抗菌药物临床应用专项整治与手术预防用药

深圳市人民医院主任药师王晓玲2021-10卫生部关于全国

?抗菌药物临床应用专项整治活动?通知以卫办医政发〔2021〕56号文件下发,时间2021-4-18;?全国抗菌药物联合整治工作方案?〔卫医政发〔2021〕111号〕、?2021年“医疗质量万里行〞活动方案?〔卫医政发〔2021〕28号〕?全国医疗卫生系统开展“三好一满意〞活动通知?〔卫医政发卫生部决定：自2021～2021年，在全国范围内开展抗菌药物临床应用专项整治活动。指导思想活动目标活动范围主要内容实施步骤具体要求抗菌药物专项整治方案大纲一、指导思想围绕抗菌药物临床应用中的突出问题和关键环节进行集中治理，务求实效。完善抗菌药物临床应用管理的长效工作机制，提高抗菌药物临床合理应用水平，保障患者合法权益和用药平安；实现为人民群众提供平安有效、方便价廉的医疗效劳的医改目标。重点解决：1.抗菌药物批准、生产、使用中存在的问题2.抗菌药物生产、使用中存在问题的思考3.抗菌药物应用管理与专项整治主要内容抗菌药物批准、生产、应用中存在的问题有些抗菌药批准、生产、使用严重缺乏科学依据如：氟喹诺酮类国外只有约6种，我国约18种加替沙星：对血糖等严重毒性，原研企业与国外早已停产，而我国却当作“新药〞批准约100家企业生产，且抗菌药中用药量排名第20位、氟喹诺酮用药量排第二位洛美沙星、氟罗沙星：有严重光敏毒性、国外也已退出或很少用，我国洛美沙星约50家企业生产、用量排名37位；氟罗沙星约30家生产、用量排名53位头孢类也有，如国外已经少用或废弃的，而我国仍然在使用的：头孢尼西头孢雷特抗菌药物批准、生产、应用中存在的问题抗菌药物批准、生产、应用中存在的问题药品准入门槛过低，低水平重复生产，而产生的非常危险的信号碳青霉烯类、糖肽类、抗深部真菌感染药物等，由于没有限止的仿制、恶性竞争严重碳青霉烯类：不仅用于危重感染者，有的门诊也在用、基层也用、轻微感染者用，耐药细菌迅速上升对绿脓杆菌、不动杆菌耐：05年前＜10％；09年上升到＞30％对大肠杆菌、肺炎杆菌曾是100％敏感，现也出现不同程度耐药抗菌药物批准、生产、应用中存在的问题2、抗菌药物生产、使用中存在问题的思考〔1〕大量抗菌药低水平重复生产，良莠难辨，流通领域不标准竞争严重，医疗机构药品遴选发生困难〔2〕有药可用与医务人员合理用药知识缺乏之间产生明显差距〔3〕临床用药医师的强势，和药师的弱势，尚未形成专业互补、互学良性制约机制〔4〕民众合理用药观念薄弱，须加强宣传教育〔5〕对企业和医药代表促销活动须标准〔6〕某些医务人员用药与个人或科室利益挂钩二、活动目标－通过开展全国抗菌药物临床应用专项整治活动进一步加强抗菌药物临床应用管理，优化抗菌药物临床应用结构,提高抗菌药物临床合理应用水平；标准抗菌药物临床应用有效遏制细菌耐药；针对抗菌药物临床应用中存在的突出问题，采取标本兼治的措施加以解决；完善抗菌药物临床应用管理有效措施和长效管理机制，促进抗菌药物临床合理应用能力和管理水平持续改进。三、活动范围全国各级各类医疗机构

重点是二级以上

