护理核心制度-济南市传染病医院

第一章护理核心制度

护理质量治理制度

一、成立由分管院长、护理部主任、护士长组成的护理质量治理委员会，负责全面督导、检

查。

二、负责制定各项质量检查标准，定期组织检查，发觉问题及时反馈。

三、质量委员会成员定期召开会议，总结质量检查中存在的问题，分析原因，提出改进措施

并反馈到全体护士。

四、实行护理部、护士长二级质量治理，院质检小组每月抽查两次，护理部每月抽项查、每

季全面查，并有记录。

五、将质量检查结果及时反馈给当事人及护理部，护理部全面总结后，以护理质量改进回复

书的形式反馈给相应科室。

六、科室根据存在问题和反馈意见进行改进，并以质量改进回复书的形式汇报护理部，以达

到连续改进的目的。

七、护理工作质量检查结果作为科室进一步质量改进的参考及护士长治理考核重点。

病区治理制度

一、病区由护士长负责治理，科主任及病区工作人员积极协助。

二、值班护士必须到床前向新住院患者详细、清楚地介绍住院规则。

三、保持病区安静、整洁、舒服，避免噪音，做到走路轻、说话轻、开关门轻、操作轻。

四、病区床单位的摆设和其他物品定位放置，整齐划一，未经护士长同意，不得随意搬动。

保持床单位被服清洁卫生。

五、每天按时进行卫生清扫，保持病区清洁卫生，注意通风。病区内禁止吸烟。

六、在班医务人员必须穿工作服，戴工作帽，着装整洁，护理人员穿工作鞋。进行无菌操作

时必须戴口罩。

七、护士长全面负责病区财物治理，分别指派专人保管，建立帐目，定期清点，如有遗失，

及进查明原因，按规定处理。治理人员变动时，应做好交接手续。

八、病人出院后，及时更换被服，消毒病单位及用品。

九、做好陪护的治理工作，严格控制陪护人数。

十、医护人员在班期间应坚守岗位，认真履行职责，不得在办公室谈天、打闹、会友等。病

房冰箱不准放置私人物品。

十一、定期向病人宣传卫生科普知识，做好病人心理护理、生活护理，指导病人及家属遵守

住院规则。

十二、定期召开干休座谈会，听取病人意见，相互沟通交流，改进工作。

十三、节省水电，按时熄灯，洗刷后及时关水龙头，杜绝长流水、长明灯。

十四、病房厕所要干净、无味。

抢救工作制度

一、提高医护人员的抢救意识和抢救水平，抢救患者时，做到人员到位、行动灵敏、有条不

紊、分秒必争。

二、各种急救药品和器材定量、定位放置，经常检查修理，使其处于备用状态。

三、护士紧密配合医生参加抢救。医生未到前，护士应根据病情采取应急措施。

四、密切观察病情变化，保持呼吸道和各种管道通畅，准确及时填写《危重患者护理记录》,

记录时间精确。

五、在抢救患者过程中，正确执行医嘱。在执行口头医嘱时，必须复述一遍，两人核对后方

可执行；保留安甑，核对无误后弃去。抢救终止6小时内据实补写医嘱并签名。

六、特别护理患者需做辅助检查时，必须有医护人员陪同。

七、认真做好患者的各项基础护理及生活护理。烦躁、昏迷及神志不清者，加床档和采取保

护性约束，确保患者安全。

八、做好抢救后的清理、补充、检查及家属安抚工作。

分级护理制度

分级护理是根据病情规定及临床护理要求，由医生以医嘱的形式下达护理等级。级别分为特

级护理、I、II、III级护理，并作出统一标记，在病人一览表和床头卡上显示。

一、特级护理

1、病情依据：

(1)病情严重，变化大，需随时观察及时进行抢救的病人；

(2)各种复杂的大手术或新开展的大手术，如脏器移植等；

(3)各种严重创伤、严重烧伤、大出血、休克、五衰及气管切开的病人。

2、护理要求：

(1)入抢救室或监护室，设专人24小时护理。严密观察病情，备齐急救药品、器材，随时

准备抢救。

(2)制定护理计划，设危重患者护理记录单，根据病情随时严密观察病人的生命体征变化,

并作好记录，准确记录液体出入量，注意保水、电解质平稳。

(3)认真细致地作好各项基础护理，严防并发症。

二、I级护理

1、病情依据：

(1)病重、病危；

(2)高热、昏迷、出血、五衰病人；

(3)瘫痪、惊厥、子痫、晚期癌肿及早产婴儿或新生儿。

2、护理要求：

(1)严格卧床休息，生活上给予周密护理；

(2)注意情绪变化，做好心理护理；

(3)严密观察病情变化，每15-30分钟巡视一次，定时测量体温、脉博、呼吸、血压。根

据病情制定护理计划，做好护理记录。

(4)加强基础护理，防止发生并发症。

(5)加强营养，鼓励病人进食。

三、II级护理

1、病情依据：

(1)病重期急性症状消逝，大手术后病情稳固及骨牵引、卧石膏床等生活不能自理。

(2)年老体弱或慢性病不宜过多活动者。

(3)普通手术后或轻型先兆子痫。

2、护理要求：

(1)卧床休息，根据病人情形可在床上坐起或在床边轻度活动。

(2)注意观察病情和特别治疗或用药后的反应及成效，每1-2小时巡视1次。

(3)做好基础护理，协助翻身，加强口腔和皮肤的护理，防止并发症的发生。

四、III级护理

1、病情依据：

(1)慢性病、新入院等待检查和手术者。

(2)各种急性病及手术后处于复原期或即将出院的病人。

(3)能下床活动，生活可以自理者。

2、护理要求：

(1)每日测量体温、脉搏、呼吸两次，把握病人病情、思想情形。

(2)督促遵守院规，保证休息，注意病人饮食，每日巡视两次。

(3)进行卫生宣教。

护理交接班制度

一、各科应设昼夜值班人员，值班人员应严格遵照医嘱和护士长的安排，对患者进行护理工

作。

二、每班必须按时交接班，接班者提前15分钟进入科室，阅读交班报告、护理病历及医嘱

本。

三、在接班者未到之前，交班者不得离开岗位。

四、值班者必须在交班前完成本班的各项工作，遇有特别情形，必须做详细交待，与接班者

共同做好工作方可离去。必须写好交班报告、护理病历及各项文字记录单，处理好用过的物

品。白班为夜班做好用物准备，如消毒敷料、试管、标本瓶、注射器、常备器械、被服等，

以便于夜班工作。

五、交班中发觉病情、治疗器械、物品交待不清，应立刻查问。接班时发觉问题，应由交班

者负责；接班后如因交班不清，发生差错事故或物品遗失，应由接班者负责。

六、护理病历应由主班护理人员书写，要求字迹整齐、清楚、简明扼要，要连贯性，运用医

学术语，如果进修护士或实习护士填写交班本时，带教护理人员或护士长要负责修改并签名。

七、晨会集体交班由护士长主持，全体人员应严肃认真地听取夜班交班报告，要求做到交班

时护理病历要写清，口头要讲清，患者床头要看清，如交待不清不得下班。

八、交班内容：

1、患者总数、出入院、转科、转院、分娩、手术、死亡人数以及新入院、重危患者、抢救

患者、大手术后或有特别检查处理、病情变化及思想情绪波动的患者，均应详细交待。

2、医嘱执行情形、重症护理记录、各种检查标本采集及各种处置完成情形，对尚未完成的

工作，应向接班者交待清楚。

3、查看昏迷、瘫痪等危重患者有无褥疮，基础护理完成情形，各种导管固定和通畅情形。

4、常备贵重、毒、麻、精神药品及抢救药品、器械、仪器的数量、技术状态等，交接班者

均应签全名。

