受伤一次性调解协议书范本

受伤一次性调解协议书范本

甲方（受伤方）：张三，身份证号码：XXXXXXXXXXXXXXXXX，联系电话：XXXXXXXXXXX。

乙方（责任方）：李四，身份证号码：XXXXXXXXXXXXXXXXX，联系电话：XXXXXXXXXXX。

鉴于：

1.甲方于2023年X月X日，在乙方经营的场所内因乙方设施故障导致受伤。

2.双方经友好协商，同意就甲方受伤事宜达成一次性调解协议。

现双方本着公平、公正、自愿的原则，经协商一致，达成如下协议：

第一条责任认定

1.乙方承认甲方受伤系因乙方设施故障导致，乙方对此负有全部责任。

2.甲方同意接受乙方的赔偿，并放弃追究乙方其他任何形式的责任。

第二条赔偿金额及支付方式

1.乙方同意一次性支付甲方赔偿金人民币壹拾万元整（￥100,000.00）。

2.上述赔偿金包括但不限于甲方的医疗费用、误工费、护理费、营养费、精神损害抚慰金等所有因受伤产生的费用。

3.乙方应在本协议签订之日起五个工作日内，通过银行转账方式将赔偿金支付至甲方指定账户。

4.甲方指定账户信息如下：

开户行：中国工商银行

户名：张三

账号：XXXXXXXXXXXXXXXXXXX

第三条医疗费用

1.甲方因受伤所产生的医疗费用，由乙方承担。

2.甲方应向乙方提供医疗费用的正式发票及费用清单，以便乙方核实。

3.若甲方后续因本次受伤产生额外的医疗费用，乙方不再承担任何责任。

第四条误工费

1.甲方因受伤导致误工，乙方同意支付甲方误工费。

2.误工费计算方式为：甲方月工资标准乘以实际误工天数。

3.甲方应提供误工证明及工资证明，以便乙方核实。

第五条护理费

1.甲方因受伤需要护理，乙方同意支付甲方护理费。

2.护理费计算方式为：护理人员日工资标准乘以实际护理天数。

3.甲方应提供护理人员的身份证明及工资证明，以便乙方核实。

第六条营养费

1.甲方因受伤需要补充营养，乙方同意支付甲方营养费。

2.营养费计算方式为：每日营养费标准乘以实际营养补充天数。

3.甲方应提供营养补充的相关证明，以便乙方核实。

第七条精神损害抚慰金

1.乙方同意支付甲方精神损害抚慰金人民币贰万元整（￥20,000.00）。

2.上述精神损害抚慰金为一次性支付，甲方不得再以任何理由向乙方主张精神损害赔偿。

第八条保密条款

1.双方应对本协议内容保密，不得向第三方泄露。

2.若因违反保密义务给对方造成损失，违约方应承担相应的赔偿责任。

第九条违约责任

1.若乙方未按本协议约定支付赔偿金，每逾期一日，应向甲方支付未支付金额千分之五的违约金。

2.若甲方违反本协议约定，乙方有权要求甲方返还已支付的赔偿金，并要求甲方支付相当于赔偿金总额百分之十的违约金。

第十条争议解决

1.本协议在履行过程中发生的任何争议，双方应首先通过协商解决。

2.若协商不成，任何一方均可向甲方所在地人民法院提起诉讼。

第十一条协议的变更和解除

1.本协议一经双方签字盖章后生效，未经双方书面同意，任何一方不得擅自变更或解除本协议。

2.若因不可抗力导致本协议无法履行，双方可协商解除本协议。

第十二条其他

1.本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。

2.本协议未尽事宜，双方可