内科护理手册

内科护理

第一节内科一般护理及重症护理

一、内科一般护理常规

(1)主动热情接待新人院的病人，向病人介绍病房环境、科室主任、护士长、主管医生、

主管护土及有关制度，并通知医生。

(2)每日应为新人院病人测体温、脉搏、呼吸各2次，连测3cl后改每日测1次。37.5℃

以上者每日测4次，连测3d,体温降至正常后，再改为每日测1次。38.5℃以上者每4h测：1

次。血压按医嘱测量。急诊人院病人应立即测量体温、脉搏、呼吸、血压。每周测量体重1次。

(3)随时对病人进行卫生宣传教育，如饭前便后洗手，每周洗头1次、剪指甲1次，督促

病人定期洗澡，危重病人每周擦澡1次。

(4)根据病情实施分级护理及心理护理。

(5)按医嘱给予病人基本饮食或治疗饮食。探视人员所带食物须经医护人员同意后方可食

用。

(6)根据医嘱记录24h出入水量，为重危病人制定护理计划，并做好护理记录

(7)观察病情变化，做好急救准备，随时进行抢救。

(8)为重危及长期卧床病人建立翻身登记卡，每2h翻身1次，皮肤护理每日1次。

(9)正确留取各种标本，及忖送验。

(10)记录每I」大小便次数。3II无大便或大便次数增多者，及时通知医生处理。

(11)保持病室清洁、整齐、安静、舒适、通风良好，室温保持在18-24C,相对湿度50%-60%o

必要时:病室用紫外线照射或乳酸熏蒸进行空气消毒。病人死亡或出院后应进行终末消毒。

(12)做好健康教育，病人出院前给予出院指导。

二、内科重症护理

(一)高热

体温超过39V称为高热。根据致热源的性质和来源不同，常分为感染性和非感染性两大类。

感染性高热以细菌引起的最多见，病毒次之。非感染性高热则多见于结缔组织多和肿瘤其次为

中枢性高热中暑。

1.观察要点

(1)体温升降的规律、热型及伴随症状。

(2)神经系统症状，如有无意识障碍、昏迷、惊厥等。

(3)脉搏频率、节律及与体温升高的关系。

(4)呼吸节律、频率及血压变化。

(5)有无皮疹及皮疹形状、颜色、分布、出疹日期、出疹顺序特点，有无出血点、紫瘢。

(6)降温时，要注意观察体温下降情况及有无大汗虚脱等现象。

2.护理常规

(1)执行内科一般护理常规及原发病护理常规。

(2)一级护理，绝对卧床休息。

(3)给予高蛋白、高热量、高维生素、易消化的流质或半流质饮食。鼓励病人多饮水，每

1

日不低于3000ml。不能进食者，按医嘱给予静脉输液或鼻饲。

（4）每4h测1次体温、脉搏、呼吸，必要时测量肛温。采用降温措施后30min复测体

温，并记录。体温骤退至36V以下时，停止降温并酌情给予保暖，注意观察有无大汗、虚脱、

血压下降等现象。

（5）降温：①头部及大血管分布区放置冰袋或化学致冷袋。②温水或酒精擦浴，亦可与酒

精擦浴交替进行。③肠道无疾病的病人可用冷（4℃）生理盐水50—150ral低压保留灌肠。④持

续高热不退者，按医嘱给药物降温，注意避免体温骤降，防止发生虚脱。

（6）口腔护理：饭前、饭后、睡前协助病人用温水漱口。口腔有炎症、溃疡、出血或不能

漱口者，每日用生理盐水棉球清洁口腔2〜3次；溃疡处蛛以冰硼散或锡类散，每日3—4次。

口唇干裂者涂以液状石蜡。

）皮肤护理：及时擦干汗液，更换衣服、床单，协助年老体弱及危重病人翻身，并做

（7;;

皮肤护理，预防褥疮发生。

（8）对澹妄、烦躁不安、昏迷的病人应加床挡，以防坠床。

（9）高热原因待查，疑有传染病时，先行一般隔离，确诊后按传染病处理。

（二）昏迷

昏迷是因脑功能严重障碍引起的，以意识丧失、运动感觉障碍和反射消失为主的一系列临

床表现，是多种原因引起的大脑皮层和皮层下网状结构高度抑制而产生的一种状态，其病情严

重复杂，常可随时危及病人生命。

1.观察要点

（1）昏迷程度及伴随症状。

（2）有无大小便失禁，吞咽、角膜、瞳孔等反射是否存在，压眶及针刺皮肤有无反应.

