纵膈常见疾病的CT表现

纵膈常见疾病的CT表现作者:一诺

文档编码:ueGhxCVT-China1Ax8C8Hc-ChinaHA2ZzpGA-China纵膈解剖与CT影像基础CT扫描技术要点扫描参数优化与层厚选择：纵膈CT需采用薄层高分辨率扫描以精细显示血管和淋巴结及软组织结构。常规平扫后增强扫描建议注射-ml碘对比剂，流速-ml/s，动脉期延迟-秒，静脉期-秒，可清晰区分血管变异和肿瘤血供及炎症范围。采用×矩阵和kV电压，在保证辐射剂量可控前提下提升图像信噪比。多平面重建与后处理技术：原始轴位图像需进行冠状位和矢状位MPR重组，便于观察气管支气管走行及纵膈肿块与周围结构关系。对血管性疾病应采用CTA后处理，应用曲面重建可立体展示肺动脉栓塞的充盈缺损，而VR成像有助于评估纵膈肿瘤与心脏大血管的空间毗邻关系。正常纵膈结构的CT表现前纵隔结构：正常胸腺位于前纵隔上部，在CT平扫中表现为边界清晰的软组织密度影，青年患者可见均匀低密度影，边缘光滑；随年龄增长逐渐萎缩并出现脂肪浸润，岁以上者常呈条索状或完全消失。增强扫描时胸腺强化不显著，与周围脂肪形成对比，其下界通常不超过主动脉弓水平，需与淋巴结和畸胎瘤等病变鉴别。中纵隔大血管：升主动脉位于右侧前纵隔，CT横断面呈椭圆形高密度影，管壁光滑无钙化；主肺动脉干紧邻其左侧，直径略小于主动脉且边缘锐利。上腔静脉位于升主动脉前方，表现为后外侧缘与气管平行的低密度管状结构，正常直径不超过cm。降主动脉在左纵隔可见，需注意区分与食管旁淋巴结或肿瘤压迫导致的异常增宽。密度特征异常：根据CT值差异分为实性和囊性及混合型改变。钙化灶可见于畸胎瘤或结核肉芽肿，脂肪密度提示胸腺瘤或神经源性肿瘤。强化特征中均匀强化多为良性，环形强化伴中心坏死常见于感染或恶性淋巴瘤，而延迟期持续强化有助于区分血管畸形与实性占位。解剖结构移位征象：指纵膈内器官受压和推挤导致的相对位置改变。气管偏移＞cm提示胸膜粘连或占位压迫；食管受压后移多见于主动脉瘤或前纵隔肿瘤；心脏轮廓异常可由心包积液或室壁瘤引起。需结合增强扫描明确病变与大血管和神经的毗邻关系，辅助鉴别占位来源及性质。形态异常征象：指纵膈内结构轮廓和大小或位置偏离正常解剖范围的表现。常见类型包括肿块影和淋巴结增大和气管/支气管移位及心包增厚等。形态异常需结合病灶边缘规则性和与周围组织关系判断良恶性，如分叶状多见于良性肿瘤，而毛刺征提示侵袭性病变。异常影像学征象的定义与分类纵膈肿瘤性病变胸腺瘤多位于前纵隔，CT表现为边界清晰和密度均匀或不均的肿块，可伴囊变或钙化。良性者形态规则，边缘光滑；恶性者常呈分叶状，侵犯邻近结构。增强扫描可见轻至中度强化，部分合并重症肌无力患者肿瘤体积较小。典型分型为A型和B型和C型，需与胸腺增生鉴别。神经源性肿瘤多发于后纵隔脊柱旁，CT显示边界清楚的类圆形肿块，密度均匀或含脂肪斑点。良性者包膜完整，压迫邻近血管移位；恶性者边缘模糊，可见坏死区及骨破坏。