工伤分期协议书范本

工伤分期协议书范本甲方（用人单位）：名称：______________________法定代表人：________________地址：____________________联系电话：________________乙方（劳动者）：姓名：____________________性别：____________________身份证号码：________________地址：____________________联系电话：________________鉴于乙方在为甲方工作期间发生工伤事故，经双方友好协商，就乙方工伤赔偿事宜达成如下分期支付协议：一、工伤事故概述乙方于____年__月__日在甲方______工作场所，因______原因发生工伤事故，经______医院诊断为______（详细伤情描述）。乙方此次工伤事故造成的损害后果包括但不限于身体损伤、医疗费用支出、误工损失等。二、赔偿责任认定根据相关法律法规及事实情况，甲方确认对乙方此次工伤事故负有赔偿责任。双方同意按照《工伤保险条例》及其他相关法律法规的规定，确定甲方应向乙方支付的工伤赔偿金额。经双方核算，甲方应向乙方支付的工伤赔偿总额为人民币______元（大写______元整）。三、分期支付安排（一）支付期限及金额1.第一期支付时间：自本协议签订之日起____日内。支付金额：人民币______元（大写______元整）。2.第二期支付时间：____年__月__日。支付金额：人民币______元（大写______元整）。3.第三期支付时间：____年__月__日。支付金额：人民币______元（大写______元整）。（可根据实际情况继续罗列分期支付的时间和金额）（二）支付方式甲方应将每期赔偿款项支付至乙方指定的银行账户：开户银行：____________________账户名称：____________________账号：____________________四、双方权利与义务（一）甲方权利与义务1.权利在乙方未按照本协议约定履行相关义务时，甲方有权暂停支付后续款项，并要求乙方承担违约责任。有权对乙方提供的相关证明材料进行核实，如发现乙方提供虚假材料骗取赔偿的，甲方有权要求乙方返还已支付的全部款项，并追究乙方的法律责任。2.义务按照本协议约定的时间和金额及时足额向乙方支付工伤赔偿款项。协助乙方办理工伤认定、劳动能力鉴定等相关手续，并提供必要的证明材料。承担因甲方原因导致乙方工伤事故的相关法律责任，包括但不限于因甲方设备设施存在安全隐患、甲方未提供必要的劳动保护用品等原因引发的事故。（二）乙方权利与义务1.权利有权要求甲方按照本协议约定支付工伤赔偿款项。在工伤治疗期间，有权享受法律法规规定的工伤医疗待遇，包括但不限于停工留薪期工资福利待遇不变、医疗费由甲方承担等。有权要求甲方协助办理与工伤赔偿相关的手续，如劳动能力鉴定、工伤保险待遇申领等。2.义务积极配合甲方办理工伤认定、劳动能力鉴定等相关手续，如实提供所需的证明材料。按照医疗机构的建议进行工伤治疗和康复，遵守医嘱，不得擅自中断治疗。在收到甲方支付的赔偿款项后，向甲方出具收款凭证。不得就本次工伤事故再向甲方主张除本协议约定之外的其他赔偿要求，但法律法规另有规定的除外。五、违约责任（一）甲方违约责任1.若甲方未按照本协议约定的时间支付赔偿款项，每逾期一日，应按照未支付金额的____%向乙方支付违约金。逾期超过____日的，乙方有权解除本协议，并要求甲方一次性支付全部剩余赔偿款项及违约金。2.若甲方支付的赔偿款项金额不足本协议约定的金额，甲方应补足差额，并按照差额部分的____%向乙方支付违约金。（二）乙方违约责任1.若乙方未按照本协议约定配合甲方办理相关手续，导致甲方无法按时支付赔偿款项或造成甲方其他损失的，乙方应承担相应的赔偿责任。2.若乙方提供虚假证明材料骗取赔偿款项，乙方应返还甲方已支付的全部款项，并按照骗取金额的____%向甲方支付违约金。同时，甲方有权追究乙方的法律责任。3.若乙方擅自中断工伤治疗，影响工伤赔偿的计算或导致甲方损失扩大的，乙方应承担相应的赔偿责任。甲方有权暂停支付后续款项，直至乙方恢复正常治疗或承担相应责任。六、保密条款双方应对在履行本协议过程中知悉的对方商业秘密、个人隐私等信息予以保密。未经对方书面同意，任何一方不得向第三方披露或使用。本条款的保密期限为自本协议生效之日起____年。七、争议解决如双方在本协议履行过程中发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。八、其他条款1.本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。2.本协议未尽事宜，可由双方另行签订补充协议，补充协议与本协议具有同等法律效力。补充协议与本协议不一致的地方，以补充协议为准。甲方（盖章）：____________________法定代表人（签字）：________________签订日期：____年__月__日乙方（签字）：________