（3）体温升高或降低的程度，发热及其热型。

（4）脉搏的频率、节律。

（5）呼吸的深度、频率和气味。如糖尿病酮症酸中毒时呼气呈烂苹果味，肝昏迷时呈氨味,

尿毒症时呈大蒜味等。

（6）血压显著增高者，注意有无高血压脑病及颅内压增高征象；血压过低者，注意有无微

循环障碍。

（7）皮肤黏膜有无淤点或淤斑。

（8）有无坠积性肺炎、褥疮、泌尿系统感染、肾功能衰竭等并发症。

（9）意识、瞳孔、各种反射及肢体活动情况。

2.护理常规

（1）执行内科一般护理常规及原发病护理常规。

（2）病人取平卧位，头偏向一侧。取下活动义齿，以防误人气管。舌后坠时用舌钳将舌拉

出。

（3）必要时特别护理，严密观察病情变化，制定护理计划。根据病情每30min4h测量脉

搏、呼吸、血压各1次，4h测体温1次。注意观察意识、瞳孔、各种反射、肢体活动等，做好

护理记录。

（4）呼吸困难时给氧气吸入，氧流量根据病情而定，一般2—4L/min,注意保持鼻导管

通畅。必要时气管切开或用人工呼吸机辅助呼吸。

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(5)保证足够的营养和水分。根据病情给鼻饲饮食或要素饮食。

(6)口腔护理：每日用生理盐水、复方硼酸溶液棉球擦洗口腔2—3次。口腔糜烂时涂以

冰硼散，口唇干裂者涂以液状石蜡。如病人呈张口呼吸，用生理盐水纱布覆盖。

(7)眼睛不能闭合时，用生理盐水纱布覆盖或用抗生素眼膏点眼，防止发生角膜干燥。

(8)每2h翻身拍背1次，预防肺部并发症，及时吸痰，注意保暧，避免受凉。

(9)预防泌尿系统感染。尿失禁或尿潴留病人留置导尿管，开放引流或4h放尿1次。每

日用0.1%新洁尔灭或碘伏棉球擦洗尿道口1〜2次，遵医嘱1：5000吠喃西林溶液冲洗膀胱,

定时更换导尿管。

(10)预防褥疮。保持床铺清洁、干燥、平整、无皱褶。每2h更换体位1次，用温水或

40~,6酒精按摩受压部位。骨突出处垫气圈、棉圈或海绵垫。也可使用气垫床。

(11)烦躁不安者，按医嘱给镇静剂，适当约束或加床挡，以防坠床。

(12)保持大便通畅，便秘者给缓泻剂(胃管注入)，或开塞露塞肛，3日无大便者可小量

低压灌肠。

(13)病情稳定后，协助肢体被动运动，以防肌肉萎缩，关节强直和足下垂。

(14)备齐抢救药品和器械。

(三)休克

休克是因感染、出血、脱水、心功能不全、过敏、严重创伤等所致的有效血循环量骤降、

微循环障碍和重要脏器血流灌注量不足而引起的综合征。

1.观察要点

(1)休克代偿期：病人兴奋，烦躁不安，面色苍白，皮肤湿冷，脉搏细速；收缩压正常，

舒张压升高，脉压差小；尿量减少。

(2)休克失代偿期：精神状态山兴奋转为抑制，表情淡漠、感觉迟钝；皮肤黏膜山苍白转

为紫绡，四肢厥冷、出汗；脉搏细弱而快、血压下降、脉压差更小，收缩压多在8.0kPa(60mmHg)

以下；尿量减少，甚至无尿；酸中毒表现，血.c02cp降低，红细胞压积增高。

(3)休克晚期：体温不升，脉搏不能触及、血压测不到、无尿、意识不清甚至昏迷；出血

倾向，如皮下淤点或淤斑，内脏出血及颅内出血；栓塞表现，如心、肺、肾、胃肠道栓塞；溶

血征象，有黄疸、贫血、血红蛋白尿等。

(4)有无合并心力衰竭和肾功能衰竭。

2.护理常规

(1)执行内科一般护理及原发病护理常规。

(2)有条件时安排病人于单人房间，保持环境安静，避免不必要的搬动。需要时专人护理,

记护理记录单。

(3)病人取去枕平卧位，头偏向一侧或头腿抬高30工

(4)吸氧：根据病情调节氧流量，一般4〜6L/min。呼吸衰竭时遵医嘱给呼吸兴奋剂。

(5)建立静脉通道：立即静脉穿刺输液，必要时进行深静脉置管术或静脉切开。

(6)保持呼吸道通畅：及时吸痰，必要时行气管切开。取掉义齿，以防误人气管。

(7)每15~30min测脉搏、呼吸、血压各1次，注意心率、心律变化，并记录。

(8)每4h测1次体温，39C以上给物理降温，但应避免体温骤降而加重休克。体温不升

时给予保暖。

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(9)准确执行医嘱，用升压药时，注意药物浓度和滴速，血压稳定后逐渐撤去升压药物。