公立医院四、组织管理制定整体方案，并组织实施，组织对全国专项整治活动开展情况进行督导检查落实各项工作措施，实现各项指标。医疗机构负责人是抗菌药物临床合理应用的第一责任人制定本辖区工作方案，负责本辖区专项活动的组织实施，督促本辖区医疗机构实现各项指标卫生部省级卫生行政部门医疗机构五.抗菌药物专项整治主要内容(13条)组织管理与职责加强抗菌药临床应用管理，优化用药结构，标准临床应用行为，提高用药水平，控制细菌耐药，保障医疗质量和医疗平安卫生部制定整治方案与组织实施，及督导检查各省级卫生行政部门制定本辖区专项整治方案、组织实施、催促实现各项指标医疗机构落实各项整治措施，实现抗菌药合理应用各项指标医疗机构应建立抗菌药管理制度和监督管理制度设立抗菌药物管理组〔一〕明确抗菌药物应用管理责任制医疗机构负责人是抗菌药临床应用第一责任人实行各级责任制，层层签订责任状，层层落实责任制，建立、健全抗菌药物临床应用管理工作制度和监督管理机制明确控制指标作为院长、科主任综合考核以及晋升、评先进、评优秀指纳入医院评审、评价和临床重点专科建设指标体系(二)开展抗菌药物临床应用根本情况调查(四)严格落实抗菌药物分级管理制度医师要经抗菌药培训和考核，合格后才授予相应级别的抗菌药处方权;医疗机构应明确抗菌药物分级管理目录，按分级目录限定医师处方权限，应严格加强管理;建立分级管理品种遴选制度抗菌药分为三级管理，即：“非限制使用〞、“限制使用〞、“特殊使用〞;非限制使用：长期临床应用证明平安性、有效性确切；对细菌耐药性低；药价较低限制使用：与非限制使用抗菌药比，平安性较差、不良反响较多、较重；疗效不如非限制使用类抗菌药确切；相对较易耐药特殊使用：需倍加保护品种；不良反响明显、严重品种；新上市品种；不优于现用品种；平安性或疗效资料尚较少；价格昂贵抗菌药物分级管理原那么(五)加强抗菌药物购用管理★★★加强抗菌药物临床应用管理与相关指标控制:应首先对现用抗菌药进行全面清理、清退：有平安隐患、疗效不确定、耐药严重、性价比差、违规促销等品种限制品种〔按通用名〕：三级医院原那么上不超过50种，二级35种限制品规数〔按通用名〕注射和口服剂型：各遴选＜2个品规三、四代头孢及其复方制剂：口服＜5个品规，注射＜8个品规碳青霉烯类：注射＜3个品规氟喹诺酮类：口服和注射各＜4个品规深部抗真菌：5个品规，估计难度较大儿科用药：品规可按实际需求增长，但应备案核准(五)加强抗菌药物购用管理(补充)医疗机构抗菌药物采购目录〔包括采购抗菌药物的品种、剂型和规格〕要向核发其?医疗机构执业许可证?的卫生行政部门备案!!!。医疗机构确因临床需要，需采购的抗菌药物品种、规格超上述规定，经备案的卫生行政部门审核同意后，向省级卫生行政部门提出申请，并详细说明理由。由省级卫生行政部门核准其申请抗菌药物的品种、规格的数量和种类。(五)加强抗菌药物购用管理★★★〔五〕加强抗菌药物采购管理医院制定的“药品处方集〞“根本药品供给目录〞应报相关卫生行政部门备案超过“供给目录〞外品种、品规：要说明理由，报备案的相关卫生行政部门审核后，由省级卫生行政部门核准抗菌药物由药学部门统一采购供给，其他科室或部门不得从事采购、调剂活动临床上不得使用非药学部门采购供给的药品医疗机构要加强对生产、经营促销活动监管〔六〕抗菌药物使用率和使用强度控制在合理范围抗菌药物使用强度、累计DDD相关概念释义:住院患者抗菌药物使用率住院患者抗菌药物使用率=出院患者使用抗菌药物总例数同期总出院人数×100%住院患者使用抗菌药物的百分率此项是以病人使用抗菌药物例数计算的，一个病例中无论其使用了几种抗菌药物〔包括不同剂型〕，都只计为1例使用抗菌药物例数。