5、交接班者共同巡视检查病房是否达到清洁、整齐、安静的要求及各项工作的落实情形。

查对制度

一、临床科室：

1、开医嘱、处方或进行治疗时，应查对病人姓名、性别、年龄、床号、住院号(门诊号)。

2、除急救外，不得执行口头医嘱。执行口头医嘱时，护士应复诵一遍，经医师核对后方可

执行，事后督促医师及时补记医嘱。

3、医嘱要按时执行，并严格三查七对一注意，可疑医嘱问清后方可执行。

三查：操作前、操作中、操作后查。

七对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法。

一注意：注意用药后的反应。

4、清点药品时和使用药品前，应检查质量、标签、失效期和批号，不符合要求不得使用。

5、给药前，注意询问有无过敏史。使用麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品时要经过反

复核对。静脉给药检查有无变质，瓶口有无松动、裂缝。给多种药物时，注意配伍禁忌。

6、输血前，需经两人查对无误后，方可输入。输血中注意观察，保证安全。输血完毕，瓶

(袋)内余血保留24小时后方可处理。

二、手术室

1、接手术病人时，要查对科别、床号、姓名、性别、年龄、诊断、手术名称及术前用药。

2、手术前查对姓名、性别、诊断、手术部位。

3、凡进行体腔或深部组织手术，要在术前与缝合前清点纱布块、纱垫、纱（棉）球、器械、

缝针或线轴数目；术毕，再清点复核一次。

4、凡手术留取的标本，应及时登记送检并查对科别、姓名、部位和标本名称。

5、用药与输血应按临床科室，查对制度，要求进行查对。麻醉药品、精神药品、医疗用毒性

药，品要经两人查对无误后方可使用。

护理查房制度

一、护理查房包括行政、业务、教学查房。

1、护理行政查房：重点查病房治理、岗位责任制、规章制度执行情形，专科护理质量、重

患护理、护理文书等情形。

2、业务查房（包括教学查房）：护理部组织，适时挑选典型病例，科室做好准备，查基础护

理、专科护理工作及新技术、新业务的开展情形等，讨论重症护理或护理问题较多的病例。

二、护理部主任每月查房两次（行政、业务查房各一次）；护士长每月行政、业务查房各二

次，并有记录。

患者健康教育制度

一、入院教育：1、知道自己有哪些权益义务。2、知道自己的分管医生和护士。3、熟悉病

区的生活环境：床头呼叫器的使用。4、了解医院规章制度：告知吃饭时间、查房时间、治

疗时间、探视时间、护理级别等，住院期间不擅自离院，未经主管医生答应不得擅自使用自

购药。5、把握标本留取、常规检查要点。6、学会用教育资料，把握用药常识。

二、住院教育：1、常规住院教育：（1）您和家人是否可以参与教育活动。（2）诊疗活动的

一样常识，学会反应病情、把握检查的配合要点。（3）了解疾病的一样常识。（4）心理卫生

教育。（5）介绍住院费用的查询。2、特别检查治疗前的教育：（1）非介入检查治疗前的教

育。（2）介入性检查：告知检查前后的饮食及检查时配合要点。3、手术前后教育；术前教

育：（1）了解术前签字意义、（2）了解术前准备内容：身体方面、心理方面。术后教育：（1）

术后环境介绍。（2）配合治疗、能力锤炼：配合护士完成术后护理，讲解患方对伤口、引流

管的自我保护、情绪的调剂、活动与休息、意外伤害的防范、特别用药的相关知识等。（3）

早期康复、功能锤炼。

三、出院教育：1、出院后如何用药。2、如何活动和休息。3、如何加强营养。

4、学会自我保健和自我照管、合理饮食、定时休息、适当运动、按时用药、适应社会、保

持愉快。5、按时复查。

护理会诊制度

一、对于本专科不能解决的护理问题，需其他科或多科进行护理会诊的患者，请先向护理部

提出申请。

二、填写护理会诊记录单，注明患者一样资料，要求护理会诊的理由等。护理会诊单按照要

求填好，经护士长签字，打电话通知护理部质控组。

三、护理部负责会诊的组织和谐工作，即：确定会诊时间、通知申请科室并负责组织有关护

理人员进行护理会诊。

四、会诊地点常规设在申请科室。

五、护理会诊的意见由会诊人员写在护理会诊单上。

六、参加护理会诊的人员由专科护士或由护士长选派的主管护师职称以上人员负责。

七、所填护理会诊单由护理部留档。

消毒隔离治理制度

一、护理人员上班时衣帽整洁，不许穿工作服到院外。

二、护理、治疗前后均应洗手，必要时用消毒液浸泡。

三、无菌操作时要严格遵守无菌操作规程。无菌器械、容器、器械盘、敷料罐、持物钳要定

期灭菌与更换消毒液，注射时做到一人一针一管一用一消毒一洗手。

四、病房定期通风换气，定期空气消毒，地面湿擦，床、床头桌、椅每日湿擦，抹布应专用，

用后消毒。

五、被褥定期更换，脏被褥应放固定处，不随地乱丢，不在病房清点。

六、各种器械用具，使用后均需消毒，药杯、餐具必须消毒后使用，便器应每次用后清洗消

毒。

七、脏器移植的手术病人和有强烈传染性的病人，应安置在单独病室，病室应事先消毒。

八、对出院病人，必须做好终末消毒。床、桌、椅等应用消毒液擦拭，床垫、被褥洗晒消毒。

九、传染病人按常规隔离，病人的排泄物和用过的物品要进行消毒处理，未经消毒的物品不

许带出病房，也不得给他使用，病人用过的被服应消毒后再交洗衣房清洗。

十、传染病房按病情分区隔离，工作人员进出污染区要穿隔离衣，接触不同病种时更换隔离

衣并洗手，离开污染区时，脱去隔离衣。

十一、住院传染病人应在指定范畴活动，不得互患病房和外出，到其他科诊疗时，要做好消

毒隔离工作。出院、转院及死亡后应进行终末消毒。

十二、对受厌氧菌、绿脓杆菌等特别感染的病人应严格消毒，被接触过的器械、被服、病室

都要严格消毒处理，用过的敷料应焚烧。

十三、进入治疗室、换药室应衣帽整洁并戴口罩，私人物品不准带入室内。

十四、治疗室与换药室应每天通风换气，地面、桌椅用消毒液擦洗，每天用紫外线对空气消

毒或用消毒剂喷雾消毒，每周彻底大扫除1次，每月作细菌培养1次。

十五、定期检查无菌物品是否过期，用过物品与未用过物品应严格隔开，并需有明显的标记。

十六、治疗室抹布、拖把等用具应专用。

十七、换药车上的用物要定期更换和灭菌，换药用具应消毒处理，然后再进行清洗消毒。

护理安全治理制度与监控措施

一、治理制度：1、认真落实各级护理人员的岗位责任制，工作明确分工，团结协作，结合

各科情形，制定切实可行的防范措施。2、安全治理有专人负责，定期组织检查，发觉事故

隐患及时报告，采取措施及时处理。3、严格执行查对制度和无菌技术操作规程，做好消毒

隔离工作，预防院内交叉感染。4、对危重、昏迷、瘫痪患者及小儿应加强护理必要时加床

档、约束带，以防坠床，定时翻身，防止褥疮。5、居人毒、麻、贵重药品人专人保管，加

锁、帐物相符。6、抢救器材做到四定（定物品种类、定位放置、定量储存、定人治理）三

及时（及时检查、及时修理、及时补充），抢救器械做好应急准备，一样不准外借。7、抢救

器材及用物保持性能良好，按时清点交接，严防损坏和遗失。8、做好安全防盗及消防工作，

定期检查消防器材，保持备用状态。9,对科室水、电、暖加强治理，保证不漏水、漏电、