(10)烦躁不安者，适当约束。注意观察病情变化，如有无意识障碍，面色苍白，U唇、

指甲发给，胸腹部出血点等。

(11)记录24h出入水量，观察尿量、颜色、尿相对密度(比重)。尿少者，可留置导尿管,

观察记录每小时尿量。必要时测中心静脉压。

(12)加强口腔护理和皮肤护理。

(13)备齐抢救药品及器械。

(四)水、电解质代谢紊乱及酸碱平衡失调

水和电解质广泛分布于机体细胞内外，对维持机体的生命活动起着非常重要的作用。水和

电解质代谢紊乱，在临床十分常见，对病人的危害性也很大。常因疾病的影响所致。维持体液

酸碱度的相时稳定性称为酸碱平衡。如果体内酸碱物质的增减超过机体的调节代偿能力，可致

肺、肾调节功能障碍，酸碱平衡紊乱。使体液酸碱度相对稳定性破坏时，称为酸碱失衡。

1.观察要点

(1)生命体征、体重、尿量、尿相对密度的变化。

(2)高渗性脱水可分为轻、中、重度脱水。轻度脱水，如口渴、眼窝稍凹陷及尿少，缺水

量占体重的2%〜4%；中度脱水时，极度口渴、皮肤弹性差、眼窝明显凹陷，尿量进一步减少，

出现氮质血症及酸中毒，缺水量占体重的4%〜6%；重度脱水，表现为中度脱水症状加重外，

有发热、烦躁、澹妄、昏迷及血压下降，缺水量占体重的6%以上。

(3)低渗性脱水时，病人表现为倦怠无力、手足麻木、口渴不明显，恶心、呕吐、脉速、

血压下降等，重者出现心、肺、肾重要脏器功能障碍等。

(4)等渗性脱水时，病人出现口渴、尿少、恶心、呕吐、软弱无力等。当体液短期丧失达

体重的40%时，出现血容量不足；达60%时，可有周围循环衰竭及休克。

(5)低血钾症：表现为全身乏力、四肢肌肉松弛、腱反射减弱或消失、腹胀、心动过速、

过早搏动，重者血压下降、呼吸困难及心脏骤停。

(6)高血钾症：表现为上升性弛缓性软瘫、呼吸肌麻痹、缓慢性心律失常、传导阻滞、心

室纤颤。

(7)低钙血症：表现为手足抽搐、肌肉抽动等。

(8)低钠血症：表现为口渴、厌食、表情淡漠、肌肉疼痛痉挛、凹陷性水肿。

(9)代谢性酸中毒：表现为精神萎靡、口唇鲜红、呼吸深长、昏迷及周围循环衰竭。

(10)代谢性碱中毒：出现呼吸浅慢、嗜睡、性格改变、昏迷，以及低渗性缺水、低血钙

的表现。

(11)呼吸性酸中毒：出现气促、发绡、澹妄、昏迷、心室纤颤。

(12)呼吸性碱中毒：可有呼吸浅慢或短促，甚至叹息样呼吸，伴有手足及面部麻木和针

刺样感觉异常。重者，可出现闭目不语，意识障碍、四肢抽搐等。

2.护理常规

(1)执行内科一般护理及原发病护理常规。

(2)一级护理，绝对卧床休息。

(3)按医嘱测量体温、脉搏、呼吸和血压。

(4)记护理记录单。准确详细记录24h出入水量。注意观察尿量，每小时尿量少于30mi

4

时，及时通知医生。

(5)烦躁不安者，适当约束或加床挡，防止坠床。

(6)轻度脱水病人可口服0.9%食盐水，重者静脉补液。补液原则：先盐后糖，先快后

慢，见尿补钾。低渗、等渗脱水时避免大量喝白开水，以免加重休克。

(7)轻度缺钾病人，多吃含钾丰富食物(如橘子原汁、鱼、蘑菇等)或口服10%氯化钾

溶液，重者按医嘱补充。补钾时不宜过浓(一般500ral液体加1g),不宜过快(每小时不超过

1s),不宜过量(24h不超过6g),不宜过早(每小时尿量在30ml以上，每日尿量700ml以上)。

(8)静脉补钾注意观察病情，发现有高钾血症时立即停止补钾，按医嘱给钙剂、碳酸氢钠、

胰岛素等。

(9)轻度低钠病人，可饮0.9%食盐水；重者，按医嘱补给生理盐水或碳酸氢钠。及时

采血化验，防止血钠过高。

(10)病人四肢抽搐、血钙低于正常时，按医嘱静脉推注或滴注钙剂，速度宜慢，避免外

渗。

(11)酸中毒的病人，要定时检查动脉血气分析；按医嘱静脉滴注乳酸钠、碳酸氢钠或其

他碱性液体。

(12)根据医嘱严格掌握输液速度，以免输液量过多过快发生肺水肿，或滴速过慢达不到

目的。

(13)加强口腔护理及皮肤护理。

(五)弥敞性血管内凝血(DIC)

