医疗纠纷赔偿协议书范本

医疗纠纷赔偿协议书范本

甲方（医疗机构）：_____________________

地址：_____________________

法定代表人：_____________________

联系电话：_____________________

乙方（患者或其法定代理人）：_____________________

地址：_____________________

身份证号码：_____________________

联系电话：_____________________

鉴于甲方为乙方提供医疗服务过程中，双方发生医疗纠纷，经过协商，双方本着平等自愿、诚实信用的原则，就医疗纠纷的赔偿事宜达成如下协议：

第一条事实确认

1.1乙方于____年__月__日至____年__月__日在甲方处接受医疗服务，期间发生医疗纠纷。

1.2经双方协商，确认甲方在提供医疗服务过程中存在过错，导致乙方遭受损害。

1.3双方同意，本协议的签订不视为甲方对医疗纠纷责任的承认，仅为解决双方争议的友好协商结果。

第二条赔偿金额及支付方式

2.1甲方同意一次性赔偿乙方人民币（大写）__________________元整（￥__________________元），作为对乙方因医疗纠纷所遭受的损失的补偿。

2.2甲方应在本协议签订之日起______个工作日内，将上述赔偿款项支付至乙方指定的银行账户，账户信息如下：

户名：_____________________

开户行：_____________________

账号：_____________________

2.3乙方收到赔偿款项后，应向甲方出具收款收据。

第三条赔偿范围

3.1本协议所涉及的赔偿范围包括但不限于乙方因医疗纠纷所遭受的医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、必要的营养费、残疾赔偿金、死亡赔偿金、丧葬费、被扶养人生活费、精神损害抚慰金等。

3.2乙方确认，甲方支付的赔偿款项已涵盖乙方因医疗纠纷所遭受的全部损失，乙方不得再就此事向甲方提出任何形式的赔偿要求。

第四条保密条款

4.1双方应对本协议内容及协商过程中所知悉的对方商业秘密、个人隐私等信息予以保密，未经对方书面同意，不得向第三方披露。

4.2违反保密义务的一方，应赔偿对方因此遭受的一切损失。

第五条违约责任

5.1如甲方未按本协议约定支付赔偿款项，每逾期一日，应向乙方支付未付款项千分之五的违约金。

5.2如乙方违反本协议第三条的约定，再次向甲方提出赔偿要求，应向甲方支付违约金人民币（大写）__________________元整（￥__________________元）。

第六条争议解决

6.1本协议的订立、效力、解释、履行和争议的解决均适用中华人民共和国法律。

6.2因本协议引起的或与本协议有关的任何争议，双方应首先通过友好协商解决；协商不成时，任何一方均可向甲方所在地人民法院提起诉讼。

第七条协议的变更和解除

7.1本协议的任何修改和补充均须以书面形式进行，并经双方授权代表签字盖章后生效。

7.2双方协商一致，可以解除本协议。未经双方协商一致，任何一方不得单方解除本协议。

第八条其他

8.1本协议自双方签字盖章之日起生效。

8.2本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。

甲方（医疗机构）：_____________________

法定代表人（签字）：_____________________

日期：____年__月__日

乙方（患者或其法