2024年主管护师外科讲义第二十三章肝脏疾病病人的护理

第二拾三章肝脏疾病病人的护理1.解剖生理概要（1）解剖（2）生理2.原发性肝癌（1）病因病理

（2）临床体現

（3）辅助检查

（4）治疗要點

（5）护理措施3.肝脓肿第一节解剖生理概要

（一）解剖

肝脏——人体最大的实质性器官。

【补充TANG】

第一肝门——门静脉、肝動脉和肝總管。第二肝门——肝静脉汇入下腔静脉处。

肝小叶——肝脏构造和功能的基本單位。

肝细胞索之间為肝窦——肝脏的毛细血管网。

血供——双重：

1.门静脉（70%～75%）——汇集来自肠道的血液，供应肝脏营养。

2.肝動脉（25%～30%）——含氧量高，供应肝脏所需氧量的40%～60%。

（二）生理

1.分泌胆汁——經胆管流入拾二指肠，协助脂肪消化及脂溶性维生素的吸取。

2.影响三大物质代謝

①糖——维持血糖浓度恒定。

②脂肪——维持多种脂质浓度和比例。

③蛋白质——合成，如清蛋白、纤维蛋白原和凝血酶原等。

3.灭能作用——雌激素和血管升压素。

4.其他：参与维生素代謝、合成凝血物质、解毒作用、吞噬或免疫作用、造血和调整血液循环。

5.两點强调

①常温下一次阻断入肝的血流以不超過10～20分钟——肝细胞對缺氧非常敏感。

②肝细胞内有多种氨基转移酶——血中氨基转移酶含量升高——提醒肝功能受损。第二节原发性肝癌

（一）病因、病理

1.病因：病毒性肝炎、肝硬化、黄曲霉菌、亚硝胺类致癌物、水土原因等。

2.病理：

①大体——結节型、巨块型和弥漫型。

②组织學——肝细胞型、胆管细胞型和混合型。

转移

①血行——經门静脉系统在肝内转移；肝外转移依次見于——肺、骨、脑。

②淋巴——肝门淋巴結，另一方面為胰周、腹膜後及积极脉旁淋巴結及锁骨上淋巴結。

③直接蔓延或腹腔种植转移。

（二）临床体現

1.初期：缺乏經典体現，多数在普查或体检時发現。肝区疼痛是最常見的症状，半数以上病人以此為首发症状，多為持续性隐痛、刺痛或胀痛，夜间或劳累後加重，癌肿累及横膈時有右肩背部牵涉痛。伴发热、腹胀、食欲減退、乏力、消瘦等全身和消化道症状。

2.進展期：肝区疼痛；累及横膈時右肩背部牵涉痛。

3.中、晚期：

肝脏進行性肿大、质地较硬、表面高下不平、有明显結节或肿块。

癌肿位于肝右叶顶部者，肝浊音界上移、膈肌固定或活動受限，甚至出現胸腔积液。

惡病质——发热、腹胀、食欲減退、乏力、消瘦。

4.并发症

A.肝性脑病

B.上消化道出血

C.癌肿破裂出血

D.继发性感染

E.癌旁综合征——低血糖、紅细胞增多症、高胆固醇血症及高钙血症。

（三）辅助检查

1.定性

血清甲胎蛋白（AFP）——普查，如呈持续阳性，或定量＞500μg／L，并排除妊娠、活動性肝病、生殖腺胚胎性肿瘤，应高度怀疑肝细胞癌。

2.定位（注意不一样检查——不一样直径。）

B超——首选——直径2～3cm或更小病变。

動态显像和放射性核素断层扫描（ECT）——1～2cm。

CT和MRI——1.0cm左右，并显示与周围脏器和血管的关系。

选择性肝動脉造影、数字減影肝血管造影（DSA）——仅0.5cm。

（四）治疗原则

1.手术——肝切除术。

2.其他：放疗、免疫治疗、基因治疗。

（五）护理措施

1.术後护理

（1）常规：不鼓励病人初期活動——防止术後出血。接受半肝以上切除者，间歇給氧3至4天。饮食以富含蛋白、热量、维生素和膳食纤维為原则，必要時提供肠内、外营养支持。

（2）肝動脉插管化疗病人的护理

①為防止导管堵塞，注药後用肝素稀释液冲洗导管。

②消化道反应及血白细胞減少（＜4×109／L，暂停化疗）。若系胃、胆、胰、脾動脉栓塞而出現上消化道出血及胆囊壞死等并发症時，须亲密观测生命体征和腹部体征，及時告知醫師進行处理。

