医院培训课件：《颅内动脉瘤治疗的理性化思考》

颅内动脉瘤治疗的理性化思考毛

Topic1关注UIAs的自然史一概述1.颅内未破动脉瘤（UnrupturedIntracranialAneurysms，UIAs）是指无近期或远期SAH史，偶然发现的动脉瘤。随着人口老龄化和影像技术的迅速发展，UIAs的发现率明显上升2.预防性治疗？即是否对UIAs进行干预，存在争议二自然史自然史是指在没有任何干预的情况下的自然结局。影响UIAs破裂的主要因素：1.动脉瘤的大小与破裂的关系：InternationalStudyofUnrupturedIntracranialAneurysms(ISUIA)：研究共4060例UIAs患者，1692例未作手术或血管内治疗，1917例行手术治疗，451例行血管内治疗Wiebers,D.O.,J.P.Whisnant,etal.(2003)."Unrupturedintracranialaneurysms:naturalhistory,clinicaloutcome,andrisksofsurgicalandendovasculartreatment."Lancet362(9378):103-10.2003年，Wiebers在Lancet发表了未破裂动脉瘤的研究报告，对无症状性ICA、ACoA、ACA、MCA，Post-Pcomm（Vertebrobasilar,posteriorcerebralarterialsystem,ortheposteriorcommunicatingartery）5年累计破裂率如下：