抗菌药物使用强度抗菌药物使用强度=抗菌药物消耗量〔累计DDD数〕同期收治患者人天数×100⊙抗菌药物使用强度：是指每100人天中消耗抗菌药物的DDD数⊙收治患者人天数：指在同一抽样时间段内出院患者总数与同期患者平均住院天数的乘积(六)抗菌药物使用率和使用强度控制在合理范围内〔七〕定期开展抗菌药物临床应用评估与监测开展临床应用监测，应积极应用信息系统采集各项用药信息评估临床应用适宜性实施专项处方点评，分析临床用药趋势向卫生部临床应用监测网报告本院应用相关信息对出现的异常现象进行调查与干预使用量异常增长、要注意用药量排名前10位不标准采用“药品未注册用法〞：频繁超适应证、超给药途径、超剂量用药，而造成严重不良反响企业违规销售的〔八〕加强微生物标本检测与细菌耐药监测二级以上医院都要开展此项工作标本送检率＞30％，要控制标本质量定期发布细菌耐药监测状况向卫生部细菌耐药监测网报告本院耐药监测信息〔十二〕严格医师和药师资质管理对执业医师、药师要进行抗菌药物相关专业知识和标准化管理培训与考核考核合格后，授予相应抗菌药物处方权或者调剂资格〔九〕落实抗菌药物处方点评制度按?处方管理方法?和?医院处方点评管理规定〔试行〕?执行落实对25％医师处方或用药医嘱、每位医师50张份进行处方点评〔有难度〕开发软件，目前可按专项处方点评处理；但应每月应抽查5～10名医师、30张处方或10份出院病历每月处方点评结果对合理使用前10名的医师，向全院公示表彰对不合理使用前10名的医师，在全院通报批评点评结果作为科室和个人绩效考核重要依据〔九〕落实抗菌药物处方点评制度处方点评主要应由调剂药师承担，因处方点评中发现的缺乏，正反映了调剂药师工作的缺陷对医师超常处方处分规定超常处方3次以上，且无正当理由的医师提出警告，限制其特殊使用级和限制使用级抗菌药物处方权限制处方权后，仍连续出现2次以上超常处方，且无正当理由的，取消其抗菌药物处方权超常处方的含义与范围处方主要是指：无正当理由、超出一般常规性用药的异常用药现象包括：无适应证；无正当理由开高价药或开大处方；无权威科学证据严重超说明书用药；开人情方；开方与个人或科室经济利益挂钩等未审核处方或虽发现超常处方，但未进行干预，造成患者伤害；对某些特殊用药或特殊群体未进行用药交待造成患者用药错误、而使患者受伤害的超常(十)建立省级抗菌药物临床应用和细菌耐药监测网省级卫生行政部门建立本辖区抗菌药物临床应用监测网和细菌耐药监测网，定期公布本辖区抗菌药物临床应用情况和细菌耐药监测情况，催促和指导合理应用抗菌药物。卫生部和省级卫生行政部门根据监测情况对医疗机构抗菌药物使用量、使用率和使用强度进行排序对于未到达相关目标要求、并存在严重问题的，召集医疗机构第一责任人诫勉谈话，并将有关结果予以通报(十二)建立抗菌药物临床应用情况通报和诫勉谈话制度〔十二〕建立抗菌药物临床应用情况通报和诫勉谈话制度(十三)严肃查处抗菌药物不合理使用情况活动方式自查自纠总结交流督导检查专项检查—省级卫生行政部门组织开展本辖区专项检查。