垫付医疗费合同协议

垫付医疗费合同协议甲方：姓名：______________________身份证号：______________________联系地址：______________________联系电话：______________________乙方：姓名：______________________身份证号：______________________联系地址：______________________联系电话：______________________鉴于乙方因[具体事由]需要支付医疗费用，但暂时存在资金困难，甲方同意为乙方垫付部分或全部医疗费用。为明确双方权利义务，根据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定，甲乙双方在平等、自愿、公平的基础上，经友好协商，达成如下协议：一、垫付医疗费的具体情况（一）垫付金额甲方同意为乙方垫付医疗费用共计人民币______元（大写______元整）。此垫付金额涵盖乙方因[具体事由]在[医疗机构名称]所产生的挂号费、检查费、治疗费、药费等相关费用，但不包括乙方自行要求的非必要医疗项目费用。（二）垫付范围1.挂号费：乙方因就医需要，在[医疗机构名称]所产生的挂号费用，包括普通号、专家号等不同类型挂号费，但不包括特需挂号费。2.检查费：乙方按照医生诊断要求，在[医疗机构名称]进行的各项检查所产生的费用，如血液检查、影像检查（x光、CT、MRI等）、超声检查、心电图检查等。3.治疗费：根据乙方病情，在[医疗机构名称]接受的各种治疗手段所产生的费用，如手术费、治疗费（如物理治疗、康复治疗等）、护理费用等，但不包括未经甲方书面同意的特殊治疗费用。4.药费：乙方按照医嘱在[医疗机构名称]药房购买的药品费用，仅限于医保范围内可报销的药品，不包括自费药品。二、双方权利义务（一）甲方权利义务1.权利有权要求乙方提供真实、准确、完整的医疗信息及相关病历资料，包括但不限于诊断证明、检查报告、费用清单等，以便甲方核实垫付费用的合理性。在垫付费用后，有权要求乙方按照本协议约定及时偿还垫付金额及可能产生的利息（如有）。若乙方未按照本协议约定使用垫付资金或存在欺诈行为，甲方有权停止垫付，并要求乙方立即偿还已垫付的全部费用。2.义务按照本协议约定的垫付金额、垫付范围及支付方式，及时、足额地向[医疗机构名称]垫付乙方的医疗费用。对乙方提供的医疗信息及病历资料负有保密义务，不得向任何第三方泄露，但法律法规另有规定或因履行法定职责需要的除外。在垫付费用过程中，如遇任何问题或需要乙方配合的事项，应及时通知乙方。（二）乙方权利义务1.权利有权要求甲方按照本协议约定及时垫付医疗费用，确保其在[医疗机构名称]的治疗能够顺利进行。在偿还甲方垫付费用后，有权要求甲方提供垫付费用的相关凭证及明细。2.义务向甲方如实告知自身健康状况、医疗需求及相关病史等信息，保证所提供信息的真实性、准确性和完整性。按照医生的诊断和建议，在[医疗机构名称]接受合理、必要的治疗，不得擅自更改治疗方案或进行不必要的医疗消费。按照本协议约定的还款方式和时间，按时足额偿还甲方垫付的医疗费用及可能产生的利息（如有）。在治疗过程中，如因自身原因需要变更医疗机构或治疗方案，应提前通知甲方，并取得甲方书面同意。否则，由此产生的超出本协议垫付范围的费用，甲方不承担垫付责任。三、费用偿还方式及时间（一）偿还方式乙方应按照以下方式偿还甲方垫付的医疗费用：1.银行转账：乙方应在本协议约定的还款时间前，将垫付费用及利息（如有）足额转账至甲方指定的银行账户。甲方指定银行账户信息如下：开户银行：______________________账户名称：______________________账号：______________________2.现金支付：若乙方选择现金支付方式偿还垫付费用，应提前与甲方预约，并在双方约定的时间和地点，将现金交付给甲方指定的人员。交付现金时，乙方应要求甲方出具收款凭证。（二）偿还时间乙方应在以下时间偿还甲方垫付的医疗费用：1.若乙方已通过医保报销获得部分医疗费用，应在收到医保报销款项后的______个工作日内，将报销款项中相当于甲方垫付金额的部分偿还给甲方。2.若乙方未通过医保报销或医保报销不足以支付甲方垫付金额，乙方应在医疗费用结算后的______个工作日内，向甲方偿还全部垫付金额。3.若乙方因特殊原因无法在上述规定时间内偿还垫付费用，应提前向甲方提出书面申请，经甲方同意后，可适当延长还款期限，但延长后的还款期限最长不得超过______个工作日。四、违约责任（一）甲方违约责任1.若甲方未按照本协议约定及时、足额垫付医疗费用，导致乙方治疗受到影响，甲方应承担因此给乙方造成的直接损失。2.若甲方泄露乙方的医疗信息及病历资料，给乙方造成不良影响或损失的，甲方应承担相应的赔偿责任。（二）乙方违约责任1.若乙方提供虚假医疗信息或病历资料，骗取甲方垫付费用的，乙方应按照骗取金额的______倍向甲方返还垫付费用，并承担因此给甲方造成的全部损失，包括但不限于利息损失、诉讼费用、律师费用等。2.若乙方未按照本协议约定的还款方式和时间偿还垫付费用，每逾期一日，应按照未偿还金额的______%向甲方支付逾期违约金。逾期超过______日的，甲方有权采取以下措施：要求乙方一次性偿还全部垫付费用及逾期违约金；通过法律途径追究乙方的违约责任，乙方应承担甲方为实现债权而支付的全部费用，包括但不限于诉讼费、律师费、差旅费等。3.若乙方擅自更改治疗方案或进行不必要的医疗消费，导致甲方垫付费用增加的，乙方应自行承担增加的费用部分，并按照本协议约定的时间偿还甲方原垫付费用。4.若乙方在偿还甲方垫付费用前，将自身财产进行恶意转移、隐匿或设置其他权利负担，影响甲方债权实现的，甲方有权要求乙方提前偿还全部垫付费用，并承担违约责任。五、争议解决本协议的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国法律。甲乙双方在履行本协议过程中如发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。六、其他条款1.本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。2.本协议未尽事宜，可由双方另行签订补充协议。补充协议与本协议具有同等法律效