弥散性血管内凝血，是许多疾病发展过程中的一种复杂的病理过程，是一组严重的出血性

综合征。其特点是在某些致病因素作用下首先H1现短暂的血液高凝状态，即血小板聚集、纤维

蛋白沉着，形成广泛的微血栓，继之出现消耗性低凝状态并发继发性纤溶亢进。临床表现为出

血、栓塞、微循环障碍及溶血等。

1.观察要点

(1)生命体征。

(2)尿量。

(3)出血症状：皮肤黏膜有无淤斑或紫瘢，注射针孔或创面有无渗血不止，有无内脏出血

及颅内出血等。

(4)栓塞症状：肾栓塞，出现腰痛、少尿、蛋白尿或无尿。脑栓塞，可出现头痛、偏瘫、

瞳孔异常变化及意识障碍等。

(5)微循环障碍：皮肤黏膜出现紫绡、四肢厥冷、脉细快、脉压差变小、少尿、无尿、呼

吸及循环衰竭。

(6)溶血征象：有无黄疸、进行性贫血、血红蛋白尿等。

(7)原发病的症状。

2.护理常规

(1)执行内科一般护理及原发病护理常规。

(2)一级护理，必要时特别护理，绝对卧床休息。

(3)给予高蛋白、高热量、高维生素、易消化饮食。消化道出血时暂禁食。

(4)每1560min测脉搏、呼吸、血压各1次，每4h测体温1次。记护理记录单。

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(5)严密观察病情，如出现寒战、四肢厥冷、末梢发细、胸腹部出血点等DIC早期症状时,

