工伤报销单位协议书

工伤报销单位协议书甲方（用人单位）：名称：______________________法定代表人：________________地址：____________________联系电话：________________乙方（工伤职工或其家属）：姓名：____________________身份证号码：________________地址：____________________联系电话：________________鉴于乙方在甲方工作期间发生工伤事故，为妥善处理工伤报销事宜，根据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定，甲乙双方在平等、自愿、公平和诚实信用的基础上，经友好协商，达成如下协议：一、工伤事故概述1.事故发生时间：____年__月__日2.事故发生地点：甲方工作场所内（具体地点：________________）3.事故经过：乙方在工作过程中，因从事____工作任务，由于____原因，导致身体受到伤害。受伤部位为____，受伤程度经[工伤认定机构名称]认定为____级工伤。4.治疗情况：乙方受伤后，立即被送往[医疗机构名称]进行救治，自____年__月__日至____年__月__日在该医院接受治疗，共住院____天。后续又进行了门诊治疗及康复治疗，具体情况如下：门诊治疗时间及次数：____年__月__日至____年__月__日，共____次。康复治疗时间及项目：____年__月__日至____年__月__日，进行了[康复治疗项目名称]康复治疗，共____次。二、工伤报销相关事宜1.工伤认定：甲方协助乙方在事故发生后及时向当地劳动保障行政部门申请工伤认定，并提供所需的证明材料。工伤认定决定书于____年__月__日作出，认定乙方此次受伤为工伤。2.劳动能力鉴定：甲方按照规定，在乙方伤情相对稳定后，协助乙方申请劳动能力鉴定。劳动能力鉴定结论于____年__月__日作出，鉴定乙方劳动功能障碍程度为____级，生活自理障碍程度为____级。3.工伤报销范围及标准：根据国家及当地工伤保险政策法规的规定，甲乙双方确认本次工伤报销范围包括乙方因工伤治疗所发生的医疗费用（含挂号费、检查费、治疗费、药费、住院费等）、康复费用、辅助器具配置费用、停工留薪期工资福利待遇、护理费、一次性伤残补助金、一次性工伤医疗补助金、一次性伤残就业补助金等。具体报销标准按照以下规定执行：医疗费用：符合工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准的，从工伤保险基金支付。康复费用：经劳动能力鉴定委员会确认需要康复治疗的，按照规定从工伤保险基金支付。辅助器具配置费用：按照国家规定的标准和程序，从工伤保险基金支付。停工留薪期工资福利待遇：乙方停工留薪期为____个月，自____年__月__日至____年__月__日。停工留薪期内，甲方按照乙方原工资福利待遇按月支付工资，共计____元。护理费：根据乙方的生活自理障碍程度，按照统筹地区上年度职工月平均工资的一定比例支付。经计算，护理费共计____元。一次性伤残补助金：乙方的一次性伤残补助金标准为____个月的本人工资，本人工资为____元/月，共计____元。一次性工伤医疗补助金：按照当地规定的标准，乙方的一次性工伤医疗补助金为____元。一次性伤残就业补助金：按照当地规定的标准，乙方的一次性伤残就业补助金为____元。4.报销流程：乙方应在医疗费用发生后及时向甲方提供相关的医疗票据、病历、诊断证明、费用清单等资料。甲方在收到乙方提供的资料后，按照规定进行审核，并填写工伤报销申请表，加盖单位公章。甲方将审核后的工伤报销申请表及相关资料报送当地工伤保险经办机构进行审批。工伤保险经办机构审批通过后，将报销款项拨付至甲方账户，甲方在收到款项后的____个工作日内将报销款项支付给乙方。三、双方权利义务（一）甲方权利义务1.权利：有权要求乙方提供真实、有效的工伤报销资料，并对资料的真实性进行审核。在工伤报销过程中，有权按照法律法规及政策规定，对报销范围、标准等进行解释和说明。有权对乙方的工伤治疗情况进行监督，确保乙方按照医嘱进行治疗。2.义务：按照法律法规及政策规定，及时为乙方申请工伤认定、劳动能力鉴定等手续。协助乙方办理工伤报销事宜，提供必要的证明材料和帮助。按照本协议约定，及时将工伤保险报销款项支付给乙方。为乙方保密工伤事故及报销相关的信息，不得泄露乙方的隐私。（二）乙方权利义务1.权利：有权要求甲方按照法律法规及政策规定，为其办理工伤认定、劳动能力鉴定等手续。有权要求甲方协助其办理工伤报销事宜，提供必要的证明材料和帮助。有权按照本协议约定，获得工伤保险报销款项。有权对甲方在工伤报销过程中的行为进行监督，如发现问题有权提出异议。2.义务：如实向甲方提供工伤事故的经过、治疗情况等相关信息，并提供真实、有效的工伤报销资料。按照医嘱进行治疗，积极配合康复训练，不得故意拖延治疗时间或拒绝治疗。在工伤报销过程中，按照甲方的要求及时提供相关资料，并配合甲方办理各项手续。不得利用工伤事故谋取不正当利益，不得虚报、冒领工伤报销款项。四、违约责任1.若甲方未按照本协议约定及时为乙方申请工伤认定、劳动能力鉴定等手续，导致乙方无法及时获得工伤待遇的，甲方应承担乙方因此遭受的损失。2.若甲方未按照本协议约定协助乙方办理工伤报销事宜，或故意拖延报销时间，给乙方造成损失的，甲方应负责赔偿乙方的损失。3.若乙方提供虚假的工伤报销资料，骗取工伤保险报销款项的，乙方应退还骗取的款项，并按照法律法规的规定承担相应的法律责任。甲方有权解除本协议，并要求乙方返还已支付的报销款项及利息。4.若乙方未按照医嘱进行治疗，故意拖延治疗时间或拒绝治疗，导致工伤病情加重或影响工伤待遇享受的，乙方应自行承担相应的责任。甲方有权在支付工伤报销款项时，扣除因乙方原因导致的不合理费用。5.任何一方违反本协议约定的保密义务，给对方造成损失的，应承担赔偿责任。五、争议解决1.本协议的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国法律。2.甲乙双方在履行本协议过程中如发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。六、其他条款1.本协议自甲乙双方签字（或盖章）之日起生效，一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。2.本协议未尽事宜，可由双方另行签订补充协议。补充协议与本协议具有同等法律效力。补充协议内容与本协议不一致的，以补充协议为准。甲方（盖章）：______________________法定代表人（签字）：________________签订日期：____年_