增强扫描呈中度强化，神经鞘瘤常伴'盐和胡椒'样钙化，而神经纤维瘤易侵犯椎间孔形成哑铃状形态。畸胎瘤属前纵隔肿瘤，CT典型表现为混杂密度肿块，含脂肪和软组织及液性成分，可见斑点或弧形钙化。囊性区域常伴分隔，恶性者可出现实性高密度并坏死。良性病变多呈圆形/椭圆形，与周围结构界限清晰；破裂时引发化学性胸膜炎或继发感染。需结合MRI评估脂肪和液体成分比例以确诊。胸腺瘤和神经源性肿瘤和畸胎瘤淋巴瘤和转移瘤淋巴瘤CT表现：纵膈多组淋巴结对称性肿大，边缘模糊呈'腊肠样'改变，常融合成巨大软组织肿块，可侵犯心包和胸膜。病灶内可见不规则坏死区，增强扫描呈轻度至中度强化。霍奇金淋巴瘤易累及前纵膈，非霍奇金淋巴瘤多表现为广泛受侵，需结合PET-CT评估代谢活性。淋巴瘤CT表现：纵膈多组淋巴结对称性肿大，边缘模糊呈'腊肠样'改变，常融合成巨大软组织肿块，可侵犯心包和胸膜。病灶内可见不规则坏死区，增强扫描呈轻度至中度强化。霍奇金淋巴瘤易累及前纵膈，非霍奇金淋巴瘤多表现为广泛受侵，需结合PET-CT评估代谢活性。淋巴瘤CT表现：纵膈多组淋巴结对称性肿大，边缘模糊呈'腊肠样'改变，常融合成巨大软组织肿块，可侵犯心包和胸膜。病灶内可见不规则坏死区，增强扫描呈轻度至中度强化。霍奇金淋巴瘤易累及前纵膈，非霍奇金淋巴瘤多表现为广泛受侵，需结合PET-CT评估代谢活性。胸腺瘤多位于前纵隔，呈边界清晰的类圆形肿块，可伴分叶或囊变，增强扫描均匀强化；而淋巴瘤常表现为中后纵隔弥漫性淋巴结融合成团，边缘模糊，密度不均，易侵犯邻近结构如心包或大血管。胸腺瘤钙化率低，淋巴瘤则罕见钙化但可见'血管穿行征'消失，提示肿瘤包绕血管。肺结核性淋巴结多位于气管旁和主肺动脉窗等特定区域，呈对称分布的多发肿大淋巴结，中心易出现干酪样坏死形成'爆米花样'空洞。转移瘤则表现为单发或不对称分布的较大淋巴结，边缘毛糙，密度不均，可伴囊变或点状钙化，需结合原发肿瘤病史鉴别。前纵隔畸胎瘤常呈混杂密度肿块，含脂肪和软组织及钙化，典型者可见骨骼影；后纵隔神经源性肿瘤多位于脊柱旁，以均匀软组织密度为主，增强扫描显著强化，边界锐利且包膜完整。畸胎瘤易压迫心包或肺野形成无痛性肿块，而神经鞘瘤可致椎管内哑铃状生长，与脊髓关系密切。典型CT特征对比CT上需观察淋巴结形态和分布及密度：感染或炎性病变常表现为边缘模糊和多发融合且邻近结构受侵；恶性肿瘤如淋巴瘤则呈对称性多组增大，边界清晰但密度不均，可能伴坏死。胸腺瘤多位于前纵隔，类圆形/分叶状，增强后均匀强化，而转移性淋巴结常为单侧或局限分布，内部可见囊变或钙化，需结合肺部原发病灶判断。主动脉夹层CT表现为内膜瓣和真假腔对比及钙化斑移位；动脉瘤则显示管状扩张伴壁不规则。神经鞘瘤多位于后纵隔，呈椭圆形均匀软组织影，增强明显强化且包绕血管；食管囊肿则为薄壁水样密度，与食管相连。需注意区分脂肪性肿瘤与血管结构的流空信号差异。