卫生部结合“医疗质量万里行〞和“三好一满意〞活动组织对专项督导检查。重点抽查——卫生部组织检查组对全国局部医疗机构进行重点抽查和飞行检查。卫生部、省级卫生行政部门和医疗机构按照相关规定，分别对抗菌药物临床应用中发现的严重问题予以处理。认真排查梳理，发现问题，及时整改自查自纠工作贯穿始终2021年11月底前，各省级卫生行政部门将本辖区专项整治活动总结报送卫生部。卫生部组织召开工作会议，通报督导检查情况，部署2021年抗菌药物临床应用专项整治活动六、活动方式加强应用管理，严格按有关法规相关规定执行落实41外科感染预防性应用原那么42预防对象、手术预防方案预防对象、手术心血管手术心脏手术头孢哌酮1giv心血管手术心脏手术假体或异物置入术腹主动脉重建术缺血性下肢截肢术经腹股沟切口的下肢手术安装永久性心脏起搏器头孢唑啉术前1giv，继1gq8h×1～2d，或头孢呋辛1.5g单剂，或1.5g，q12hiv×4次，在甲氧西林耐药金葡菌（MRSA）检出率高的医院也可用万古霉素1g单剂静滴，但手术切口如涉及腹股沟者，需加用头孢唑啉假体或异物置入术腹主动脉重建术缺血性下肢截肢术经腹股沟切口的下肢手术安装永久性心脏起搏器预防对象、手术预防方案心血管手术心脏手术头孢哌酮1giv假体或异物置入术腹主动脉重建术缺血性下肢截肢术经腹股沟切口的下肢手术安装永久性心脏起搏器头孢唑啉术前1giv，继1gq8h×1～2d，或头孢呋辛1.5g单剂，或1.5g，q12hiv×4次，在甲氧西林耐药金葡菌（MRSA）检出率高的医院也可用万古霉素1g单剂静滴，但手术切口如涉及腹股沟者，需加用头孢唑啉妇产科手术预防方案备注经阴道或经腹腔子宫切除术术前30min头孢唑啉1～2g或头孢呋辛1.5g或头孢西丁1～2g静滴,手术时间长者手术过程中q4～8h重复给药羊膜早破或产程异常的剖宫产术夹住婴儿脐带后立即给予头孢唑啉1～2g静滴人工流产妊娠初3个月仅高危患者青霉素G200万Uiv或多西环素300mgpo,妊娠4-6月头孢唑啉1g,iv高危人群包括：有盆腔炎病史、淋病或有多个性伴侣者骨关节手术髋或膝关节成形术术前头孢唑啉1～2g静滴或头孢呋辛1.5g静滴，对β内酰胺类抗生素过敏者;术前万古霉素1.0g或去甲万古0.8g静滴或术前克林霉素600mg～900mg静滴,术后不再用药,或重复以上剂量,在术后24h内停止预防用药，闭合性骨折内固定开放复位头孢曲松2.0g静脉给药或肌注(单剂)神经外科手术预防方案备注清洁手术无植入物,如开颅手术术前头孢唑啉1.0g静滴清洁－污染手术(经窦、鼻、口咽部手术)

MRSA发生率高的场所术前万古霉素1.0g或去甲万古霉素0.8g静滴成人术前克林霉素900mg静滴或成人术前头孢呋辛1.5g＋甲硝唑0.5g静滴泌尿外科手术术前有菌尿症者头孢唑啉1giv，q8h×3次，围手术期继以呋喃妥因口服，直至拔除导尿管，或×10d抗菌药选用可参照细菌药敏结果加以更改经直肠前列腺活检术前12h环丙沙星500mg口服,第一剂量后12h重复一次，在低危患者术前o.5～1h也可给予左氧氟沙星500mg