③拔管後，加压压迫穿刺點15分钟且卧床24小時，防止局部形成血肿。

2.并发症的防止和护理

（1）癌肿破裂出血——尽量防止致腹内压骤升的動作。

（2）肝性脑病。

（3）上消化道出血：晚期肝癌、肝硬化伴食管-胃底静脉曲张导致——饮食以少粗纤维的软食為主，忌浓茶、咖啡、辛辣刺激性食物；纠正出凝血异常。

3.健康教育

（1）病情和体力容許——可适量活動，但切忌過量、過度运動。

（2）伴有腹水、水肿者，严格控制入水量，限盐。第三节肝脓肿

细菌性肝脓肿

阿米巴性肝脓肿

一、细菌性肝脓肿

最常見致病菌：大肠杆菌和金黄色葡萄球菌。

常為多发性，以左外叶最多見。

（一）病因、病理

胆道感染——最重要的途径和最常見的病因。

（二）临床体現

起病较急，寒战、高热、肝区疼痛和肝大。

体检：

肝压痛，右下胸部和肝区有叩击痛。

巨大肝脓肿——使右季肋呈饱满状态，甚至局限性隆起，或有皮肤凹陷性水肿。严重者——黄疸。

（三）辅助检查

1.试验室

血白细胞计数增高，中性粒细胞可高达90%以上，有核左移現象和中毒颗粒。

2.影像學

X线——肝脏阴影增大，右膈肌抬高和活動受限。

B超、CT、MRI。

（四）治疗原则

1.非手术：

①抗菌药。

②單個较大的脓肿——B超引导下穿刺抽脓，或經穿刺置管、持续冲洗引流，并注入抗生素。

2.手术：脓肿较大，或已穿入胸腹腔，或慢性脓肿——切開引流甚至肝叶切除术。

（五）护理措施

【引流管护理】

A.每曰更换引流瓶；

B.每曰用生理盐水冲洗脓腔。

C.當脓腔引流液少于10ml時——拔除引流管，改為凡士林纱条引流，适時换药至脓腔闭合。

二、阿米巴性肝脓肿

（一）病因、病理

肠道阿米巴感染的并发症，阿米巴滋养体經結肠溃疡处的门静脉侵入肝脏。

單发、大脓肿，好发于肝右叶。

（二）临床体現

发热、肝区疼痛和肝大。

细菌性肝脓肿与阿米巴性肝脓肿的鉴别细菌性肝脓肿阿米巴性肝脓肿病史胆道感染或其他化脓性疾病阿米巴痢疾症状急骤严重，全身脓毒血症症状明显，有寒战、高热，多為弛张热较缓慢，病程较長，症状较轻，不规则发热或高热、盗汗血液化验白细胞及中性粒细胞明显增長，细菌培养（+）白细胞可增長。血清學阿米巴抗体（+）粪便检查（-）部分可找到阿米巴滋养体脓液黄白色棕褐色，镜检——阿米巴滋养体诊断性治疗抗生素有效抗阿米巴药物有好转脓肿较小，多发性较大，單发，肝右叶

（三）治疗原则

1.非手术——為主：甲硝唑、氯喹。

2.手术

（1）經皮肝穿刺置管闭式引流术；（2）切開引流，术後闭式引流。

【实战演习】

肝癌的临床体現中，下列哪项属于晚期

A.腹胀、乏力

B.食欲減退

C.肝区疼痛

D.右肩部牵涉痛

E.肝区明显的肿块[答疑编号]