肺癌纵隔转移常伴肺内结节或肿块，淋巴结多呈'逆向分布'，且形态不规则和易融合成团。胸腺癌则局限于前纵隔，边界不清伴周围脂肪层消失，密度混杂并侵犯邻近器官；而原发畸胎瘤可见脂肪-软组织-钙化三相密度，囊性部分无强化。需结合临床病史及增强扫描特征综合判断。鉴别诊断要点纵膈感染性疾病干酪样坏死在CT上表现为纵膈淋巴结内低密度区，因脂质成分聚集所致，常呈偏心性或环形强化。典型见于结核病，可伴卫星灶，需与富脂质恶性肿瘤鉴别，如淋巴瘤坏死区域密度略高且边缘模糊。结核性钙化多为蛋壳样环状钙化，或斑点状弥漫分布，常见于陈旧病变。肺癌钙化则以块状和层状为主，肉芽肿性疾病钙化常伴卫星结节。纵膈内钙化淋巴结直径＞mm时需警惕转移瘤可能。干酪样坏死与钙化的动态演变可反映病程阶段：活动期显示低密度坏死区+环形强化，愈合期出现钙化。增强扫描时坏死区域无强化而周围肉芽组织明显强化，钙化灶则呈负性强化。需结合临床抗酸染色及PET-CT代谢活性综合判断。干酪样坏死和钙化特点纵隔肿块呈环形强化多反映病灶中央坏死或液化，外周血管丰富。如淋巴瘤因肿瘤快速生长致中心缺血坏死，增强后周边明显强化；结核性肉芽肿或真菌感染亦可见类似表现，但常伴卫星灶及钙化。需与富血供的神经源性肿瘤鉴别，后者多均匀强化且边界更清晰，环形强化病灶若合并液气平面则优先考虑脓肿。纵隔内出现液气平面多提示脓肿和囊性变或外伤后积气积液。常见于食管穿孔导致的纵隔炎，气体与渗出液混合形成典型分层；亦可见于坏死性淋巴结病或肿瘤囊性变伴感染。CT表现为纵隔内囊性病变内液体上方覆盖气体，边缘不规则时需警惕恶性病变合并继发感染，增强扫描周围可能见包膜环形强化。纵隔占位同时出现液气平面和环形强化时提示复杂病理过程。例如食管癌破裂穿孔继发纵隔脓肿，CT可见纵隔内不规则积气和液体及坏死组织，增强扫描脓腔壁呈轻度环形强化；或淋巴瘤合并中心出血坏死，坏死区气体残留形成液气平面，周边肿瘤细胞浸润导致强化包膜。此类征象需结合临床病史综合判断病因。液气平面和环形强化组织胞浆菌病：急性期表现为肺内弥漫性磨玻璃影及小叶中心结节，纵隔多发对称性淋巴结肿大伴中央低密度坏死区。慢性感染可见钙化淋巴结及纤维条索影，纵隔结构粘连变形，合并空洞时需与结核区分，增强扫描坏死区域无强化。隐球菌病：纵隔淋巴结呈对称性均匀增大，边缘光滑无坏死，邻近血管受压移位但无侵犯。肺内可见多发微小结节或粟粒样病变，合并空洞罕见。增强扫描淋巴结轻度强化，结合临床免疫抑制背景及脑脊液抗原检测可确诊。侵袭性曲霉病：纵隔受累时CT可见支气管壁增厚伴管腔狭窄，周围肺实质内出现结节或空洞，常见晕征及新月形附壁征。纵隔淋巴结可增大并呈环形强化，血管侵犯导致供血动脉增粗或截断，需与肿瘤鉴别时结合病灶动态进展和宿主免疫状态。真菌性感染的CT表现纵膈结构边界与形态差异：急性炎症表现为受累组织边缘模糊和肿胀，常伴周围脂肪层消失及邻近器官压迫征象；慢性病变则显示纤维化导致的边界清晰硬化边沿，结构变形明显，可能伴随钙化灶或瘢痕收缩。