者持转诊转院证明到参保地医疗保险经办机构办理转诊转院备案手续。患者持转诊转院证明和备案手续到转入医疗机构就诊。患者在转入医疗机构就诊结束后，应及时将就诊情况反馈给本医疗机构，并按照本医疗机构的要求办理后续手续。门诊大病医疗服务管理医疗服务规范1.诊断标准：医生应严格按照国家及地方有关疾病诊断标准，对门诊大病患者进行诊断，确保诊断准确无误。2.治疗方案：医生应根据患者病情、身体状况、经济承受能力等因素，制定合理、科学的治疗方案，确保治疗效果和医疗安全。3.用药规范：医生应严格按照药品说明书和临床诊疗指南用药，合理使用医保目录内药品，控制药品费用。4.检查检验规范：医生应根据患者病情需要，合理开具检查检验申请单，避免不必要的检查检验。检查检验结果应及时、准确反馈给患者，并作为诊断和治疗的依据。医疗质量管理1.质量控制组织：本医疗机构成立门诊大病医疗质量管理小组，负责门诊大病医疗质量的监督、检查和评估工作。2.质量控制措施：建立门诊大病医疗质量管理制度，明确各级医务人员的职责和工作流程。定期对门诊大病患者的病历、处方、检查检验报告等资料进行检查和评估，发现问题及时整改。加强对门诊大病诊疗过程的监控，对重点环节、重点病种进行重点管理。定期组织门诊大病医疗质量分析会议，总结经验教训，不断提高医疗质量。医疗安全管理1.医疗安全制度：本医疗机构建立健全门诊大病医疗安全管理制度，加强医疗安全教育，提高医务人员的医疗安全意识。2.医疗风险防范：严格执行医疗操作规程，避免医疗差错和事故的发生。加强对门诊大病患者的病情观察和护理，及时发现并处理病情变化。做好医疗纠纷的预防和处理工作，妥善解决患者的合理诉求，维护医疗机构的正常医疗秩序。门诊大病费用管理费用结算方式1.医保直接结算：本医疗机构与医疗保险经办机构实现医保费用直接结算，患者在就诊结束后，只需支付个人负担部分费用，医保报销部分由医疗机构与医保经办机构结算。2.手工报销：对于因特殊原因无法实现医保直接结算的患者，可按照医保经办机构的要求，进行手工报销。患者应在规定时间内，将相关报销材料提交给医保经办机构，经审核通过后，医保报销费用将打入患者指定的银行账户。费用报销范围1.医保目录内费用：门诊大病患者发生的符合医保目录规定的医疗费用，由医保基金按规定支付。2.医保目录外费用：门诊大病患者发生的医保目录外费用，由患者自行承担。费用审核与监控1.费用审核：本医疗机构医保办负责对门诊大病患者的医疗费用进行审核，审核内容包括病历、处方、检查检验报告、费用明细等。审核通过的费用，方可进行医保结算。2.费用监控：本医疗机构建立门诊大病医疗费用监控系统，对门诊大病患者的医疗费用进行实时监控。发现费用异常情况，及时进行调查和处理。门诊大病患者管理健康档案建立1.档案内容：为门诊大病患者建立健康档案，档案内容包括患者基本信息、门诊大病诊断信息、治疗方案、用药情况、检查检验结果、病情变化记录等。2.档案管理：健康档案由本医疗机构指定专人负责管理，确保档案信息的完整、准确和安全。患者复诊时，医生应及时更新健康档案信息。随访管理1.随访方式：本医疗机构采用电话随访、门诊随访、上门随访等方式，对门诊大病患者进行随访。2.随访内容：随访内容包括患者病情变化、治疗效果、用药依从性、康复指导等。3.随访记录：随访记录应详细、准确，并及时录入健康档案。对随访中发现的问题，应及时进行处理和反馈。患者教育1.教育内容：开展门诊大病患者健康教育，内容包括疾病防治知识、治疗方案、用药注意事项、康复指导等。2.教育方式：通过举办健康讲座、发放宣传资料、面对面交流等方式，对门诊大病患者进行健康教育，提高患者的自我管理能力和健康意识。信息化管理信息系统建设1.系统功能：本医疗机构建立门诊大病信息化管理系统，实现门诊大病患者信息登记、就诊管理、费用结算、医疗服务质量监控、健康档案管理、随访管理等功能。2.系统对接：门诊大病信息化管理系统与医疗保险经办机构信息系统实现对接，确保医保费用结算准确、及时。信息安全管理1.安全制度：建立健全门诊大病信息化管理系统信息安全管理制度，加强信息安全防护，防止患者信息泄露。2.安全措施：采用防火墙、入侵检测系统等技术手段，保障信息系统的安全运行。对信息系统操作人员进行权限管理，严格控制用户访问权限。定期对信息系统进行备份，确保数据的安全性和完整性。监督管理内部监督1.监督部门：本医疗机构成立门诊大病管理监督小组，负责对门诊大病管理工作进行内部监督检查。2.监督内容：监督内容包括门诊大病就诊管理、医疗服务管理、费用管理、患者管理等方面。对发现的问题，及时提出整改意见，并跟踪整改落实情况。外部监督1.医保部门监督：接受医疗保险经办机构的监督检查，按照医保部门的要求，及