香港医疗协议书范本

香港医疗协议书范本甲方（患者或其家属）：姓名：__________________性别：__________________年龄：__________________身份证号码：__________________联系地址：__________________联系电话：__________________乙方（医疗机构）：名称：__________________地址：__________________联系电话：__________________法定代表人：__________________鉴于甲方有医疗需求，乙方具备提供相应医疗服务的资质和能力，双方经友好协商，依据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定，就乙方为甲方提供医疗服务事宜达成如下协议：一、服务内容及标的物详细说明（一）医疗服务项目乙方将为甲方提供以下医疗服务：1.疾病诊断：针对甲方所患疾病进行全面、准确的诊断，包括但不限于身体检查、实验室检验、影像学检查等，以确定病情状况。2.治疗方案制定：根据诊断结果，由乙方专业医疗团队为甲方制定个性化的治疗方案，明确治疗目标、治疗方法、治疗周期等内容。3.治疗实施：按照既定的治疗方案，为甲方提供相应的治疗服务，包括但不限于药物治疗、手术治疗、物理治疗、康复治疗等。4.护理服务：在治疗期间，为甲方提供必要的护理服务，包括生活护理、病情观察、护理指导等，以促进甲方的康复。5.健康咨询：为甲方及其家属提供关于疾病预防、康复保健、饮食营养等方面的健康咨询服务，提高甲方的健康意识和自我保健能力。（二）医疗服务的具体要求1.乙方应确保其提供的医疗服务符合国家及香港地区相关医疗标准和规范，具备相应的专业资质和技术能力。2.乙方使用的医疗设备、器械、药品等应符合国家规定的质量标准和使用要求，确保医疗安全。3.在医疗服务过程中，乙方应尊重甲方的知情权、选择权和隐私权，如实向甲方告知病情、治疗方案、治疗风险等信息，确保甲方在充分了解的基础上做出决策。（三）服务期限本协议的服务期限自______年____月____日起至______年____月____日止。具体服务时间根据甲方的病情和治疗需要确定，但乙方应提前通知甲方。二、双方权利与义务（一）甲方权利与义务1.权利有权了解自己的病情、治疗方案、治疗风险等相关信息，乙方应如实告知。有权自主选择治疗方案，但需在乙方专业指导下进行决策。有权对乙方的医疗服务质量进行监督，提出意见和建议。在乙方存在医疗过错或违反本协议约定时，有权要求乙方承担相应的责任。2.义务如实向乙方提供本人的病史、过敏史、家族病史等相关信息，配合乙方进行诊断和治疗。按照乙方制定的治疗方案按时接受治疗，遵守医院的规章制度和医嘱。按照本协议约定支付医疗费用。在治疗过程中，如出现病情变化或其他特殊情况，应及时告知乙方。（二）乙方权利与义务1.权利有权按照本协议约定收取医疗费用。根据甲方的病情和治疗需要，有权合理调整治疗方案，但应提前告知甲方并取得其同意。在甲方不配合治疗或违反医院规章制度时，有权采取相应的措施，包括但不限于拒绝提供部分或全部医疗服务。2.义务按照国家及香港地区相关医疗标准和规范，为甲方提供优质、安全、有效的医疗服务。配备专业的医疗人员和必要的医疗设备，确保医疗服务的正常开展。对甲方的病情严格保密，保护甲方的隐私权。在治疗过程中，密切关注甲方的病情变化，及时调整治疗方案，确保治疗效果。按照本协议约定的服务内容和标准提供服务，不得擅自增加或减少服务项目。三、医疗费用及支付方式（一）医疗费用明细甲方应支付的医疗费用包括但不限于以下项目：1.诊疗费：根据乙方提供的诊疗服务项目和收费标准计算。2.检查费：包括各项实验室检验、影像学检查等费用。3.治疗费：如药物治疗、手术治疗、物理治疗、康复治疗等费用。4.护理费：按照护理服务的时长和收费标准计算。5.药品费：乙方为甲方提供的药品费用。6.其他费用：如床位费、医疗器械使用费等。具体费用明细以乙方出具的收费清单为准。（二）支付方式甲方应在本协议签订后______日内向乙方支付预付款______元。预付款用于支付部分前期诊疗费用，具体金额根据甲方的病情预估确定。在治疗过程中，乙方应定期向甲方提供费用结算清单，甲方应在收到清单后的______日内核对并支付相应的费用。治疗结束后，乙方应向甲方提供最终的费用结算清单，甲方应在收到清单后的______日内结清全部医疗费用。甲方可选择以下支付方式：1.现金支付：甲方直接以现金形式支付医疗费用。2.银行转账：甲方将医疗费用转账至乙方指定的银行账户，账户信息如下：开户银行：__________________银行账号：__________________账户名称：__________________3.其他支付方式：经双方协商一致，可采用其他合法的支付方式。四、违约责任（一）甲方违约责任1.若甲方未按照本协议约定支付医疗费用，每逾期一日，应按照未支付金额的______%向乙方支付违约金。逾期超过______日的，乙方有权暂停或终止对甲方的医疗服务，并要求甲方支付已发生的医疗费用及违约金。2.若甲方未如实向乙方提供相关信息，导致乙方做出错误的诊断或治疗方案，甲方应承担由此给乙方造成的全部损失。3.若甲方违反医院的规章制度，影响医疗秩序或给乙方造成其他损失的，甲方应承担相应的赔偿责任。（二）乙方违约责任1.若乙方未按照本协议约定的服务内容和标准提供医疗服务，或因乙方的医疗过错导致甲方人身损害或其他损失的，乙方应承担全部赔偿责任，包括但不限于医疗费、误工费、护理费、残疾赔偿金、死亡赔偿金等。2.若乙方泄露甲方的隐私信息，应承担相应的法律责任，并赔偿甲方因此遭受的全部损失。3.若乙方擅自增加或减少服务项目，甲方有权要求乙方按照本协议约定的服务内容提供服务或退还相应的费用，并承担违约责任。五、争议解决本协议在履行过程中如发生争议，双方应首先友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。六、其他条款1.本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。2.本协议未尽事宜，可由双方另行签订补充协议。补充协议与本协议具有