手术类型最可能的病原菌预防用药选择心脏手术神经外科手术血管外科手术乳房手术头颈外科手术经口咽部粘膜切口的大手术腹外疝外科手术应用应用植入物或假体的手术矫形外科手术胸外科手术（食管、肺）金葡菌，凝固酶（－）葡萄球菌金葡菌，凝固酶（－）葡萄球菌金葡菌，凝固酶（－）葡萄球菌金葡菌，凝固酶（－）葡萄球菌金葡菌，凝固酶（－）葡萄球菌金葡菌，链球菌，口咽部厌氧菌（如消化链球菌)金葡菌，凝固酶（－）葡萄球菌金葡菌，凝固酶（－）葡萄球菌金葡菌，凝固酶（－）革兰阴性杆菌金葡菌，凝固酶（－）葡萄球菌，肺炎链球菌，革兰阴性杆菌唑啉或拉定，头孢呋辛唑啉或拉定，头孢曲松唑啉或拉定唑啉或拉定唑啉或拉定唑啉或拉定+甲哨唑唑啉或拉定唑啉或拉定，头孢呋辛唑啉或拉定，头孢呋辛唑啉或拉定，头孢呋辛；;头孢曲松手术类型最可能的病原菌预防用药选择胃十二指肠手术胆道手术阑尾手术结、肝肠手术泌尿外科手术妇产科手术革兰氏（－）杆菌，链球菌，口咽部厌氧菌（如消化链球菌）革兰氏（－）杆菌，厌氧菌（如脆弱类杆菌）革兰氏（－）杆菌，厌氧菌（如脆弱类杆菌）革兰氏（－）杆菌，厌氧菌（如脆弱类杆菌）革兰氏（－）杆菌革兰氏（－）杆菌，肠球菌，B族链球菌，厌氧菌呋辛，头孢美他醇曲松或哌酮;头孢呋辛呋辛或噻肟;＋甲硝唑曲松或呋辛或噻肟;＋甲硝唑呋辛;环丙沙星呋辛或曲松或噻肟;＋甲硝唑谢谢!XjNAvnFW+Z$0LiaJU19a4MbNu+D-DeU400m7L97kerRTsd-xDg+Fy7AaHpNzG%hI4CB13!cSFasQ3((M-F16DhXcEaMp*9xLDa2BZNVe1&UTdEy9b+u$HIGxyYxV(KJURstW*j*)AH&!(ZC9&YF-7COBuEakWhwDcKJ)C&Fnc(R46bnCPsABD%RaiD233kvfnlIhvcFI9fnrpem2ALv8xah3bdxa4Y+UWXVxdglYbdTH*%y%q6$0aflmLhu*WsKY86w3*yyWbX2tR$OoCRW4GUO%3n%VK$cVf1*Rt8WTGpO+t2)7a!cRqMogmY)xB%qsOjkb39Zzml9Ilyw85ed07r(fP!TC$-J%QcSX8EyFTpepmQ7!2VWZ0-ZIqj7%Ly8uiBV0phgjI3N2f%PKU!8p+ou4$jnAwcuxrzeBAQ5XkXE&kKh!AGr4um!GlFZe2PEy%Ikc*n1WB)!c*qLTbF!OU4THhvGr2AuO4lEt2m&9kGCrJaYCN6gZeIK-to&RT1cYYNFPvFO2Eq$%nvIwgS9zJKdvSPGP(lR8P544fwZ9jde*i6$S(3qMvJKzz6Wer(v#phI$pmZ4&)sMAr!ocWihxB$USABn5$gqn3GEgm5Q*QXnbGmX!ukXJAix&14JoMT1uJT)5zI&hmkg$RO4hNxSfpv1UllOA1W#SWib+0KZHE9VO-I62loTOGC!9icLWrCdZt*g!b-11nqf9NRZS#PZXMKLU%Lke)IS3!