立即氧气吸人，并通知医生；如病人有微循环栓塞、出血、溶血症状时，积极配合医生抢救。

(6)应用肝素治疗，静脉给药时要缓慢注入，定时检查凝血酶原时间。注意观察皮肤黏膜

有无新的出血点、紫痛、血肿，静脉注射处、胃肠道、泌尿道出血量有无增加。

(7)准确记录24h出入水量，注意观察每小时尿量及尿颜色变化。

(8)病人神志不清或烦躁不安时，要适当约束，约束带处要垫软垫，以防碰伤后出现血肿。

(9)牙龈、口腔黏膜出血的病人，用凉开水100ml加去甲肾上腺素2mg含漱，注意保持

口腔清洁。

(10)鼻出血的病人，用0.1%肾上腺素棉球或凡士林油纱条填塞止血。

(11)皮肤有血疱、紫瘢性大片坏死时，要用无菌敷料包扎，保持床铺清洁、干燥，预防

感染。

(12)穿刺或注射后，用无菌棉球压迫局部至出血停止。

(13)消化道出血者按消化道出血护理常规护理。

(14)脑出血时可头部置冰袋，颅内压增高时，按医嘱快速滴人20%甘露醇或25%山梨醇。

(15)备齐抢救药品和器械。

(六)咯血

咯血，是指喉及喉以下呼吸道任何部位的出血经口腔排出者。

1.观察要点

(1)生命体征及咯血的性状、量，咯血后痰带血的情况。

(2)窒息的表现，如喷射性大咯血过程中，咯血突然停止，病人出现神色紧张、目瞪口张、

极度呼吸困难、挣扎坐起、颜面发绡、大汗淋漓等。

(3)有无再咯血征象，如胸闷、烦躁、面色苍白、出冷汗、呼吸音减弱、粗糙或有啰音、

管状呼吸音等。

2.护理常规

(1)执行内科一般护理及原发病护理常规。

(2)给予心理护理，如陪伴和安慰病人，进行必要的解释，保持情绪稳定。

(3)少量咯血时，嘱病人卧床休息。大咯血时绝对卧床休息，取去枕平卧位，头偏向,侧

或患侧卧位，嘱病人不要屏气，轻轻将血咯出。

(4)咯血后协助病人清洁口腔，咯血污染的衣物应及时更换，血液和痰液及时倒掉，避免

产生不良刺激。

(5)大咯血时，暂禁食。病情稳定及少量咯血者，可给温热的高蛋白、高热量、高维生素

易消化流质或半流质饮食。避免进浓茶、咖啡等刺激性饮料。

(6)止咳镇静：剧烈咳嗽可用祛痰镇咳剂。禁用吗啡等抑制呼吸的药物。大咯血病人夜间

慎用催眠药，防止熟睡中咯血不能及时排出引起窒息。

(7)密切观察病情变化，及时发现咯血征象如胸闷、气促、紫组、烦躁、神色紧张、冷汗

及突然坐起等，发现这些情况应通知医生，并立即协助病人侧卧，取头低脚高位，轻拍背部将

血咯出。无效时，可直接用吸引器抽吸，必要时行气管插管或者气管切开。

(8)按医嘱给止血药、抗生素、静脉补液、输血等。

(9)每30mln〜2h测1次脉搏、呼吸和血压，并记录。需要时，记护理记录单。

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(10)保持大便通畅，便秘者给缓泻剂或灌肠。

(11)病因未明确前暂行呼吸道隔离。

(12)备齐抢救药品和器械。

(七)上消化道大量出血

上消化道出血，系指屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠。胰或胆等病变引

起的出血；胃空肠吻合术后的空肠病变出血亦属此范围。上消化道大量出血，一般指在数小时

内的失血量超过1000ml或循环血容量的20%o•

1.观察要点

(1)呕吐物及大便的颜色、性状、量和出血时间。

(2)生命体征。

(3)是否伴有急性循环衰竭的表现，如头昏、心悸、出汗、恶心、口渴、脉搏细速、皮肤

湿冷、血压下降等症状。

(4)每小时尿量和再出血征象。

(5)应用双气囊三腔管压迫止血时，注意有无三腔管脱落和气囊破损。

(6)病人的精神状况，如有无精神异常、反应迟钝、拍击样震颤等表现。

2.护理常规

(1)执行内科一般护理及原发病护理常规。

(2)给予心理护理，安慰病人，消除其紧张、恐惧的心理。

(3)一级护理，绝对卧床休息。必要时，专人护理。取去枕平卧位，头偏向•侧或侧卧位。

(4)立即静脉输液，做好输血准备，及时补充血容量，纠正失血性休克。低血压者用升压

药物，使血压维持在10.7—13.3/8-9.3kPa(80-100/60〜70mmHg)。

(5)密切观察病情变化，如脉搏、呼吸、血压每15〜60min测1.次，体温每4h测1次。

(6)记录24h出入水量及护理记录单。观察并记录呕吐及排便的次数、量、性质。

(7)出血期禁饮食。出血停止、病情稳定后给流质饮食•宜少量多餐，逐渐加量(开始宜

进冷食或温凉饮食)。对肝硬化门脉高压病人应给低蛋白、低脂饮食。

(8)食道胃底曲张静脉破裂出血，给予双气囊三腔管压迫止血。小量出血者，可给凉开水

或冰镇生理盐水800ml加去甲肾上腺素64mg分8次口服，每隔15min口服100ml,共2次；

再每隔lh口服100ml,共2次；最后每隔2h口服100ml,共4次。

(9)按医嘱给止血药、抗生素，禁用吗啡、哌替咤等。

(10)口腔护理每日2次，便血者应保持臀部皮肤清洁干燥。

(11)如发现肝昏迷，应执行肝昏迷病人护理常规。

(12)休克时执行休克护理常规。

(13)备齐抢救药品和器械。

第二节中毒、中暑的护理

一、急性有机磷农药中毒

急性有机磷农药中毒，是短期内大量有机磷农药进入人体，抑制了胆碱酯酶的活性，造成