急性期病灶多呈弥漫性增厚，而慢性期常局限且形态僵直。密度与强化特征对比：急性炎症CT表现为纵膈内软组织密度增高影，增强扫描可见均匀显著强化；慢性病变则以低密度纤维化或高密度钙化为主，强化程度不均且多局限在未完全瘢痕化的区域。例如结核性肉芽肿急性期强化明显，而陈旧病灶仅见环形强化或无强化的钙化斑块。伴随征象与扩散模式：急性炎症常合并纵膈周围肺部渗出和胸腔积液及纵隔淋巴结肿大，边界模糊呈'融合状'；慢性病变多见邻近结构粘连固定和占位效应导致气管偏移或血管受压变窄，且可能形成包裹性囊变。急性期病变范围较广泛但可逆，而慢性病变更倾向于局限性和不可逆改变。急性炎症与慢性病变的影像差异先天性纵膈异常心包囊肿CT表现：多位于中纵隔靠近心脏轮廓，呈圆形或椭圆形薄壁囊性病变，直径通常＜cm。边界清晰光滑，密度均匀，增强扫描无强化。部分可见囊壁钙化，与心包脂肪间隙分界清楚。需与淋巴结肿大和神经源性肿瘤鉴别，其特征性位置和形态有助于诊断。支气管源性囊肿CT表现：常见于前纵隔或中纵隔，少数位于后纵隔，呈圆形/卵圆形边界光滑的囊性病灶。内容物不同导致密度变化：液体为低密度，含气时可见气液平面或软组织密度。部分与支气管或食管相连，壁薄且无强化。儿童多见，需与畸胎瘤和淋巴结病变区分。鉴别要点：心包囊肿多贴近心脏后方，常伴钙化；支气管源性囊肿位置更偏前纵隔，含气概率更高。两者均无强化且边界清晰，但后者可能合并感染时出现壁增厚或周围炎症。CT结合病灶解剖位置和内容物特征及邻近结构关系可提高诊断准确性。心包囊肿和支气管源性囊肿负压吞咽试验通过模拟吞咽动作观察食管及纵膈动态变化，在CT影像中可显示正常食管收缩波和气液平面。当患者主动吞咽时，食管腔内负压形成，若出现食管扩张伴远端狭窄，可见'鸟嘴征'；若存在食管憩室，则表现为局部向外膨出的囊袋状影，周围脂肪间隙可显示受压或移位。在纵膈层面，负压吞咽试验可诱发纵膈气肿或少量液体显影。正常情况下仅见食管壁光滑无增厚。病理状态下如食管穿孔时可见气体逸入纵膈，形成纵膈积气；而食管裂孔疝则表现为胃底疝入后上纵膈，增强扫描可见胃黏膜强化特征与周围脂肪间隙模糊。这些征象需结合吞咽动作的动态变化综合判断。该试验能有效评估食管运动功能障碍，CT扫描时可见正常吞咽下食管蠕动波自上而下推进。异常表现包括弥漫性食管扩张伴浆膜增厚，或环形肌层断裂导致的膈上憩室。若合并气液平面位置固定，则提示食管梗阻，需结合增强扫描排除肿瘤压迫等占位病变。负压吞咽试验CT表现膈肌缺损与脏器疝入征象：CT可见横膈膜连续性中断，腹腔内器官疝入胸腔，常位于后下纵隔或肺底区域。典型表现为左侧食管裂孔疝时胃底环绕食管下端呈'漩涡'状包绕，右侧疝则多见于胸腹壁薄弱处，需注意区分膈膨升与真性缺损。纵隔及肺部受压改变：疝入的脏器可压迫心脏和大血管及肺组织，CT显示纵隔向健侧移位，心包脂肪垫消失或肺门结构被推挤。