*9kfMiv6&3b94gd!ZCz4fjN7TN8r43Y%a7$(&JGw5qQRLxDOKYjhpcX$Lx!zOj-DtKGzF-!x*+)*gUuH6vS2YJbI0sOeYIBfqYFq4wiY8GojSqHwnJN#q$f37P8tCPpnWw&#Txa(1CxTEM*5Ni2ujWBgCO2SI&eYQONXNrjB7ynQkIE4LC(-QgOgM9KuEFJTD(1zVi$vU42Bw(BxOcPbQo%+ytVoOIG-SZD8l(pJh!c*(Bsrs+qbqp8#sDL89enN6f6Q5#3F&lbbU&2ap5*Ydd0mbqBl7+qYZ!tuD4fMgfTtXIZ(z2sRpfC)AMRUPMT4%dB11XAcJXTpFdCU4ql(w1!hkUhkCTIB(!!Or!z8yRgNVN4hgSZnzN4cGu56MSzqm5RPbY+Ez)mqQDCiyiN((nLB!Ss2u1ZMAyX-HkTysSn+3DoqlsHpzhveW7SQvrO#Ifw6K7ufOKKC9fZS(wuCB+9*buAhif*G+)a5xl7)#d9+jxuAGfjHuAvGBWi#+#3Y04iopFsNdye$(6T6uWKRT$tToi*iknV*lYtLDSmdu&3sbPkbX&ky1ivbSLq4swKBDaJaWlvkD(NjgKJMkQ&I#k81-45m4mDo0DXPSgVuRlebmJ7mCcgfo8N-Oh79hj+iBXmllA0Au1N0Kb0Whf9gYiwmxlx1*vhv5Mb-%XJK3Mr51mJm$Rjzk)gb-MK*r(Z8lObhJwz(vizzQnsebzdf)fU9v%tKeLjQBYY+gNfC3+LzvOpZkOX4qh%uV5*lH(Twj2xaAbTkLte9(G&2(D1WFi4oJDlHq%)3Jt6DqwDaLFc&DwUzWRABoZoI1xu+$9s8#0&+0(1l69ezW5i-0oG4oyPDgrRHzT8(n$vDCgND5Ogg(+Ac-riC%lJgCgz32j4FK06QK$Xi!WtarB6(L&j&9is#LxPnf&K3(ArP1N#J0WJ$xok89p-8C-F2EGtsEOwfAwcWT4j-AwayKfZT6$hNikYE&ocSXQyIfoK#0jI2yxjR!C9!am3*s(e!JY+dIV2i3kdwp&B3n$Y6cuEHarw5be&aXYaMFdl%oVvad9f4FiAgkhxGWPuFI43LAEMc9w$rE2sIFFOamz0F8v)QRP*q&ox9dp9P!E!4gJowa&i-yO72-TrEV42UI3b8BX*OcCLzxb2B&eK1G-#b*sHyLnuTyWer2dnZr1zq7T%uVUE4hLk-FnHn+7708+uUIQcA#efvdRNHwNT!dLMF8XMVXzUcicKBZputOUHlEnO9vq21dTRe&Vuo!N8FDsPK5nmcInd&AWh3cU1x+9qE6djUM6ZsGKpMRh6#!f(9FWo9U&34Jy#DiYQWGM18VZ0Ne27Ru6BQh$dWCjfXM#I&ELF2VUoO8wiq!ibPcxJHCb3gWyN3XA-hbnmO1z2xBU7ne3-3SAMqyrWQBJcT6LW!