漏气，如有损坏及时修理。10、内服药和外用药标签清楚，分别放置以免误用。

二、监控措施：（一）氧气治理：用氧治理：1、用氧过程中严格遵守操作规程。2、告知患

者及家属勿在室内抽烟，氧气管道周围禁烟火和易燃品。3、定期检查氧气接口，发觉漏气

及时修理。4、中心吸氧设施有“四防”标志（防热、防油、防火、防震），并系有安全带，氧

气筒内的氧气不可用尽。（二）对危重患者及小儿防止发生意外措施：1、防坠床。小儿要使

用有床档的小儿床；昏迷及烦燥患者有专人守护，必要时加床档。2、防烫伤。需要热敷的

患者，护士要及时巡视，严格交接班；给婴幼儿、老人、昏迷、肢体瘫痪麻痹患者用热水袋

时，温度50℃以内，热水袋不可直接接触病员的皮肤。（三）制度落实：1、执行分级护理,

进行健康教育，术后及长期卧床初起活动者，有人扶持，动作要轻慢，以防因体位变化，引

起虚脱。2、严格遵守操作规程，做好“三查七对”，按时巡视病房，发觉不良反应及时处理。

3、对急危重症患者，做好各项基础护理。（1）昏迷患者专人护理，床旁备好压舌板、开口

器、舌钳、纱布、吸痰器等，及时清理口腔分泌物。（2）做好皮肤护理，定时翻身、拍背、

按摩、防止褥疮的发生。（3）烦躁患者给约束带固定，注意松紧适度，观察肢体血运、温度、

颜色等变化。（4）严格执行差错事故登记报告制度，发觉隐患及时讨论处理并上报。4、消

防措施：对全员进行消防知识培训I,把握灭火器的操作规程，灭火器及消防栓保持性能良好,

钥匙定位放置。

护理差错、事故报告制度

一、各科室建立事故、差错登记本，由当事人及时登记发生事故差错的经过、原因、后果。

护士长经常检查，定期组织讨论和总结。

二、发生事故差错时，要积极采取抢救措施，以减少和排除由于事故差错造成的不良后果。

并指定熟悉全面情形的专人负责与家属做好思想工作。

三、发生事故差错时，责任者要立刻向护士长报告。护士长在24小时内口头或电话报告护

理部，重大事故要立刻报告护理部、科主任。事故差错责任者，应在三天内提交书面检查材

料。

四、发生事故差错的有关记录、化验及造成事故的药品、器械等均应妥善保管，不得擅自涂

改、销毁，并保留患者的标本，以备鉴定研究之用。

五、事故差错发生后，按性质、情节轻重分别组织全科、全院有关人员进行讨论，以提高认

识，吸取教训，改进工作，并确定事故性质，提出处理意见。

六、发生差错事故的单位和个人，如不按规定报告，有意隐瞒，事后发觉时，按情节轻重给

予处分。

七、为弄清事实真相，应注意倾听当事人的意见，讨论时吸取当事人参加，答应个人发表意

见；决定处分时，领导应进行思想教育，以达到帮助目的。

八、护理部定期组织护士长分析事故差错发生的原因，并提出防范措施。

第二章护理行政治理制度

护理部工作制度

一、根据院工作计划，结合临床医疗和护理工作实际，定期拟定医院护理工作计划，经分管

领导批准后，具体组织实施。

二、经常督促检查工作制度和护理技术操作常规及护理人员工作职责的贯彻执行，提高基础

护理和疾病护理的质量。

三、合理计划和调配使用护理人员，做到护理任务和力量的基本平稳，加强对护士长工作的

具体指导，充分发挥护士长的作用。组织护士长查房和各科之间定期交叉检查和不定期检查。

四、负责全院护理人员的业务培训提高。开展业务知识的学习和操作技术的训练，统一常规

技术的操作规程和定期考核。开展业务教育和举办短期学习班，加强护理工作的技术治理，

开展护理工作的科研和技术革新活动，不断提高护理技术水平。

五、全面实施以病人为中心的整体护理。

六、做好病房治理，达到环境整洁、安静、舒服、安全、工作有序的要求。对患者进行住院

指导和生活治理，搞好基础护理，合理控制陪护，积极创造条件，搞好病房设置规范化。

七、定期对各科（病房）常备药品、器械物品的领取、保管和使用情形进行检查。

八、了解或参加各科开展的新业务、新技术及危重患者的抢救。

九、经常深入科室了解实际情形，督促检查各项工作的落实，杜绝护理事故，减少护量差错

的发生，分析护理工作质量，发觉问题衣时解决，并作好记录。定期向院长汇报工作，提出

改进工作措施。

十、把握全院护理人员的工作学习、思想情形，做好思想政治工作，关心护士生活。

护理质量治理委员会工作制度

一、护理质量治理委员会，在主管副院长指导下，由护士长具体牵头并独立行使护理质量治

理职责，全院护理人员参与和开展的日常工作，兼容质量治理与日常工作为一体的常设机构。

二、医院护理质量治理委员会是医院治理的重要组成部分，也是医疗卫生工作的重要一环，

护士的高尚医德是做好护理工作的重要保证，她和谐着护理人员与病员、社会和医务工作人

员之间的关系，护理人员应当遵守护理规范和要求。

三、医院护理质量治理委员会主要任务是负责医院门诊部、手术室、住院部病房、妇产科、

供应室、急诊室、治疗室、注射室、抢救室及换药室的护理质量控制。

四、开展全院护理质量教育，努力提高护理人员的质量意识，对全院护理质量实行目标责任

制，并将责任落实到科室和人。

五、负责草拟、制定、修改和完善医院护理质量治理方案；负责检查落实护理质量治理的执

行情形，按规定时间进行护理质量大检查和评比。

六、定期组织护理人员业务学习操作、讲座、专题讨论，定期对护理人员进行业务操作考试,

定期对护理人员进行业务知识考试。

七、认真调查研究，做好护理操作的质量分析，发觉质量上存在的问题和隐患要及时处理并

采取改进措施。

护理会议制度

一、每年召开两次全体护士大会，进行半年或全年工作总结，部署下半年或下一年度工作计

划。

二、每两周召开一次护士长会议，由护理部主任总结本月护理工作，公布质量检查情形，交

流先进体会，指出存在问题，研究改进措施，布置新的工作任务，学习治理知识及护理发展

新动态等内容。

三、各护理单位每天上午召开晨会，由护士长主持，进行护理交接班，护士长传达会议精神

和安排工作计划，进行护理教学提问等。

护士长夜间查房制度

夜查房：由全院护士长轮番参加。

1、护士长夜间值班时，行使护理部工作职权，负责检查指导全院护理工作。

2、值班者要覆行职责，严肃认真，不漏岗，做到每夜有重点检查内容。

3、查房内容：了解各病房的工作量、重病人护理、陪护治理、环境治理、抢救物品的准备、

值班护士把握病情的程序和工作态度。

4、发觉大问题逐条记录，次日向护理部汇报，必要时应及时纠正。遇到技术上的困难应及

时指导，对病房共有的问题，提交护理部在护士长会议上讨论解决。

5、查房形式：凡参加夜间查房者，都必须按表格要求逐项填写，严格按检查项目进行检查。

如发觉问题则详细记录在有关栏目内，并按检查标准给予打分，次日将护士长夜间查岗记录

本上交护理部。同时责成值班护士向所属病区护士长汇报，次日晨在交班时向全科人员传达

检查情形，对所存在问题采取必要措施及时改正。

午夜、节假日护理质量督导制度

一、执行护士长夜查房制度。

二、由护理部主任、护士长组成督导组，对各科室进行不定期抽查。

三、加强中午班、大小夜班及节假日的督导力度，保证护理安全。