患侧肺容积缩小，可见局部肺萎陷或代偿性气肿，膈肌穹窿形态异常呈'帐篷样'抬高，伴肋膈角变钝。疝内容物特征性表现：肠曲疝入时可见胸腔内含气扩张的环状黏膜皱襞，胃泡疝入表现为薄壁囊性结构伴液气平面。复杂性疝可能合并肠梗阻或绞窄征象。增强扫描可显示疝囊与腹腔脏器的连续性血供。膈疝的CT征象010203先天性血管环可因血管环绕气管或食管形成机械压迫，导致纵隔向受压侧偏移。CT表现为气管软化和狭窄及纵隔脂肪层向健侧推挤，同时可见特征性血管环影包绕气道，需与肿瘤或炎症引起的纵隔移位鉴别。部分先天性血管环患者因长期血管压迫可致纵隔慢性移位，CT扫描常显示纵隔向患侧偏移合并血管环结构。与肿瘤或胸腺肥大引起的纵隔移位不同，此类病例多伴随气管受压变形，增强扫描可清晰勾勒异常血管轮廓。血管环患者若出现反复呼吸道感染和喘鸣或吞咽困难，CT检查需重点观察纵隔位置及血管解剖。典型表现为''字征和'双腔食管'压迫征象，并伴随纵隔向后上方移位。多平面重建可立体显示血管环与气道/食管的空间关系，为外科手术提供精准定位依据。血管环与纵隔移位的关联纵膈血管性疾病及急症内膜瓣是主动脉夹层撕裂口处内膜局部增厚形成的游离边缘，在横断面CT上表现为真腔与假腔交界处的线状或弧形突起，常指向假腔。其存在可明确真假腔分界，并提示夹层方向及撕裂范围。增强扫描时，内膜瓣因血流冲击呈现'帆征'，有助于区分急性与慢性病变，同时需注意鉴别血管分支开口避免误判。A真腔通常较小且与主动脉根部连续，在增强早期快速强化；假腔体积较大和与真腔被内膜瓣分隔，常延迟强化并伴附壁血栓。横断面观察时，真假腔分界处可见内膜瓣'双轨征'，而矢状位或曲面重建可清晰显示长轴范围。需结合多期相扫描评估血流动态，尤其注意分支血管开口是否受累导致缺血。B内膜瓣的存在是夹层确诊的关键征象，其形态可提示破裂风险。真假腔分界不仅帮助定位原发破口，还可评估假腔血栓化程度及范围扩展情况。在纵膈病变鉴别中，需与动脉瘤和穿透性溃疡区分：夹层必见内膜瓣及双腔结构，而其他疾病无此特征。三维重建可直观展示血管走行，辅助手术规划或介入治疗策略制定。C内膜瓣和真假腔分界中心肺动脉异常：CT平扫或增强扫描可见主肺动脉及其分支扩张，远端血管突然截断伴充盈缺损，提示血栓阻塞。部分病例可见肺动脉内低密度充盈缺损，合并远端血管变细或缺失的'截断征'，是肺栓塞直接征象。需注意区分与先天性血管变异或慢性高压改变的区别。间接纵隔征象：约-%患者出现右侧胸腔少量积液，部分合并纵隔淋巴结增大或脂肪密度异常。严重病例可见上腔静脉增宽和奇静脉扩张等侧支循环形成。需结合临床症状及直接血管征象综合判断，避免与感染和肿瘤等其他病因混淆。右心室负荷过重表现：急性大面积肺栓塞时CT可显示右心室壁增厚及腔体扩大，形成典型的'D字征'。通过测量右心室与左心室的横径比值，结合肺动脉主干扩张，有助于评估血流动力学影响。需与先天性心脏病或慢性肺高压鉴别。肺栓塞相关纵隔表现主动脉夹层：CT表现为纵膈增宽或局限性肿块影，典