组织中乙酰胆碱积聚，从而引起胆碱能神经生理功能的紊乱，出现似毒蕈碱样、烟碱样和中枢

神经系统症状。

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1.观察要点

(1)毒葭碱样症状：瞳孔缩小、对光反射消失、视物模糊、头晕、头痛、多汗、流涎、食

欲不振、恶心呕吐、腹痛、腹泻、呼吸困难、支气管分泌物增多，严重者出现肺水肿。

(2)烟碱样症状：肌束颤动，肌肉痉挛、抽搐，肌无力，呼吸肌麻痹。

(3)中枢神经系统症状：头晕、头痛、乏力、共济失调、烦躁不安、语言障碍、大小便失

禁、嗜睡或昏迷。

(4)应用特效解毒剂过程中的变化，如阿托品化及阿托品中毒等。

(5)生命体征及尿量的变化。

2.护理常规

(1)迅速将病人撤离中毒环境，脱下污染衣服，用肥皂及温水清洗皮肤、头发(敌百虫中

毒忌用肥皂)。如有伤口或眼部污染，用温水或生理盐水彻底冲洗。

(2)口服中毒者，用温水、1%食盐水或2%碳酸氢钠溶液彻底洗胃，直至胃液澄清无大

蒜味为止。敌百虫中毒，禁用碱性溶液洗胃。对硫磷、内吸磷、乐果等中毒者，不宜用高镒酸

钾溶液洗胃。洗胃后，从胃管内注入硫酸镁30—60g导泻。

(3)洗胃同时应用特效解毒剂，如阿托晶、解磷定等。用药过程中注意观察意识、瞳孔、

血压、脉搏、呼吸等。如病人瞳孔散大、面部红润、皮肤干燥、呼吸道分泌物减少、两肺啰音

减少或消失、意识逐渐恢复，即已''阿托品化"；中毒症状开始好转后改为维持量，但不能停药。

若发现病人兴奋、狂躁、幻觉、摸空等阿托品中毒表现，应暂停用药。解磷定短时间内用量过

大、静脉注射速度过快，可导致呼吸衰竭而死亡。

(4)呼吸困难时给氧气吸人(4—6L/皿n),必要时注射呼吸兴奋剂。呼吸停止时行人工

呼吸，无效时气管插管呼吸机辅助呼吸。

(5)保持呼吸道通畅，如及时吸出口腔和呼吸道分泌物，必要时行气管切开，可按气管切

开术护理常规护理。

(6)密切观察生命体征变化，出现血压下降循环衰竭时;用升压药及强心剂。有脑水肿者,

头置冰袋，并用脱水剂。严重惊厥者给予镇静剂，忌用吗啡和哌替咤。发生肺水肿按肺水肿护

理常规护理。

(7)有自杀企图者，设专人护理。昏迷时，按昏迷护理常规护理。清醒后，给予心理护理。

(8)保留呕吐物及剩余标本，以备检验。

(9)经抢救，中毒症状消失后仍须观察l—2d,口服乐果中毒应再

观察3—5比

(10)健康教育：加强防止中毒有关知识的宣传。

二、急性一氧化碳中毒

急性一氧化碳中毒又称煤气中毒，是由于人体短期内大量吸人一氧化碳而造成脑及全身组

织缺氧，导致脑水肿和中毒性脑病。

1.观察要点

(1)中毒表现：轻度中毒时，头痛、头晕、恶心、呕吐等；中度中毒时，意识障碍、颜面

潮红、呼吸加速、脉搏增快、皮肤多汗、口唇呈樱桃红色；重度中毒时，昏迷、呼吸困难、四

肢软瘫或阵发性抽搐、去大脑皮质综合征。

(2)有无脑水肿、肺水肿、中枢性高热、心肌损害等并发症。

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2、护理常规

(1)迅速撤离中毒环境，将病人移至空气新鲜、通风良好的地方。平卧位，松开衣服，注

意保暖。

(2)立即用氧。轻度或中度中毒者用面罩或鼻导管给氧，氧流量4〜6L/皿n。重度中毒

病人可采用高压氧治疗。

(3)呼吸循环衰竭时，应用呼吸兴奋剂及强心剂。呼吸心跳停止时，立即行人工呼吸、气

管插管、胸外心脏按压等，积极进行抢救。

(4)保持呼吸道通畅。如对昏迷病人及呕吐者，使其头偏向一侧，及时吸出口腔及呼吸道

分泌物。

(5)烦躁不安或惊厥时，加用床挡，以防坠床。按医嘱给予镇静剂。

(6)输液量不宜过多，速度不宜过快，防止发生肺水肿和脑水肿。

(7)脑水肿者给予脱水剂和利尿剂，注意观察病人的意识、瞳孔、脉搏、呼吸、血压的变

化。

(8)注意观察有无酸中毒及水、电解质紊乱，必要时记录24h出入水量。

(9)昏迷时执行昏迷护理常规。

(10)休克时执行休克护理常规。

(11)注意保暖，避免受凉，预防上呼吸道感染及肺炎。

(12)病情稳定后，进行健康教育。

三、急性镇静催眠药中毒

镇静催眠药是中枢神经系统抑制药，具有镇静、催眠作用，过多剂量可以麻醉全身，包括

延脑中枢。一次服用大剂量可引起急性镇静催眠药中毒。

1.观察要点

(1)中枢神经系统症状，如眼球及手指震颤，言语不清，共济失调，瞳孔缩小，肌张力松

弛或增强，腱反射减弱、消失或亢进，抽搐、嗜睡或昏迷。

(2)循环系统症状，如皮肤湿冷、血压下降、发绢、尿量减少等。

(3)有无呼吸减慢或不规则，有无黄疸出现。

(4)生命体征、意识及瞳孔变化。

2.护理常规

(1)立即用温开水彻底洗胃，即使超过8〜12h仍须洗胃。若病人呼吸衰竭，先做气管内

插管，施行辅助呼吸后再插胃管洗胃。

(2)洗胃后注入33%硫酸钠50—60ml导泻或20%活性炭混悬液。忌用硫酸镁，因镁离子

吸收后可抑制呼吸中枢。

(3)一呼吸困难者，给氧气吸人，及时吸出呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅，必要时行气

