高危药品的管理与安全用药

高危药品的管理

与平安用药药剂科刘振华内容提要高危药品的概念早在1995年-1996年，美国医疗平安协会〔ISMP〕开始调研最可能给患者带来伤害的药物。结果说明多数致死或严重伤害的药品过失是由少数特定药物引起的。2001年：ISMP首次明确了高危药品的概念。高危药物亦称为高警讯药物，即指假设使用不当会对患者造成严重伤害或死亡的药物。高危药品的特点药理作用强度大治疗窗窄可致严重不良反响对储存、使用有特殊要求调配或使用时易产生混淆出现的过失频率可能不高一旦发生那么后果非常严重国内现况：2021年，国家药品不良反响监测中心发出?高风险品种“风险管理方案〞推进行动?把高风险品种分别被列入：化学药品注射剂高风险品种目录中药注射剂高风险品种目录有严重不良反响报告的注射剂品种目录。2021年卫生部发布的医院药事管理检查标准中，要求加强高危药品管理：〔讨论稿〕1、有相应管理制度；2、设置专门的单独存放区，设置警示性提示牌。3、制定高危药品目录。4、高危药品调剂发放、浓注射液稀释及护士临床使用，实行双人复核制度。 2021年，卫生部公布关于二、三级综合医院药学部门根本标准〔试行〕在第五条规章制度项下，明确提出：建立高危药化学药品注射剂高风险品种目录、中药注射剂高风险品种目录有严重不良反响报告的注射剂品种目录。高危药品的专用标识

可制成标贴粘贴在高危药品储存处，也可嵌入电子处方系统、医嘱处理系统和处方调配系统，以提示医务人员正确处置高危药品

高危药品目录2001年，ISMP最先确定的前5位高危药物：胰岛素、安眠药及麻醉剂、浓氯化钾或磷酸钾注射液、静脉用抗凝药〔肝素〕、高浓度氯化钠注射液〔浓度>0.9％〕2003年，美国〔ISMP〕公布了包含19类及14项特定药物的高危药物目录。2021年对目录进行了修订和更新，公布了包含19类高危药物的目录和及13位高危药物2021年美国最新修订的19类高危药品目录1静脉用肾上腺素能受体激动剂2静脉用肾上腺素能受体拮抗剂3麻醉剂全身、吸入或静脉给药4静脉用抗心律失常药5抗凝血药（抗血栓药）6心脏停跳液7化疗药物（注射剂或口服剂）820%以上浓度葡萄糖注射液9腹膜透析液或血透析液10硬膜外或鞘内给药剂11口服降糖药12影响肌收缩力药物，静脉给药（如：地高辛、米力农）13脂质体剂型（如两性霉素B脂质体）14中等作用强度镇静剂，静脉给药（如：咪达唑仑）15中等作用强度镇静剂，小儿口服（如：水合氯醛）16阿片类麻醉剂，静脉、经皮给药或口服17骨骼肌松弛剂18静脉放射性造影剂19全胃肠外营养美国ISMP公布的前13位高危药物及过量表现1秋水仙碱注射剂：血象改变,甚至再障,致命性危险,现已少用2前列腺素I2：头痛,血压下降,心率减慢,昏厥3胰岛素：震颤,昏迷,惊厥,低血糖休克4硫酸镁注射液：呼吸机麻痹,呼吸停止5甲氨蝶呤：口服及非肿瘤用药：骨髓抑制,肝肾功能损伤6阿片酊：成瘾,急性中毒昏迷7缩宫素：子宫强直收缩,胎儿窒息或子宫破裂8硝普钠注射剂：硫氰化物贮蓄引起的甲减,低血压9浓氯化钾注射液：呼吸困难,心率减慢,心肌传导阻滞,心跳停止10磷酸钾注射液:高磷血症、低钙血症、肌肉颤搐、痉挛11异丙嗪IV:中枢抑制12氯化钠注射液(浓度大于0.9%)：水钠潴留,血压升高,心率加快,胸闷、呼吸困难,甚至出现急性左心衰竭13灭菌注射用水,吸入剂,冲洗剂（100ml以上）高危药品目录BCAAA级：品种数最少、危险程度最高、需要最重点管理和监护的高危药品B级：危险程度次之，C级：程度更缓和。编号药品种类编号药品种类1静脉用肾上腺素能受体激动药(如肾上腺素)

8硝普钠注射液2静脉用肾上腺素能受体拮抗药(如普萘洛尔)

9磷酸钾注射液3高渗葡萄糖注射液（20%或以上）

10吸入或静脉麻醉药（丙泊酚等）4胰岛素，皮下或静脉用11静脉用强心药(如地高辛、米力农)

5硫酸镁注射液12静脉用抗心律失常药(如胺碘酮)

6浓氯化钾注射液13浓氯化钠注射液

7100ml以上的灭菌注射用水14

阿片酊A级高危药品目录编号药品种类编号药品种类1抗血栓药(抗凝剂，如华法林)