ICA,ACoA,ACA,MCAPost-Pcomm

直径<7mm0%2.5%7-12mm2.6%14.5%13-24mm14.5%18.4%≥25mm40%50%Komoter2008年报道未破裂动脉瘤回顾性研究，7-10mm年破裂风险为1%，＜5mm的小型偶发动脉瘤，认为可以保守治疗，定期随访。此一结论与目前华西医院的指南建议吻合，以上权威性研究表明囊状动脉瘤的大小与破裂几率存在正相关，其中Post-Pcomm破裂率最高。2.SAH史与动脉瘤的破裂的关系ISUIA对2621例UIAs的研究平均7.5年的随访中发现，对于直径＜10mm的动脉瘤，无SAH病史者，破裂的风险为0.05%；而有SAH病史者，则可上升到0.5%。直径≥10mm动脉瘤，有SAH者，其破裂风险较之无SAH者并无明显差异。该研究因样本量大，又系多中心，具有相当权威性，但也受到质疑：即回顾性研究的局限性及选择偏移影响到结论的可靠性。*(1998)."Unrupturedintracranialaneurysms--riskofruptureandrisksofsurgicalintervention.InternationalStudyofUnrupturedIntracranialAneurysmsInvestigators."NEnglJMed339(24):1725-33.3.与动脉瘤破裂有关的其他因素：患者自身因素：吸烟、高血压病史、种族/族裔，以及家庭成员中有SAH的病史者。动脉瘤相关的因素：多发性动脉瘤、多叶或子囊、持续增大的动脉瘤。三治疗是否治疗，何时治疗需要重点考虑的因素1.年龄≤45岁的UIAs患者，特别的是前循环的动脉瘤，建议其尽早治疗。年龄愈大，尤其是高龄患者，由于其剩余年龄较短，因此耐受手术（包括麻醉）的能力下降，对无症状者，尤其需要考虑手术风险及并发症发生率。动脉瘤愈大，年龄愈高，风险愈大。2.动脉瘤的大小≥12mm的动脉瘤的破裂风险明显增加，故除非不适于治疗的老年患者或治疗的风险很高时，对大多数患者建议行手术或者血管内治疗。3.动脉瘤所在位置有研究显示PCoA、ACoA、BA顶端即分叉部动脉瘤破裂几率高于其他部位，尤其PCoA破裂率高，在前循环发病率最高的前三位动脉瘤中，MCA动脉瘤破裂率最低。4.其他对于≤5mm的前循环动脉瘤及≤3mm的后循环动脉瘤，由于破裂的风险非常低，除非患者对动脉瘤的存在极为紧张，焦虑或已发生SAH,对此类UIAs患者，建议3D-CTA动态观察有SAH病史者应考虑手术或血管内治疗。绝大多数海绵窦未破裂动脉瘤，只有当因占位引起明显的症状时才建议进行治疗。52012年日本UIAs多中心研究（theNewEnglandJournal.2012,336,26:2474-82）动脉瘤n=6697,91%偶然发现；36%MCA，34%ICA大小（mean）=5.7±3.6mm年破裂率=0.95%,破裂风险随动脉瘤体积增大而增高。与3-4mm动脉瘤相比：5-6mmHR（破裂风险比）为1.13；7-9mmHR为3.35；10-24mm为9.09；25mm以上为76.26与MCA动脉瘤相比：PCoAHR（破裂风险比）1.90；ACoAHR2.02与光滑动脉瘤相比：有一子囊动脉瘤HR（破裂风险比）1.636总之，应根据每例患者的具体情况权衡利弊进行综合评估，充分考虑风险效益比（RBR值），采取个体化治疗方案。四、手术和血管内治疗UIAs方案的选择InternationalStudyofUnrupturedIntracranialAneurysms(ISUIA)：1917例行手术治疗，451例行血管内治疗1.手术：King等检索1966—1992年的文献，收集28个研究、733例UIAs患者进行meta分析。分析结果显示，手术治疗UIAs的致残率为4.1%，病死率为1%。Raaymakers等通过对61个研究、2460例患者的分析，得出手术夹闭UIAs的致残率和病死率分别为10.9%、2.6%。2.血管内治疗：Lanterna等系统评价了1990—2002年采用GDC（guglielmidetachablecoils）弹簧圈栓塞治疗UIAs的致死、致残率以及预防出血的疗效。结果显示，与手术相关的病死率为0.6%（29个研究，1397例患者），致残率为7%（24个研究，749例患者）。3.手术治疗VS血管内治疗：Alshekhlee等分析了2000年到2006年美国住院的未破裂动脉瘤患者，其中3738例（34.3%）手术夹闭，3498例（32.1%）进行了介入栓塞治疗。手术治疗的患者住院时间明显延长，住院期间的死亡率为1.6%，而在介入治疗组为0.57%，围术期的脑出血和急性脑梗死的发生率也是手术组明显高于介入组，但介入治疗的复发率高于手术组。直接手术和介入治疗均可处理的UIAs,建议采用创伤小的介入治疗，对老年患者尤其如此。AneurysmTopic2手术夹闭和介入栓塞的抉择1、动脉瘤的处理方式：介入栓塞（intravascularcoiling）在部分医院已经成为主要甚至唯一的治疗方式优势：创伤小、可接受度高局限性：复发率较手术夹闭高、不能解除占位效应、费用高于手术。手术夹闭、塑形（microsurgery）复发率低可有效解除占位效应有利于清除血肿和引流血性CSF但二者皆不能单独处理所有动脉瘤2、方式的确定：手术夹闭、塑形更适合于：1前循环动脉瘤2部分后循环动脉瘤（PICA、BA分叉部尤其瘤顶指向前方者）3感染性动脉瘤4外伤性动脉瘤5宽颈动脉瘤6动脉瘤伴脑内血肿7介入失败动脉瘤8终末段动脉瘤介入（栓塞/支架）更适合于：1海绵窦内动脉瘤2窄颈动脉瘤3老年病人/不能耐受手术4H-H4-5动脉瘤介入栓塞失败常见于：1巨大动脉瘤（giantaneurysm）2微小动脉瘤（verysmallaneurysm）3MCA动脉瘤4有占位效应的动脉瘤（aneurysmwithmasseffect）5明确脑内血肿/引起IICP-脑疝的动脉瘤6宽颈动脉瘤（aneurysmwithwideneck/domeratio）7介入术中动脉瘤破裂8动脉瘤位于载瘤动脉血流动力学高压力区介入栓塞+介入支架FDA？3、Hybrid(杂交)手术具有广阔的应用前景：复杂动脉瘤动脉瘤残瘤的处理术中实时DSA、ICG造影、术中TCD相结合球囊临时阻断（近端控制）+手术塑形+高流量搭桥4、注意选择合理的治疗方式——个体化治疗方案的确定大小位置形态年龄H-H分级全身多器官功能病人/家属的意愿、要求医院的治疗条件(手术/介入/杂交)-多学科合作？医生的经验(手术/介入/杂交)小结UIAs对病人和医生而言都是必须面对的难题。首先是动脉瘤已经发生，无论破裂与否，对病人均可造成强大的心理压力；对医生而言，处理与否是艰难的抉择，如何把握，需要理性化思考。Dolenc的名言具有很高的参考价值。作为神经外科医师，必须认真了解UIAs的自然史