住院老人外出协议书

住院老人外出协议书甲方（老人方）：姓名：__________身份证号码：__________现居住地址：__________联系电话：__________乙方（医疗机构方）：名称：__________法定代表人：__________地址：__________联系电话：__________鉴于甲方为在乙方医疗机构住院的老人，因特殊情况需要临时外出，甲乙双方经友好协商，就甲方外出相关事宜达成如下协议：一、外出目的及具体安排1.外出目的：[详细说明外出的具体原因，如回家取物品、探望亲属等]2.外出时间：自____年__月__日__时起至____年__月__日__时止。3.外出地点：[明确外出到达的具体地点]4.陪同人员：[如有陪同人员，需注明陪同人员姓名、身份证号码、与甲方的关系及联系电话]二、双方权利与义务（一）甲方权利与义务1.权利在外出期间，甲方有权按照本协议约定的目的进行活动。甲方有权知悉外出期间自身应注意的事项及相关风险。2.义务甲方应如实向乙方告知自身健康状况，包括但不限于是否患有可能影响外出安全的疾病（如心脏病、高血压、糖尿病等）及近期病情变化情况。甲方应严格按照乙方的要求，在规定的时间内返回医疗机构。甲方外出期间应遵守国家法律法规及社会公德，不得从事任何违法违规或危害自身及他人安全的行为。甲方应保持通讯畅通，以便在紧急情况下乙方能够及时与其取得联系。（二）乙方权利与义务1.权利乙方有权了解甲方外出的目的、时间、地点及陪同人员等信息。乙方有权要求甲方提供必要的健康状况说明。在甲方外出期间，乙方有权对甲方的行为进行必要的监督和指导。2.义务乙方应向甲方充分说明外出可能存在的风险，包括但不限于路途交通意外、身体突发不适等，并为甲方提供相应的防范建议。乙方应为甲方提供必要的医疗支持，如告知甲方如有身体不适可随时联系乙方寻求医疗帮助，并在甲方返回后及时进行健康检查。若甲方外出期间发生紧急情况，乙方应根据实际情况及时提供必要的协助，包括但不限于联系急救机构、通知家属等。三、风险告知1.甲方外出期间，可能会面临各种风险，如交通事故、突发疾病、走失等。乙方已向甲方详细说明上述风险，并提醒甲方注意防范。2.甲方应充分认识到外出存在的风险，并采取必要的措施确保自身安全。如甲方因自身原因未能注意风险导致发生意外或其他不良后果，乙方不承担由此产生的法律责任，但乙方将根据实际情况提供人道主义援助。四、费用及支付方式1.外出费用：本次外出费用总计人民币______元，费用明细如下：[详细列出各项费用的名称及金额，如交通费用______元、陪同人员费用______元等]2.支付方式：甲方应在外出前一次性支付上述费用给乙方。支付方式为：[注明支付方式，如现金支付、银行转账等]五、违约责任1.若甲方未按照本协议约定的时间返回医疗机构，每逾期一天，应按照外出费用的____%向乙方支付违约金。逾期超过____天的，乙方有权解除本协议，并要求甲方支付全部外出费用及违约金。2.若甲方违反本协议约定的外出目的、地点等事项，乙方有权要求甲方立即返回医疗机构，并承担由此给乙方造成的一切损失。3.若乙方未按照本协议约定履行义务，导致甲方权益受损，乙方应承担相应的赔偿责任。六、争议解决本协议的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国民法典及相关法律法规。如甲乙双方在本协议履行过程中发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。七、其他条款1.本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。2.本协议未尽事宜，可由双方另行签订补充协议，补充协议与本协议具有同等法律效力。甲方（签字或盖章）：__________日期：____年__月__日乙方（盖章）：__________法定代表人或授权代表（签字）：__________日期：____年__月__日以上是一份住院老人外出协议