8心脏停搏液

2硬膜外或鞘内注射药

9注射用化疗药

3全胃肠外营养液(TPN)10静脉用催产素

4静脉用异丙嗪

11静脉用中度镇静药(如咪达唑仑)5依前列醇注射液

12小儿口服用中度镇静药(如水合氯醛)6依前列醇注射液

13

阿片类镇痛药，注射给药

7秋水仙碱注射液

14

凝血酶冻干粉

B级高危药品目录编号药品种类编号药品种类1口服降糖药

5肌肉松弛剂(如维库溴铵)2甲氨蝶呤片（口服，非肿瘤用途）

6口服化疗药

3阿片类镇痛药，口服

7腹膜和血液透析液

4脂质体药物

8中药注射剂

C级高危药品目录高危药品分级管理A级高危药品管理-1专用药柜或专区贮存，药品储存处粘贴专用标识，有专人管理，并定期〔每季〕核查备用情况。病区除抢救车上可存放贴有明显标识的高浓度氯化钾注射液和氯化钠注射液以外，其他区域一般不得存放上述药品。病区药房发放A级高危药品须使用高危药品专用袋，药品核发人、领用人须在专用领单上签字。药学及护理人员调配和使用静脉用A级高危药品时必须注明“高危〞，有双人核对并签字。A级高危药品管理-2临床科室应在药剂科配合支持下根据各自用药特点，制定A级高危药品使用标准浓度和调配操作标准；应严格按照法定给药途径和标准给药浓度给药。超出标准给药浓度的医嘱医生须加签字;医生、护士和药师工作站在处置A级高危药品时应有明显的警示信息.住院患者A类高危药品专用袋高危药品标签B级高危药品管理药库、药房和病区小药柜等药品储存处有明显专用标识。药学及护理人员调配和使用静脉用B级高危药品时必须注明“高危〞，有双人核对并签字。B级高危药品应严格按照法定给药途径和标准给药浓度给药。超出标准给药浓度的医嘱医生须加签字。医生、护士和药师工作站在处置B级高危药品时应有明显的警示信息。C级高危药品管理医生、护士和药师工作站在处置C级高危药品时应有明显的警示信息。门诊药房药师在核发高危药品时应向患者提供及时、准确和可靠的用药信息，必要时需粘贴警示标识，保证患者平安用药；治疗班护士核发C级高危药品应进行专门的用药交代。用药过失案例Case2利多卡因过量致死[6]

错误分析：医院有两种规格的利多卡因，2%*5ml和10%*10ml，见图1。前者主要用于静脉注射，后者用于点滴，瓶子外观比较相似，当时病人由于糖尿病住在内分泌病区，而该病区的护士不熟悉心血管用药。导致悲剧发生的原因主要是护士用药时缺乏核对。43岁女性，因病毒性胃肠炎引起发热，急诊时给与异丙嗪注射液静注。注射过程中，患者感到注射的手臂〔左上肢〕灼痛、发热。停止注射后手臂出现红斑。原来由于急诊医护人员的操作问题将异丙嗪注射进了患者的左臂肱动脉。5天后患者发现左上肢胳膊和手指变紫、起泡再次来急诊。检查发现桡动脉搏动正常，处方止痛药后让患者回家。患者的左手5个手指逐渐变黑，萎缩，经导管插入检查发现左上肢局部缺血是由于化学刺激物引起的动脉血管痉挛或栓塞。经行抗凝治疗。42天后，患者5个手指均坏死被截肢，病理显示为凝固性坏死。Case3异丙嗪动脉注射[7]分析：异丙嗪为H1受体拮抗剂，临床用于抗过敏、镇静、晕动病恶心、呕吐等，该药含有苯酚，pH4-5.5。说明书推荐给药途径是肌内注射，在特殊紧急情况下也可缓慢静注〔目前大多数医院采用的途径〕并建议：浓度不要超过2.5mg/ml；给药速度不要超过2.5mg/min；确保静脉管路通畅；如患者报告有烧伤感，立即停止注射。ForetAL,BozemanAP,FloydWE.NecrosisCausedbyIntra-arterialInjectionofPromethazine:CaseReport[J].JHandSurgAm.2021;34(5):919-923Case4两性霉素B过量[8]女，41岁，诊断：隐球菌性脑膜炎，既往史：因系统性红斑狼疮患增生性肾小球肾炎。处方：两性霉素B脂质体5mg/kg/d。在用药的第二天病人病症得到改善，但在随后的用药中，护士错误使用了两性霉素B脱氧胆酸5mg/kg/d。〔脱氧胆酸制剂的常用剂量为0.5-0.8mg/kg/d。，两性霉素B剂量增大了近10倍.用药后2h病人出现了心律失常、急性肾功能衰竭和贫血。发现了用药错误,立即停药。转入重症监护病房治疗，但在用药后的第六天女子死亡。过失分析：两性霉素B已经证实有显着的心脏毒性，过量可引起室性心律失常，心动过缓，在与已经存在的心脏疾病的儿童和成人，即使常规剂量和输液速率也有引起心律失常的报道。该病例所观察到的心脏毒性极有可能和两性霉素B过量相关。两性霉素B的两种制剂混淆，导致了用药过失。目前两性霉素B过量缺乏有效的对抗治疗措施，因此应该严格防止不当使用。平安用药措施高危药品的过失可能出现在在处方、转录、调配、使用等多个用药环节医生开具高危药品处方时，应认真核对病人姓名