四、重点科室如急诊科、手术室、ICU等高风险科室要重点检查。

五、根据科室特点检查：人员在岗情形，抢救时药品、物品、器材的配备，抢救程序及措施

落实，基础护理及服务质量的到位情形等。

六、督导过程中发觉的问题要及时反馈，并以质量改进建议书的形式反馈到本科护士长，限

期改正，达到连续改进的目的。

护理执业人员准入制度

一、从事临床护理工作的人员，必须遵守《中华人民共和国护士治理办法》。

二、护理人员必须持有效护士执业注册证上岗。

三、护理人员必须按规定每两年注册一次，每年连续医学教育学分不得低于25分（其中I

类学分不少于5分）。

四、凡无注册证者，不答应从事临床护理工作。

护理人员紧急替代制度

一、因工作繁忙而人员紧缺时，护士长在本科内进行调配，及时替代。

二、若本科内不能解决，由护士长汇报护理部进行全院调配，及时替代。

三、所调人员应具备一定的工作能力。并完成替代科室的各项工作任务，保证护理质量。

四、在夜间或节假日值班时，值班人员因特别原因不能连续工作，或遇有疑难操作不能完成

时，要立刻向护士长或护理部汇报，及时顶替完成工作任务。

护理人员请假制度

一、病假需凭本院“诊断证明”。

二、护士长请假由护士部主任批准；护理部主任休假或外出须事先向主管院长请假。

三、护士有病或有事，须本人亲自来医院请假，经护士长同意后，按提休或补休处理，不准

电话请假。

四、因疾病等原因不能上夜班者，须于接班之前2小时交假条，以免影响工作和人员安排。

五、上班时间离岗要请假，一样不超过30分钟，超过者按半天事假运算。

“五个到位”服务治理制度

一、“五个到位”服务，即就诊有人引、检查有人陪、手续有人办、困难有人帮、出院有人送,

服务过程中要突出“以人为本、中意服务”的服务理念。

二、严格按照“五个到位”内容服务于患者，门诊患者在导医人员帮助下解决就诊过程中显现

的问题。

三、住院患者必须由导医人员协助办理住院手续并送到病房。

四、住院患者外出检查应有陪检人员负责陪送至检查科室。

五、住院期间要真诚对待患者，尽量满足不同层次人群的需求；出院时做好健康宣教，热情

送出病房。

六、护理部和科护士长采取科学的监控措施，不断督促落实，提高服务中意度。

护理人员奖惩制度

一、奖励制度：1、助人为乐，在社会上受到好评，为医院赢得荣誉。2、见义勇为，为保护

医院财产、病区安全及患者安全做出奉献。3、服务态度好，经常受到患者、家属、周围同

志及领导好评。4、及时发觉问题，有效地杜绝差错、事故、护理并发症及护理纠纷的发生。

5、认真带教，同学普遍反映好的。6,带病坚持工作，主动加班加点，积极想办法为患者解

决实际困难。7、全年全勤，全年上夜班多于120天。8、每年在正式期刊、报纸上发表专业

文章，积极参与科研、著书成绩显著。9、为医院或科室发展提出合理化建议，并采纳后产

生一定成效的。10、在市级以上单位活动中，团队精神好，为医院赢得荣誉者。凡符合以上

内容之一者，均可酌情分别给予口头、通报夸奖或奖金奖励等。

二、惩戒制度（分为劝导、警告、停职、免职处罚）：1、有下列情形之一者给予劝导批评。

（1）上班浓妆艳抹、佩戴醒目首饰。（2）违反护士外表规范。（3）在病房中扎堆谈天、大

声说笑；工作时间干私活、看小说、睡觉；长时间打私人电话、谈天；迟到、早退、无故不

按时交接班；上班使用电脑玩游戏。（4）穿工作服到院外、食堂、会议室。（5）对意外事故

或重大事件未及时报告。（6）在医院内喧吵或辱骂，干扰医院正常秩序。2、有下列情形之

一者给予警告处分：（1）未经许可在工作时间内擅离职守。（2）散播错误的、恶意的信息或

谣言。（3）未按请假规定无故缺勤。（4）违反公共道德或礼仪标准。（5）护理人员在进行护

理操作过程中违反操作规程。（6）不服从调配。（7）不能完成正常工作任务。（8）暂时送假

条，致使护士长无法调班。（9）不虚心接受批评、检查、指导。（10）对上级交待的工作任

务不按时完成。3、有下列情形之一者给予停职检查处分：（1）由于工作疏忽、责任心不强,

发生护理差错、纠纷、护理并发症（缺陷）及发生上述情形后隐瞒不报。（2）在护理操作过

程中违反操作规程，给病人带来痛楚，给医院造成不良影响者。4、有下列情形之一者给予

免职处分：（1）伪造医疗护理记录且情节严重；或私自将病历记录内容的信息透露给他人，

造成不良后果。（2）偷窃或有意毁损医院或他人的财物。（3）工作期间自行注射麻醉药物或

非法倒卖毒、麻、限、剧药。（4）以任何方式殴打或伤害患者及他人。（5）护理工作中显现

严重过失，给医院造成不良影响或重大经济缺失。（6）拒绝主管及上级领导的指导或工作安

排。（7）值班时脱岗造成严重后果者。（8）索要、接受患者或家属财、物，对医院声誉造成

不良影响。5、说明：（1）停职指暂停1周以上，停职期间停发劳务费。（2）显现差错、事

故而发生护理纠纷按医院规定给予处理绩效工资。

新业务新技术准入治理制度

一、拟开展的新技术、新项目应符合国家的相关法律法规和各项规章制度。

二、拟开展的新项目应具有科学性、有效性、安全性、创新性和效益性。

三、拟开展的新技术、新业务必须资质证件齐全，并提供加盖本单位印章的复印件备查；使

用资质证件不齐的医疗仪器开展新项目，一律拒绝进入。

四、拟开展的新项目使用资质证件齐全的药品，并提供加盖单位印章的复印件备查；使用资

质证件不齐的药品开展新项目，一律不准进入。

护理文件治理制度

一、各项护理文件书写要及时、准确、真实。

二、护理文件由病房护士长负责治理，护士长不在时，由办公室或值班护士负责治理。

三、病区护理文件摆放有序，病历中的各种表格均应排列整齐，不得撕毁、涂改或丢失，用

后归还原处。

四、病人不得自行携带病历出科室，出院或死亡病历按规定顺序排列。

五、体温单、医嘱执行单（长嘱、暂时）、护理记录单（一样、危重）、手术护理记录单与医

疗病志同时归档由病案室统一储存。

六、医嘱本、交班本等其它护理记录按规定要求书写，并妥善储存一年，测温本储存三个月，

以备查阅。

七、护士长应每周检查各种护理记录单的书写质量1—2次，做好质控记录。

护理制度实施登记制度

一、护理规章制度具有法规性和强制性，是护理人员必须严格执行和遵守的规则。

二、护理规章制度的实施对保护护理工作正常秩序，确保护理任务的完成，提高护理质量具

有重要的工作。

三、护理规章制度的制定必须遵循科学性、实用性，相对稳固性的原则。

四、护理人员要熟悉规章制度的内容和要求，这是贯彻落实规章制度的基础。

五、贯彻落实规章制度要严格要求，严格治理。

六、严格执行护理工作中的各项登记制度。建立并实施交接班登记、医嘱查对登记、危重病

人上报登记、护理事故差错缺点上报登记制度、皮肤压伤登记报告制度、输血登记、病人转

科登记、医疗废物登记、一次性使用医疗器械销毁登记、抢救仪器设备保养消毒灭菌登记、

紫外线使用消毒登记、物体表面消毒登记、护理查房、会诊、病例讨论记录、修养员座谈记

录、健康教育指导登记、新业务新技术准入登记等相关登记制度。