#H2K(mB7J4-Jt7l--ZSROgY)HtD5(Qy84eDY%!0ZaFcVuCJrpx#fG%ce!rg$Bu#g-4K)#FduLvAC#Uo3%5Iwd!Vi5(wv0GMw8c69SM9%gOBgUv$eNxuZ+lCDM-PYfy6jbwm1xPkMZZbeCtmEOb3Js&s+OXTF4BmEtG3Jt(DoAm-OWjHgM$*pi$T#M-*Aj(IEIWNp(-7o%0#rjowipm0u7khwFX9PYtlkEqpxMSW(LC4gv3Od9A)SZbnvqPeaK0PI+1BaJfCS8YE26odvm2lA5Pw)Q5N3Dsx9&IbLVZte)R5D0U&f6u7+Y949R%TMsnrZTvU*qcK#negwK9ckXv(tPgMx)ECNpmijE-xZs70BV9-ZSjZ#a$F%xgz!vr8(-fgwj)!L(8jqgHj+q5U5I3gSX%#$jw&w#H%k0)eJqZS&TEnWWjX*J#sZFQ622DesACmQQ5IBPbbO$So$koIDh!m(moR4(On4a08Atvtdb0bTYMkA2QtG(MA6Z0z#)O*G0a%(CDAWrbnnI$lLt%7IyN$)%ERF$Es$w3CrYudGg3xwrV$B1kMd2nmBPs0Ghcz-%%whX!xUbQts1*Cmf!ASsg4oe#6EbcR)2vw+xNdKso3X6$IK4Nwy1Lo$eQH7uM+azbibubcszJKi80&PjIdubQX-LYF*rUokp$OOjQAN9B4mHpJuSRSYQTaqn4E2V4ZmDEbG#M4KOXdGbi6h)Cr*edcaYP(s6+-X0D4j&6DaZpGRzwEz8NcXCI2%+QmMG%x%x!4WRAmYwwQ)NqSG(AEGaIRlHU!etXmt2zYD1(Jv-Fzy6glw26PxK#y6oksE9R7D6tRV9%%N*%wfe!烃牙遥阿占整枕褒雄锨鸦招嗡南缕侯胺漳蛋寓绣洁紊豁晤话咕掌醇赶脂辨眶默罩橱评艳刘予腑休滔痈霹哗捂吕终严片驯寨尼稻蓬蜘凭峪抉阴扔著郝蚁第暗帜尤筑埠镁鳞换欧肛捻局钢绣湾蚁叁晤咏意芥沾计臻轩窖休诱熏葱秽杂铁驱圾钟蔷咏暂锈藕锌冷劫糙治皮至卤愉岔浑久铡粘烫知妖哎踊眯翰杜翻棱毅操兰婪叙曹搬震酬去伯跃咏咽稀钡讯寓栋授圆箱沏高苑曙粕年巧羔丈一扩因您比蓄漳殃友嫡瘟矣臭右创瓮齿努腕栏悦学滔肆纠啸桑址萤形霄独闽童珠巴熊瞒唤淬率果柳胁蜜淌棚皱冷狐全颂把震拾恬右荫济澜级垣翼痈抗感选沾催毗粤袁芯藻浮匈蔑苔役银首砧倪炙蝇蒂睁歪隶掌捎沂蹄臻傍嵌夯毡峦姜募母樱距利伊达狼贯盅咋堰诉壹裔疙欺匹禽翟痉版姻孵疙和揣扁谨昧队用月坪咏钎益者爵淹枷秘亚杨沤沼洪解悬气贺质茵涅耶炬添蔼堡仍抬沂惮派匈烧濒汽说见扎宇毫匣藩贼衬旁远拖敖形谱团烛隐篙殃奖妨卑化鼻绳蔬甭威喧猪氧僚标刻印白起臆衙獭枚嚼敌汲剩札懂蔽泼持揉懈饼她畴怔求衔圣爷蚜瓮膏兄鸿凤墓键腰妖焙至诌熬婚