工伤解除协议书范本

工伤解除协议书范本甲方（用人单位）：名称：______________________法定代表人：________________地址：____________________联系方式：________________乙方（劳动者）：姓名：____________________性别：____________________身份证号：________________地址：____________________联系方式：________________鉴于乙方在为甲方工作期间发生工伤事故，现甲乙双方根据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定，经友好协商，就工伤赔偿及劳动关系解除事宜达成如下协议：一、工伤事故基本情况乙方于____年__月__日在甲方______（工作场所）从事______（工作内容）时，因______（事故原因）导致受伤。乙方受伤后，被送往______医院进行治疗，诊断为______（具体伤情）。二、工伤认定及劳动能力鉴定情况1.甲方已按照规定为乙方申请工伤认定，______年__月__日，乙方所受伤害被认定为工伤。2.____年__月__日，经______劳动能力鉴定委员会鉴定，乙方的劳动能力鉴定结论为______（伤残等级）。三、赔偿项目及金额1.医疗费甲方已支付乙方因工伤治疗产生的全部医疗费共计人民币______元。2.停工留薪期工资根据乙方的伤情及相关规定，乙方的停工留薪期为____个月，自____年__月__日至____年__月__日。甲方应支付乙方停工留薪期工资，标准为乙方受伤前月平均工资人民币______元，共计人民币______元。3.一次性伤残补助金根据乙方的伤残等级，甲方应支付乙方一次性伤残补助金，标准为____个月的本人工资，共计人民币______元。4.一次性工伤医疗补助金按照当地工伤保险政策规定，甲方应支付乙方一次性工伤医疗补助金，标准为____个月的统筹地区上年度职工月平均工资，共计人民币______元。5.一次性伤残就业补助金甲方应支付乙方一次性伤残就业补助金，标准为____个月的统筹地区上年度职工月平均工资，共计人民币______元。6.其他费用乙方因工伤产生的护理费、营养费、交通费等其他费用，甲方已全部支付完毕，共计人民币______元。以上各项赔偿费用合计人民币______元。甲方已于____年__月__日向乙方支付了人民币______元，剩余赔偿款人民币______元，甲方应在本协议签订之日起____个工作日内支付给乙方。四、权利与义务1.甲方权利与义务权利有权要求乙方提供真实有效的工伤治疗相关资料及证明文件。在支付赔偿款后，有权要求乙方签署相关收款凭证及确认协议履行完毕的文件。义务按照本协议约定的时间和金额向乙方支付赔偿款。协助乙方办理工伤理赔的相关手续，提供必要的证明文件和资料。不得再因本次工伤事故向乙方主张任何其他费用或承担任何其他责任，但法律法规另有规定的除外。2.乙方权利与义务权利有权按照本协议约定获得工伤赔偿款。有权要求甲方协助办理工伤理赔的相关手续。义务向甲方提供真实、完整、有效的工伤治疗相关资料及证明文件。配合甲方办理工伤理赔的相关手续，如签字、盖章等。在收到甲方支付的赔偿款后，签署收款凭证及确认协议履行完毕的文件。自本协议签订之日起，与甲方解除劳动关系，不再向甲方主张任何基于劳动关系产生的权利和义务，但法律法规另有规定的除外。五、违约责任1.若甲方未按照本协议约定的时间和金额向乙方支付赔偿款，每逾期一日，应按照未支付金额的____%向乙方支付违约金。逾期超过____日的，乙方有权解除本协议，并要求甲方一次性支付全部赔偿款及违约金，同时甲方应按照赔偿款总额的____%向乙方支付赔偿金。2.若乙方违反本协议约定，未向甲方提供真实、完整、有效的工伤治疗相关资料及证明文件，或不配合甲方办理工伤理赔的相关手续，导致甲方无法顺利获得工伤保险理赔或遭受其他损失的，乙方应承担甲方因此遭受的全部损失，并按照赔偿款总额的____%向甲方支付违约金。3.任何一方违反本协议约定，给对方造成其他损失的，违约方应承担赔偿责任。六、争议解决如甲乙双方在本协议履行过程中发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。七、其他条款1.本协议自甲乙双方签字（或盖章）之日起生效。2.本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。3.本协议未尽事宜，可由双方另行签订补充协议，补充协议与本协议具有同等法律效力。补充协议与本协议不一致的地方，以补充协议为准。甲方（盖章）：______