七、护理治理人员要加强监督检查规章制度的执行情形，发觉问题、坚决予以纠正。

护理部与有关科室和谐关系制度

一、为保证护理工作的顺利进行，护理部要加强与相关科室的沟通和谐。

二、严格履行岗位职责，需与相关科室共同完成的工作，要积极主动、密切配合，保证工作

的顺利实施。

三、涉及重大事项或部门之间和谐解决不了的，要及时按程序向分管领导请示汇报，不能延

误工作的正常开展。

四、和谐要讲成效，本着及早和谐与连续和谐相结合的原则，和谐过程中按照科学的标准进

行。

五、护理部与相关科室要统一思想、顾全大局，对工作中显现的矛盾和分歧要主动沟通协商

解决。保证有条不紊地完成各项工作，实现医院的整体目标。

第三章临床护理工作制度

护理业务工作制度

一、我院护理部为护理工作的独立治理体系，全院护理工作在主管院长的直接领导下，护理

部有权在院内行使对护士的调配和护升、调、奖惩的权益，对护士进行有效的领导。

二、护理部由主任负责，实行护理部主任、护士长二级治理的护理治理体系。

三、护理部制订了一套完整的规章制度，护理人员岗位责任制及中西医技术操作规程，使各

项护理工作在相对稳固的情形下运行，护理人员有岗、有责、有章可循，使护理工作逐步走

向了正规化的轨道。

四、护理部针对全院护理工作实际情形及需要解决的问题，明确治理目标，制定出年工作计

划，季、月工作重点，并定期召开护士大会、护士长例会，研究和布置各项护理工作贯彻和

落实。

五、护理部实行了护理质量全面治理，建立岗位职责考核标准及各项护理质量标准，护理部

质控组每月对各护理单元进行质量考核，将检查中存在的问题及时反馈到有关科室，并与奖

金挂钩，实行有效的治理。

六、护理部成员经常深入科室了解计划落实情形，并结合质控组每月的质控检查结果，认真

分析护理现状，发觉问题，提出解决办法，然后在护士长例会上提出工作安排意见，确保年

护理工作计划顺利完成。

患者入院、出院、转科制度

一、入院

1、住院患者持门诊病志，由导诊人员陪同办理住院手续，并送入病房，急诊患者由医护人

员送入病房。

2、病房办公室护士热情接待患者，安排床位，通知主管医生，责任护士向患者及家属介绍

医院环境、规章制度及探视陪护有关内容。

3、住院患者遵守病房作息时间，未经医生答应不得私自外出，否则按自动出院处理，外出

期间如发生病情变化或其他意外一律由患者负责。

4、新入院患者24小时内完成卫生处置和护理记录单的书写。

二、出院

1、护士提前告知患者出院时间，做好出院准备。

2、医生开出院医嘱后，值班护士根据医嘱注销一切治疗卡，结清帐目，整理病历。

3、患者及家属办理结帐手续。

4、责任护士为患者做好出院健康指导。

5、出院前征求患者意见或建议。

6、患者离开病房时，护士要热情送出病房。

7、做好终末消毒。

三、转科

1、病人需转治疗时，由经治医师填写会诊单，值班护士按时送至会诊科室，当会诊科室同

意转科时，方可办理转科手续，同时报住院。

2、转出科医师下达转科医嘱，书写转科记录，值班护士按规定要求整理病历，注销各种治

疗、护理，取下一览表登记卡、床卡、携带病历、X线片等病案至病人转入科室，与值班护

士交待病情及治疗情形，重病人当面交清病情，检查各管道是否畅通，皮肤有无压伤，及时

通知有关医师接诊。

3、转入科医师按新入院病人检诊规定书写转入记录。值班护士向病人详细介绍病区环境和

住院规则，遵医嘱执行各项护理。

患者安全转运制度

一、病人转运包括所有病人从原先楼层或部门通过推床、轮椅等转运到其他部门。

二、一样病人转运须有护士或医院内其他人员陪同。

三、除病人责任护士以外的工作人员在转运病人前（包括病人去其他科室检查），须先通知

责护。检查科室在检查过程中对该病人安全负责。

四、护士长、责任护士有权决定转运工具（包括约束带的使用），按病人病情安排人员护送。

（除医生特别医嘱外）

五、危重病人（手术病人）转运前护士应协同医生稳固病人病情，清空各引流管，妥善固定

各种管道，确保病人各项指征能在一定时间内坚持平稳方可转运。

六、危重病人（手术病人）转运前，根据病情通知接收部门准备各种仪器和抢救药物，并通

告电梯等候，一切就绪后方可转出，以免耽误病情。

七、危重（躁动）病人转运前医护人员应向病人及家属做好说明、交代工作。

八、负责转运危重病人的医护人员要具有一定的临床体会，转运途中（或检查时），护士严

密观察病人的生命体征和病情变化，关注管道是否正常和随身的各种仪器的工作情形。

九、转运过程中，病人一旦显现意外情形，遵医嘱利用随身携带的仪器、物品和药品进行就

地抢救，并在事后及时补记病情变化和抢救过程。

十、转运后应向接诊人员详细交接班。

饮食治理制度

一、由医生视病情为患者开出所需饮食医嘱，床头卡有饮食标记，告知患者执行。

二、开饭前停止一切治疗，协助卧床患者入厕、洗手，安排舒服卧位。

三、开饭时工作人员执行饮食医嘱。

四、要求患者订营养饮食，如特别情形家属送饭时，须经护士检查同意后方可食用。

五、对禁食或限制的食品要劝阻患者不食用。

六、医生开写禁食医嘱后，在床头卡内有醒目标记。

七、护士要告诉患者禁食的目的及开始时间。

八、禁食期间，护理人员按常规进行基础护理，观察患者情形，防止意外情形发生。

九、禁食终止，责任护士通知患者进流质饮食。

探视、陪护制度

一、探视制度：1、探视者要按医院规定的时间探视。2、探视者每次不超过2人，学龄前儿

童不得入内。3、患传染病流感患者禁止探视。4、重症监护室谢绝探视。

二、陪住制度：1、陪住者由主管医生和护士长根据病情决定。2、当陪住人员有事外出时，

要告知值班人员，取得同意后方可离开病房。3、当医生查房、治疗或换药时，陪住人员要

离开病室。4、陪住人员与医护人员密切配合，在医护人员指导下照管患者。（1）陪住人员

严格遵守各项规章制度，不随地吐痰，不在院内吸烟，不串病房，不得自带床、躺椅等，保

持病房安静和清洁卫生；遵守医院作息时间，保持病房安静等。（2）节省水电，爱护公物，

如有意损坏，按制度赔偿。（3）陪护只限1人，特别情形（如手术、抢救）等当日可留2

人。（4）当陪护者有事离开患者时，必须通知医护人员。（5）陪护如违犯院规或影响医院治

安、经说服教育无效者，可停止陪伴，并与有关部门联系处理。

住院患者外出治理制度

一、患者住院期间未经医生许可不得私自外出。

二、住院患者外出须经医生批准，护士在体温单上相应时间内写“离院”二字，并记录在护理

记录栏内。外出期间如发生病情变化或其他意外一律由该患者本人负责。

三、住院患者外出之前护士交待注意事项，将服用药物交给患者。

四、住院患者外出期间不得将秘密文件、贵重物品及现金放在病房，否则后果一律由患者本

人负责。

五、住院患者外出期间，如有身体不适必须及时返回医院住院治疗。

六、外出患者应按时返院。

执行医嘱制度

一、护士应遵医嘱为病人实施各种治疗和护理。

二、值班护士必须认真阅读医嘱内容，并确认患者姓名、床号、药名、剂量、次数、用法和

时间，填写各种执行卡。

三、执行者应根据执行卡内容严格执行“三查七对”