【答案】E

肝癌术前护理不對的的是

A.予以维生素K

B.适量输血和白蛋白

C.术前晚用肥皂水灌肠

D.全面检查肝功能和凝血功能

E.术前三天口服肠道不吸取抗菌药[答疑编号]

【答案】C

肝叶切除病人的术後护理錯误的是

A.应专人护理

B.吸氧3～5天

C.术後取平卧位

D.鼓励初期下床活動

E.术後予以静脉补充营养[答疑编号]

【答案】D，防止术後出血。

肝叶切除术後防止過早活動的目的是

A.保留体力

B.減少能量消耗

C.利于肝细胞再生

D.利于有效引流

E.防止肝断面出血[答疑编号]

【答案】E

男性，65岁，肝癌肝叶切除术後第1天，病人感腹痛、心慌、气促、出冷汗、血压12/8kPa，首先考虑為

A.胆汁性腹膜炎

B.肠梗阻

C.肝断面出血

D.膈下脓肿

E.阑尾炎[答疑编号]

【答案】C

男性，60岁，诊断為原发性肝癌，行肝叶切除术後第三天，出現嗜睡、烦躁不安、黄疸、少尿等，应考虑

A.胆汁性腹膜炎

B.膈下脓肿

C.肝性脑病

D.内出血

E.休克[答疑编号]

【答案】C

原发性肝癌最常見的首发症状是

A.肝区疼痛

B.肝大

C.肝性脑病

D.乏力、消瘦

E.黄疸[答疑编号]

【答案】A

在我国，与原发性肝癌的关系最亲密的是

A.水土不服

B.黄曲霉毒素

C.肝炎後肝硬化

D.酒精性肝硬化

E.肝良性肿瘤惡变[答疑编号]

【答案】C

對诊断原发性肝癌具有较高特异性的检查是

A.CT

B.B超

C.放射性核素肝扫描

D.血清甲胎蛋白测定（AFP）

E.选择性肝動脉造影[答疑编号]

【答案】D

原发性肝癌、肝叶切除病人护理中与肝昏迷的防止無关的是

A.术前使用护肝药物

B.术前应用维生素K

C.术前用酸性液灌肠

D.术後吸氧

E.保持大便畅通[答疑编号]

【答案】B

肝癌病理大体形态分型最常見的是

A.肝细胞型

B.肿块型

C.結节型

D.弥散型

E.巨块型[答疑编号]

【答案】C

原发性肝癌的常見并发症不包括

A.肝性脑病

B.癌旁综合症

C.消化道出血

D.急性胰腺炎

E.感染[答疑编号]

【答案】D

与原发性肝癌发病無关的原因是

A.肝硬化

B.病毒性肝炎

C.肝脓肿

D.黄曲霉素

E.酗酒[答疑编号]

【答案】C

患者，男性，40岁。乙型肝炎病史，2年前拟诊肝硬化。近1周来出現腹胀及巩膜黄染，腹水检查為血性渗液。為明确诊断，下列哪项检查最為重要

A.尿胆紅素及尿胆原检查

B.肝功能检查

C.血AFP检查

D.肝B超检查

E.肝活检[答疑编号]

【答案】C

原发性肝癌患者忽然腹部剧痛，并出現腹膜刺激征，考虑為

A.肝癌腹膜移位

B.肝癌結节破裂

C.急性胃穿孔

D.急性胆囊炎

E.急性胰腺炎[答疑编号]

【答案】B

以非手术治疗為主的肝脏疾病是

A.肝腺瘤

B.阿米巴性肝脓肿

C.原发性肝癌

D.肝海绵状血管瘤

E.肝包虫病[答疑编号]

【答案】B

原发性肝癌患者不合适手术的指征是

A.明显腹腔积液、黄疸

B.無严重肝硬化

C.肝功能代偿好

D.肿瘤未超過半肝

E.肿瘤未侵犯第一肝门[答疑编号]

【答案】A

直径0.5cm的肝癌首选