管切开。

(4)促进意识恢复，按医嘱给予葡萄糖、维生素B1、纳洛酮。

(5)静脉输液应用利尿剂、碳酸氢钠，促进毒物排泄。血压降低者，可给予多巴胺、阿拉

明等升压药物。

(6)心电监护，出现心律失常给予抗心律失常药物。

(7)记录24h出入水量。注意观察尿量，保持每日尿量4000—6000ml,必要时留置导尿

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管。

(8)留取呕吐物、尿标本，及时送验。

(9)注意观察病人意识、瞳孔变化、肌张力和腱反射恢复情况，定时测量体温、脉搏、呼

吸和血压。

(10)注意保暖，避免受凉，预防肺部感染。

(11)病情危重者，可行血液透析或腹膜透析、血液灌流。

(12)昏迷时执行昏迷护理常规。

四、急性神中毒

碑中毒，是指从呼吸道吸人神化物的粉尘、蒸气、喷雾液或口服碎化合物而导致的中毒。

1.观察要点

(1)误服中毒的病人，注意观察胃肠道表现，如有无剧烈呕吐、腹痛、腹泻或大便混有血

液等。

(2)吸人三氧化二碑粉尘的病人，观察呼吸道刺激症状，如咳嗽、喷嚏、胸痛、呼吸困难。

(3)神经系统症状，如头昏、头痛、眩晕、昏迷、血压下降、发绢。

2.护理常规

(1)立即用1：(15000-20000)高镒酸钾溶液或温开水彻底洗胃，洗胃后注入或口服硫

酸镁15g导泻，并服牛奶或蛋清(用生鸡蛋清调水至200ral)以保护胃黏膜。

(2)注意观察解毒剂的效果及毒副反应，二筑基丙黄酸钠和二筑基丁二酸钠偶可出现皮肤

及全身过敏反应；二疏基丙醇的副作用有头痛、头晕、恶心、呕吐、腹痛、手部发麻、震颤及

对肝、肾功能的损害。

(3)腹痛剧烈时按医嘱肌内注射阿托品0.5ms及哌替咤50~100mgo

(4)按医嘱测量血压、脉搏、呼吸，注意观察呕吐物和排泄物的性质和量。如病人出现血

尿、黄疸、尿闭，应通知医生及时处理。

(5)记录24h出入水量。

(6)留取胃内容物、尿、粪标本，及时送验。

五、急性酒精中毒

急性酒精中毒，系由一次大量饮酒或误服酒精引起的中枢神经系统的兴奋或抑制状态。

1.观察要点

(1)有无言语不清、眼球震颤、复视、步态不稳、恶心、呕吐、困倦。

(2)有无意识不清、面色苍白、皮肤湿冷、口唇轻度发绡、呼吸缓慢而有鼾声、心率加快、

大小便失禁、瞳孔散大。

(3)有无并发消化道出血、脑水肿。

2.护理常规

(1)昏迷病人立即用1%碳酸氢钠或生理盐水洗胃。呈兴奋状态者，如病人能合作，嘱其

用手指或压舌板刺激咽后壁或舌根诱发呕吐，直到胃内容物完全呕出为止。剧烈呕吐者，可不

洗胃。

(2)烦躁不安、过度兴奋的病人，加用床挡或适当约束，必要时按医嘱给予镇静剂。

(3)保持呼吸道通畅，如及时吸出昏迷病人口鼻内的分泌物、持续吸氧，必要时气管插管

人工呼吸。

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(4)为促使病人清醒，可按医嘱给予葡萄糖生理盐水、胰岛素、维生素B1、纳洛酮。