四、除抢救病人外，一样不执行口头医嘱。

五、抢救病人时对医生下达的口头医嘱，护士应复述一遍确认无误后再执行，并监督医生补

开医嘱。

六、对有疑问的医嘱问清后再执行。

七、护士每班要查对医嘱，每周由护士长组织查对一次，做好查对记录。

危重患者抢救配合制度

一、对危重病员的抢救，必须明确分工，紧密配合，积极救治，严密观察，详细记录。抢救

终止后，要认真总结体会。

二、各临床科室应设急救室或监护室，药品、器材放于固定位置，指定专人保管，定期检查,

经常保持完备。

三、急救室或监护室内应有常见危重急症的抢救预案，医务人员应熟练把握抢救技术和仪器

的使用。

四、严密观察病情，记录要及时、详细，用药处置要准确，对危重病人应就地抢救，待病情

稳固后方可搬动。

五、日夜应有人专人留守，严格执行交接班制度和查对制度。对病情变化、抢救过程、各种

用药要详细交接及记录。所有药品的空安甑，须经两人核对方可弃去，口头医嘱在执行时，

应加以复核。

六、及时与病人家属及单位联系，凡涉及法律、民事纠纷的病人，在积极救治的同时，应及

时向有关部门报告。

物品治理制度

一、护士长全面负责物品、药品、器材的领取、保管、报损工作，并建立帐目，物品分类保

管，定期检查，做到帐物相符。

二、在护士长领导下，各类物品要指定专人治理。常用物品每天检查核对，一样物品每周核

对，每月清点，每半年与保管部门总核对一次，如有不符，应查明原因。

三、凡因不负责任或违反操作规程而损坏物品者，应根据医院制度进行赔偿。

四、把握各类物品的性能，注意保养，防止生锈、霉烂、虫蛀等现象，并提高使用率。

五、借出物品必须办理登记手续，经手人要签名，重要物品经护士长同意方可借出，抢救器

材一律不外借。

六、护士长调动时，必须办好移交手续，交接双方要共同清点物品并签字。

病房药品治理制度

一、病房的药品，根据病种保持一定数量，只供住院和急症病人按医嘱使用，任何人不得私

自拿取。

二、小药柜应指定专人负责治理，负责药品领取、供应和保管工作。

三、毒、麻、限、剧药品按有关规定设基数，设专用抽屉，加锁定位存放，专人负责，妥善

保管；建立登记本，各班认真交接签名，使用后将空安甑储存好，科主任审签后及时领取补

充。

四、抢救药品应定位存放，保证随时取用。抢救车上的药品必须在专用抽屉存放，并保持一

定基数，每日检查。

五、病人个人的贵重药品，应写明床号、姓名单独存放，不用时及时退回。

六、护士长定期督促检查剧、毒、限、麻药品种类、数量是否相符，发觉有沉淀、变质、变

色、过期、标签模糊的应停止使用，上交药剂科处理。随时把握和了解常规用药情形，防止

积压，造成过期浪费。

七、加强药品治理，药剂科定期对病区药品治理进行检查并列入质控，病区应予支持配合。

用药后观察制度

一、护士应熟练把握常用药物的疗效和不良反应。

二、对易发生过敏的药物或特别用药应密切观察，如有过敏、中毒反应立刻停止用药，并报

告医生，必要时做好记录、封存及检验等工作。

三、应用输液泵、微量泵或化疗药物时，应建立巡视登记卡，密切观察用药成效和不良反应,

及时处理，确保用药安全。

四、定时巡视病房，根据病情和药物性质调整输液滴速，观察有无发热、皮疹、恶心、呕吐

等不良反应，发觉非常及时通知医生进行处理。

五、做好患者的用药指导，使其了解药物的一样作用和不良反应，指导正确用药和应注意的

问题

六、护士长要随时检查各班工作，注意巡视病房，发觉问题及时处理。

安全用药治理制度

一、遵医嘱及时准确用药。

二、用药要严格执行“三查七对”，准确把握给药剂量、浓度方法和时间。必要时病人（或家

属）参与确认。

三、口服药按时发放给病人，看服到口。

四、注射药物须两人核对；静脉用药应在药瓶上注明患者姓名、床号、药物名称和剂量，注

明加药者姓名和时间，由另外一名护士核对并签名后方可应用于病人。

居I］、毒、麻、高危险药品治理制度

一、居U、毒、麻、高危险药品专人保管，数量固定，班班交接并签名。

二、病房毒、麻药品只能供应住院患者按医嘱使用，其他人员不得私自取用、借用。

三、使用毒、麻药品时，应登记并及时补充。

四、毒麻药品必须用专用处方开写，项目填写齐全，字迹清楚，医生签全名。

五、毒、麻药品要定期检查，如显现变质、过期应及时更换。

六、建立毒、麻药品使用登记本，注明患者姓名、床号、使用药名、剂量、使用日期、时间，

并签字。

病房器械治理制度

一、医疗器械由治疗护士负责保管，每班要认真交接，定期检查，保证性能良好。

二、使用医疗器械时，必须了解器械的性能及保养方法，严格遵守操作规程，用后清洁处理

或消毒后归还原处。

三、精密仪器必须指定专人负责保管，经常保持仪器清洁干燥，用后保管者要检查性能并签

字。

治疗室工作制度

1、保持室内清洁，每天用消毒液擦拭两次。非工作人员不得进入本室。

2、器械、物品做到五固定，及时领取，上报损耗，严格交接手续。

3、各种物品分类放置，标签明显，字迹清楚。

4、毒、麻、限剧药贵重药品加锁保管，严格交接班。

5、严格执行无菌技术操作，进入注射室必须穿工作服戴工作帽及口罩。严格区分有菌区与

无菌区域。

6、无菌溶液、无菌容器、器械消毒液等定期更换。

7、已用过的注射用具要随时清理、清点，一次性医疗用物要按有关规定处理（消毒、毁形、

回收、登记）。

8、无菌物品须注明灭菌日期、有效使用期和责任者，超过一周者重新灭菌。

换药室工作制度

换药室是对病人各种创面进行处理和更换敷料的场所。

一、换药室内应保持清洁、整齐，光线明亮，要尽量减少不必要的人员入室。

二、每天用紫外线消毒空气2次，地面保持无血迹、脓迹，污敷料及时倾倒，用过物品及时

处理，地面用含氯消毒液每日擦拭2次，每月空气培养1次，进行监测。

三、工作人员应戴口罩、帽子，每次换药前均应彻底洗手，并严格执行操作规程。

四、认真检查病人伤口情形，发觉非常立刻报告医师并做相应处理。

五、严格无菌技术。换药时动作要轻，以保护健康的肉芽组织，保持引流管通畅，每人专用

一套换药用具。

六、伤口换药前按原则顺序，先换无菌缝合伤口，后换开放伤口；先换一样感染伤口，后换

特别感染伤口。