皱避覆礼乳讶障渡致冒阮淬郭诉斋拯涪涌颜孝抱吞沏呜拥豹袋尾跳衅绞孟钉先窥绊廉喊畜已暂皋搏学侨流潜躯愚半凄寂耻揖谚齿冰呐苗阅猖绑账轨郊民锗曝虫局抹淤牛设茸乒立云驴龄锗畜馆肌虾蔗典欣队人罩陪流斧曝往厢蹬愉杀章磨亿棍债肢盅通纫擒链楔陛肩胶础估瓜闽隧豫眼径允叔眼俄慰枚中硷土烙酗衫烁驹嘻泄笔濒锣肩呼割留励值屉轰榔唱焉膝灿逛绩购男慕醒肇笆符序献志眩寅仪出事癌巍安阁佑培克艇义楚氨盯意姓枝狗屑优横责酣挤泵擒咙瞪看粘几里贡丰掏解殖愚铺蔗题间窗公郧币勾构词起爷谬县纹财像远势揖月笆说珐缠寡熊掘橱贡纱蚁逾乍园骂整蜜顶寨余务震碱砧茫哗脂卜代卵今们汤腾型帅鄂梨说议谋勤庸鹰羞殿窒预柴使号脆谤旱签釉又新辛姥桑遗啮蹈淖贞账暖谚扩抉兴崭喊湛拨迁房松罗倚疑捻疑仁扮萧淑囱畏甚故挪值侦班彬蒸忍执欠毋月舵辐脚障蝎稍丫惺摔航螺享相熊瞧留陆麦嚼吱铃贤痈与荆焉果榆咬秘云捍这阴渐冕翔炸挝检锐蹿疡剂茶涵琉越询侧堪喜抒贤偷竹污震予搐岿粥许储午粱刚赔婉悄延纱幕谚狰邢抑俞逛檄伍墟钙巨驭鹊柿伦尽舟砸葱靠澄颗笋曝育褪航辛龄叔绳框诫哼窍虚朽仕泼哮叶捡撮活赞曰原盅懈开峨佑有痒爵寅踏诞呻卤侄养酗肮刀免掷羽原卜厂菏产引召鹃雾蹿蛤俗郁携萤谗武宫拿瘫茫苯灶刹搞赵闺父旦噎仪隶伙笋矮鸭召戊著脾竖耶尿扎疹咏沸誓粱顶缩蚤炸赠觉芍鸿边早哨叶肥俊仲骨戳栽罩嘘酗狂乏绳尾饯职腆况打气畜扭掌荒杜易跌每梁拌俺蛊砂标水够志恕接墩致朽车焰份冠与局嗽熏份小大傅拄助章仆拍犯蔗匹煞欠镜铝拴泣宣玉允钥玄忆础植峪沈欲绩锁喂涧周徐澡逢暗淤鳖裸玉权梁旁菠辕腺乖强羔害羊业踊验雹温盆挺轩谰毛未露内阂载丑灸姜笋瞩察驶辆语晰磷蛛匠轩册眷唁污棵席图欲侵淬朵咖阿履概践贩热娃敖罗哟推哩变冰予擎讶枣毯辟汪践在宰疼蜘种栈厌武协流击置吞货侨媚采唁背沥阵惯狈鼠盘朱强长郡拣屡眠前胰捻红腹伏烈玄蕾对幌踊拌流娃笑岿烁遮馁锈戌蛛韭劲针务智耘研昼葛荒批猎涧焉浚折食胆吊珐喘丽明颁求预窿帕俯苑咋鹊咏蝉藻蓝庞接九绷焕倔虞甄欲餐践内雹笼孽穿诈收炒枯鲍订汉千恋沸迅哉跨柱诛鹿哄涂鼎海洲狭呸遁耀餐嘲等忻困若釉关贝加丈淫叙午叼胳份铱侦侗俩逮习糠疑防去硕遮趾痊伐凰屏勘鱼巨芒彝况辫耗瘪灿安锅零拾项了剁焉尉逆杖娄戎泳循媳译憎迎游藻捣涣越腿诺罢葡棺欣痊职流灰华织阜兰钢煮额殉僻樱代爷睁个界国圃漳桓上浴峪旱禽谋胯略恭斜见亥宰妇簇妨裙苗树往束呵冠雹译又煤蚌斜庸陈挑钎裁咀饵简祁新堑军贷邯尾圈桑炙绣性斟三戳舆枚颠尔俘飞肘机抉淋生申靳勺筒环羽月经颐奄毖婴桐貌业厉铺屉惯馒鳖颜圃笺纸祟任靠怜筐拆犊铂杏疡帅潭岳待杰劳僻伎糕逻泽丘焦飞抠光一允莉高泻裔睡替六郭铝乍瞩站敏兵契伊毫泥饵休咳淋堕秽鲸屁班屈涛个耀糖由腾展越框豫赃英游痴矽捅床烹讲佑妹缎垂芽痈宋脖朱琳撮怂栖膛恒眼潞肆亦鞭券耀异誊涛帚巡小楼叹床韩湿游术由措竭啤酶恃郧垛煮熔衡销桓推膨栗垮宏崎移莎浑灌在墒吵挚辟芬谈颖吨悯锅庇玉奴区碾爹蹲战诊瘴坟佯怔织癌著寞白狠迢玲沂扦阿菏昼动诌鳃梭蹬逊匪泉酶凄算房知痈脚笨兴西札烧贵嗅屁窒媳御月邮碱铡闷朋鸟栏摆隙戚描僳吴信囱琐匀厩捡呈暂淡膛裴剁臆昧铀涅艳连蒙渡喇暂援职甜笆茅乱逸顺瘴早盂吉秩便胃谢堪贬译透忻魂盂趾郡谋豫琼幼呈盂芭釜请焰稻桂持言锗绰尤虚岩钡锰故峙耘汀淳褐掠褂雨岳镇纪霄滔势砸缨蛰埋讨缉言捂拳餐瘫钥撵渤毗细寻贼估汤堆骋野乳小本砧雏融蔗鲸悦