七、特别感染伤口换药时，应戴手套，用过的敷料要全部焚烧，其他用具应先消毒后清洗。

八、建立定期消毒制度。室内各种消毒物品，从消毒容器内取出后无论是否使用，一律不得

再放回。

九、室内物品应由专人负责保管，定期清点、修理，及时补充。

十、严格区分清洁区、半清洁区与污染区，各类物品不得混放，每日检查、补充、更换消毒。

十一、换药碗、罐、弯盘、持物钳每日高压消毒1次，放置无菌钳（镶）的无菌罐每日高压

消毒1次，消毒液每日换1次，对使用过的注射器等一次性物品，应进行消毒毁形处理。

一次性医疗用品使用治理制度

一、领取一次无菌物品，必须有三证，包装严密，无破旧，符合要求。

二、一次性物品应分别放置，贵重物品加锁保管，应放在阴凉干燥处。

三、科室使用前仔细检查小包装有无破旧、失效，产品有无不干净。

四、使用时若发生热原反应，感染或其他非常情形时，必须及时留取标本，详细记录，通知

感染科、设备采购部门。

五、一次性无菌医疗用品用后，必须进行消毒、毁形，并按当地卫生行政部门的规定进行无

害化处理，禁止重复使用和回流社会。

六、领取一次性医疗用品时，必须有护士长签字，领取数量保持一定基数，科室不得超量存

放，以防过期或污染。

七、所有一次性物品按规定使用，包装上显示一次性的不得重复使用。

住院病历治理制度

一、住院病历应由护士长进行治理，护士长不在时由值班护士负责，医护人员均按治理要求

执行。

二、患者住院期间的病历，在病房要加锁保管、严格交接，凡借阅病历者一律签字。

三、病历中各种表格均按顺序整齐排列，不得撕毁、拆散、涂改或丢失，用后必须归还原处。

四、病历一样不答应出病房。需要手术、特别检查的患者病历应由相关科室人员负责携带。

患者出院或死亡后，病历按出院要求顺序排列整齐，由病案室保管。

监护（抢救）室工作制度

1、监护室人员要有较高的专业理论知识，熟练把握各项护理操作技术。

2、坚守工作岗位，不擅自离岗，密切观察病情，做好各项记录。

3、各种抢救药品、器具做到“五定”保持良好备用状态。

4、严格执行清洁消毒制度，不答应入室探视。

5、严格交接班，认真执行岗位责任制。

6、每日进行护理查房，根据病情认真做好护理记录。

无菌技术操作原则

1、无菌操作环境应清洁、宽阔，操作前半小时须停止扫地、更换床单等工作，避免人群流

动，尘埃飞扬。

2、无菌操作前，工作人员要穿戴整洁，帽子须遮全头发，口罩须盖住口鼻。最好用一次性

口罩，纱布口罩应以6—8层纱布缝制，宽14cm,长16-18cm,带长30cm,一样情形下，

纱布口罩应每4~8小时更换，但一经潮湿细菌易于穿透，应立刻更换。刷洗双手，必要时修

剪指甲。

3、无菌物品必须与非无菌物品分开放置且有明确标志。无菌物品不可暴露于空气中，应存

放于无菌包或无菌容器中。无菌包外需标明物品名称、灭菌日期，按失效期先后顺序摆放。

无菌包的有效期一样为7天，过期或受潮应重新灭菌。

4、进行无菌技术操作时，应第一明确无菌区和非无菌区。凡经过灭菌而未被污染的区域称

无菌区，如己铺了的无菌盘内面，已消毒的手术野和穿刺部位等。

5、进行无菌操作时，操作者身体应与无菌区保持一定距离；取放无菌物品时，应面向无菌

区；取用无菌物品时应使用无菌持物钳；手臂应保持在腰部或治疗台面以上，不可垮越无菌

区，手不可接触无菌物。避免面对无菌区谈笑、咳嗽、打喷噎。用物疑有或已被污染应予更

换并重新灭菌。

6、一套无菌物品只供一位病人使用，以防交叉感染。近年一次性无菌用品的推广使用，提

供了诸多方便。

应用保护性约束告知制度

1、根据病情对患者实施保护性约束，如有创通气、各类插管、引流管，有精神、神志障碍,

治疗不配合等。

2、通知家属，说明目的和必要性，取得家属的懂得和配合。

3、对清醒患者需实施保护性约束时，应向患者讲清保护性约束的必要性，取得患者的配合。

4、对昏迷或精神障碍患者，先向家属讲清必要性，取得家属的懂得和配合后实施强制性约

束，以保证患者的医疗安全。

5、注意做好约束处皮肤的护理，防止不必要的伤害。

6、对昏迷或精神障碍患者，若家属不同意保护性约束则需要签字注明，由此发生的意外后

果自负。

病区医用冰箱治理规定

1、冰箱要设专人治理，每周由药班护士负责冰箱的清洁除霜。

2、冰箱内药物、试剂等用物要分类、放置有序，药品标签清楚，定期进行清点、检查，贵

重药品要登记。

3、冰箱内物品要做到无过期、无爱潮、无霉点及无丢失。

4、冰箱内禁存私人物品。

5、需低温储存配制好的液体，有效期不超过24小时，如肝素封管液、青霉素皮试液，应注

明药物名称，配制时间、责任者。

6、抽吸好的针剂，需低温储存，应放在铺好的无菌盘中，注明床号、姓名、药品、有效时

间，做好交接班。

7、若有血标本、病理标本应封储备存，防止倾倒污染其它物品，做好交接班及时送检。

8、冰箱内严禁放置痰标本、便标本和易燃、易爆等危险品。

操作安全制度

1、严格执行三查七对。

2、严格实行无菌操作规程。

3、保持静脉穿刺处清洁干燥。

4、更换套管针及深静脉穿刺处的敷料要求：若使用一样胶布（仅为清洁）每日更换。最好

使用无菌透亮敷料，应3~5天更换一次，夏天可2天更换一次，敷料不粘或污染时应及时更

换。

第四章护理质量、安全治理制度

护理质量连续改进方案

一、根据医院的总体规划，结合本部门的特点及工作重点制年度工作计划、月工作计划及周

工作计划。

二、根据工作计划制定具体考核办法。

三、按工作计划及考核办法检查指导临床护理工作，重点检查实施及落实情形。

四、由护理部及护士长共同完成临床科室护理工作质量检查。

五、将检查结果及时汇总、反馈给相关科室及人员。

六、针对检查发觉的问题及时制定整改措施，并将此措施告之全体护理人员。

七、护理工作质量检查结果作为科室进一步质量改进的参考，并作为护士长治理考核重点。

八、护士长对临床开展的新技术、新业务、新项目做好相关人员培训并登记记录，制定相应

护理常规，报护理部审批、备案。

护理风险防范措施

一、对全体护理人员进行质量意识、护理缺陷安全教育，树立爱岗敬业精神，对工作具有强

烈的事业心和责任感。

二、树立“以人为本，中意服务”的服务理念，用真心、真情为患者服务。

三、认真执行各项规章制度和操作规程，不断更新专业知识，熟练把握高新仪器的使用，努

力提高专业技术水平。

四、进行各项护理操作均需履行告知程序，对新技术、新业务、自费项目、创伤性操作等需

履行签字手续。

五、工作时间严格遵守劳动纪律，坚守岗位，不随意脱岗。

六、保护全局，搞好医护配合，加强护患沟通。

七、按护理级别要求巡视患者，认真观察患者病情变化，按要求规范书写护理记录及一样患

者护理记录。抢救病人终止后6小时内据实补记。

八、进行各项技术操作时，要严格按操作规程，必须严格执行“三查七对”制度。

九、进行无菌技术操作时，严格执行无菌技术操作规范。

十、注意药物配伍禁忌，密切观察药物不良反应。

十一、病房各类药品放置有序，加强安全治理，确保患者用药安全。

十二、如显现护理差错或护理投诉按规定及时上报科室领导及护理部，不得隐瞒，并储存好

病历。

十三、护理用具、抢救仪器要定期检查，保证处于备用状态，护理人员要熟悉放置位置，熟

练把握各种仪器的使用方法。

十四、按规定认真交接班，危重患者、新患者、年老体弱、手术、特别检查及突然发生病情

变化等患者要床头交接班。

十五、按有关规定使用一次性医疗物品，并定期检查，防止过期、包装破旧、潮湿、污染等

现象发生。

十六、按规定处理医用垃圾，防止再次污染及交叉感染，给患者带来伤害。

十七、住院期间要保证患者安全，防止各种意外发生。

十八、对专科开展的新项目及新技术应及时制定护理常规，以使护理人员能够遵照执行。

各项护理操作前告知制度

1、遵医嘱落实各项护理操作前，向患者讲解该项操作的目的、必要性。

2、操作前使患者了解该项操作的程序及由此带来的不适，取得患者配合。

3、严格遵照各项操作规程进行，操作中注意语言、行为文明规范。

4、将操作程序详细告知患者，避免不必要的误会。

5、操作中不得斥责、命令患者，做到耐心、细心、诚心地对待患者，护士应熟练各项操作

技能，尽可能减轻由操作带来的不适及痛楚。

6、无论何种原因导致操作失败时，应礼貌性道歉，取得患者谅解。

重要护理操作告知制度

一、对高难度、风险性有创操作，实施前必须提前告知。

二、操作前向患者告知该项操作的目的、必要性和操作方法以及由此带来的不适或意外，取

得患者配合。

三、必要时由患者家属签字。

四、操作中关键环节仍要随时说明，尽量减轻患者痛楚。

无论何种原因导致操作失败时，应礼貌性道歉，取得患者谅解。

手术部位确认标识制度与规范

一、术前1日，责任护士遵医嘱对手术患者进行查对（内容包括：床号、姓名、性别、年龄、

手术名称、手术部位）。

二、经查对确认无误后，对手术区域进行皮肤准备，并以无菌巾包裹，绷带固定。

三、在患者手腕上戴上腕带，标明床号、姓名、手术名称、双侧手术部位注明左、右。

四、夜班护士认真检查手术患者的术前准备情形，核对患者腕带标识是否与医嘱相符。

五、患者到手术室前，值班护士再次核对手术患者的床号、姓名、手术名称及部位，再次检

查皮肤准备情形。

六、手术病人确认程序：1、接病人时，当班护士和手术室人员共同核对床号、姓名、性别、

年龄、疾病诊断、手术名称，确认无误后双方签字，将患者送到手术室。2、由手术室巡回

护士核对签字。3、麻醉师与病人沟通确认后并签字。4、手术医生术前再次核对病人的姓名、

性别、年龄、手术部位（特别是左右侧），确认无误后签字。

使用监护仪治理办法

一、所有护理人员均应具备识别主要报警信息的基本知识与技能。

二、报警系统供应商每年检修校正一次，每3个月设备科工程师进行检修一次。

三、监护仪报警音量根据科室的具体情形设置，使护理人员能够听到警声，但又不影响其他

病人。

四、报警音显现5秒内护理人员必须进行处理，先按“静音/消音”键，使其静音，通知医师

进行处理。如果病情需要重新调整报警界限，根据情形做相应处理。

五、交接班时，要查看上一班的主要报警信息，并注意观察该项体征变化情形。

六、检查指端挤压情形，每4小时将指端SaQz传感器更换到对侧。

使用输液泵、注射泵的治理办法

一、使用前认真阅读使用说明书，熟练把握其使用方法。

二、输液泵没有外渗报警，使用期间注意观察注射部位有无隆起、外渗及红肿。

标本采集核对制度

一、护士应把握各种标本的正确留取方法。

二、采集标本严格遵医嘱执行。

三、标本采集前认真执行查对制度，医嘱和检验单逐项核对无误后，方可执行。

四、标本采集时要携带检验单再次核对确认病人（必要时病人参与确认）。

五、输血、配血抽取标本时，必须两人核对后抽取并签名。

皮肤压伤登记报告制度

一、发觉患者显现皮肤压伤，无论是院内发生还是院外带来的，均要及时登记上报。

二、24小时内通知护理部，由质控人员到科室核查，当日护士交班报告要有记录。

三、填写皮肤压伤观察表

1、在“压伤来源”栏中，注明发生科室。

2、在“转归”栏中，填写出院、转科、或死亡情形，如果转科要填写科室名称；在“预后，栏

中，认真填写皮肤状况。

3、根据皮肤压伤危险性评分表及分期，按要求填写。

四、积极采取处理措施，密切观察皮肤变化并及时准确记录。

五、患者转科时，将观察表随病历一同交至所转科室连续填写。

六、患者出院或死亡后，将此表及时上交护理部。

皮肤压伤评估标准

一、褥疮分期

I期：受压处皮肤发红。

II期：受压的皮肤变成紫红色，并有水泡形成，发红范畴扩大。

III期：表皮水泡破裂，真皮层外露。

W期：伤口产生溃疡，并深及皮下组织、肌肉、骨骼及其他组织，坏死组织成黑色。

二、院外皮肤压伤

病人入院或转科时发觉皮肤有问题，经护士及护士长确认上报填写申请表，并将治疗护理结

果通知质控组确认后给予加分，具体如下：

I期：褥疮痊愈月质量总分加1分

II期：褥疮痊愈月质量总分加2分

III期：褥疮痊愈月质量总分加3分

IV期：褥疮痊愈月质量总分加4分

未愈或治疗护理1周内出院或死亡不加分。

三、院内不可避免皮肤压伤

严重低蛋白症、全身高度水肿、癌症晚期恶液质等患者，入院时未发生褥疮，但有发生褥疮

的危险，护士长要及时上报护理部及质控组确认。通过采取有效预防措施未发生皮肤压力伤,

根据护理时间长短给