(5)注意观察病情变化，如病人出现血压下降或颅内压增高症状，立即通知医生处理。

中暑

中暑，是由于高温环境引起的体温调节中枢功能障碍，汗腺功能衰竭、水和电解质平衡失

调所致的疾病，包括热衰竭、热痉挛、热射病和日射病。

1.观察要点

(1)热衰竭的表现为口渴、疲乏、面色苍白、出冷汗、脉细数或缓慢、血压下降、晕厥、

手足抽搐、休克，体温正常。

(2)热痉挛的表现为四肢无力、肌肉痉挛疼痛。

(3)热射病常表现为体温骤升，高达40℃以上，意识模糊、昏迷、血压下降、呼吸浅而

快，瞳孔先缩小而后期散大。

(4)日射病的表现为剧烈头痛、头晕、耳鸣、剧烈呕吐、烦躁不安、惊厥、昏迷。

(5)严重中暑者，观察有无心力衰竭、肺水肿、脑水肿、肝肾功能损害等并发症。

2.护理常规

(1)立即将病人安置在阴凉通风处，可采用空调、电扇、室内置冰块等方法，使环境温度

降至22-25℃

(2)迅速降温，如头置冰帽或冰袋、大血管分布区放置冰袋或化学致冷袋，用冷水、50%

酒精或冰水全身擦浴，也可用氯丙嗪25〜50mg加入葡萄糖生理盐水500ml静脉滴注。

(3)降温过程中，注意观察体温、脉搏、呼吸和血压的变化。每lOmin测肛温1次，体温

降至38℃左右时应停止降温。每30-60min测血压1次，收缩压低于正常时停用氯丙嗪，必要

时加用升压药物。

(4)鼓励病人多饮水，按医嘱补充液体，保持水、电解质及酸碱平衡。静脉输液时要控制

滴速，不宜过多过快，以防发生心力衰竭。

(5)保持呼吸道通畅，及时清除呼吸道分泌物，呼吸困难时给氧气吸人，呼吸衰竭时给予

呼吸中枢兴奋剂，呼吸停止时立即行人工呼吸、气管内插管和呼吸机辅助呼吸。

(6)抽搐频繁者，给予镇静剂，10%的水合氯醛保留灌肠或肌内注射安定lOmg。

(7)对有脑水肿征象和尿少者，按医嘱快速静脉滴注脱水剂。

(8)昏迷、药物降温者，定时翻身，保持床铺干燥平整，按摩皮肤受压部位，预防褥疮发

生。

(9)密切观察病情变化，病人如出现心力衰竭、肾功能衰竭、酸中毒、休克等，及时通知

医生配合处理。

第三节消化系统疾病护理

一、急性胃炎

急性胃炎，是指各种病因所致的急性胃黏膜炎症。临床上分为外源性和内源性两种。

1.观察要点

(1)呕吐的次数，呕吐物的性质、气味、颜色和量。

(2)口唇、咽喉接触腐蚀剂后的色泽，以确定毒物性质。例如，硫酸、醋酸致黑色痂，硝

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酸致深黄色痂，盐酸致灰棕色痂，强碱呈透明水肿。

(3)腹痛部位和性质。

(4)生命体征、尿量、意识及有无脱水和酸碱失衡。

2.护理常规

(1)执行内科一般护理常规。

(2)高热、脱水、酸中毒时，病人应绝对卧床休息。

(3)流质饮食。出血性胃炎少量出血者，可进过滤流质饮食；呕吐频繁及大量出血者，暂

禁食。强酸中毒引起的胃炎，可饮蛋白水或牛奶；强碱中毒引起胃炎，可饮橘子汁，以保护胃

黏膜。

(4)按医嘱测量血压、脉搏，并记录。病人出现脱水、酸中毒、休克症状时，应通知医生,

及时处理。

(5)强酸、强碱中毒斩致腐蚀性胃炎，禁忌洗胃，以防穿孔。

(6)出血时按上消化道出血护理常规护理。

(7)高热时按高热护理常规护理。

(8)休克时按休克护理常规护理。

3.健康教育内容

(1)致病因素:：急性应激、药物、缺血、胆汁反流和幽门螺杆菌感染。不良生活习惯方

面，如酗酒，常饮浓茶、浓咖啡，进食过冷过热、粗糙食物等，损伤了胃黏膜而引起炎症。

(2)临床表现：起病急，上腹部疼痛或隐痛，脐周有轻度压痛，有恶心、呕吐、腹泻；严

重者发生脱水、酸中毒、发热等，甚至休克。

(3)主要检查：纤维胃镜检查，查电解质和二氧化碳结合力，大便常规检查。

(4)主要治疗：病因为急性应激者应治疗原发病。药物引起者立即停止用药，并服用制酸

剂。

(5)护理措施：①病人腹痛时教病人有规律地按摩腹部，有节奏地进行深呼吸和松弛疗法

以解除腹痛。②指导病人根据胃炎的发病原因选择适宜的饮食，轻者多喝水，进流质饮食：剧

烈呕吐者禁食。

(6)预防指导：①注意饮食卫生，勿食生、冷、硬或过热、不新鲜、不清洁;：变质的食

物，禁忌烟酒、暴饮暴食和食油腻食物。②避免受凉。③有急性胃黏膜损伤的病人，可预服制

酸剂和(或)H2受体拮抗剂。(4)针对■原发疾病和病因采取预防措施。⑤须经常用消炎药的病

人，应同时服用制酸剂以防止其被胃黏膜吸收而损伤胃黏膜。

二、慢性胃炎

慢性胃炎，指不同病因引起的各种慢性胃黏膜炎性病变，是一种常见多发病。临床上分为

浅表性、萎缩性、肥厚性三种。

1、观察要点

(1)对胆汁反流性胃炎者，应注意腹痛部位和性质，是否进食后加据，有无胆汁性呕吐和

食管炎的表现。

(2)有无贫血、厌食、消瘦、呕吐和胃潴留等症状。

(3)有无黑便、呕吐咖啡样胃内容物等消化道出血的表现。

2.护理常规

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(1)执行内科一般护理常规。

(2)注意适当休息。

(3)给易消化、无刺激性饮食。萎缩性胃炎给刺激胃液分泌的食物如肉汤等，肥厚性胃炎

禁用酸性食物或脂肪丰富的食物。

(4)胃痛时给热敷或用解痉剂。胃酸缺乏时，口服1%稀盐酸、胃蛋白酶合剂；胃酸过多

者给制酸药物如雷尼替丁、法莫替丁、洛赛克等。

(5)幽门螺杆菌感染者，可用抗生素如吠喃哇酮、替硝哇、羟氨芾青霉素等治疗。

(6)消除可能致病的因素，如节制饮酒，避免对胃有刺激的饮食和药物，积极治疗口腔及

咽喉部慢性病患。

(7)保持口腔清洁，注意口腔卫生，饭前饭后漱U。必要时口腔护理，每日2次。

3.健康教育内容

(1)主要病因：尚未完全明了，一般认为由于饮酒、吸烟、常食刺激性食品、药物以及口

咽喉部、上呼吸道的慢性炎症等诱发患病。十二指肠液或胆汁反流致病者，免疫因素及幽门螺

杆菌感染等是直接病因；心力衰竭或门脉高压使胃黏膜缺氧、营养障碍致胃黏膜变性，胃酸缺

乏使细菌易于生长繁殖等，也可引起慢性胃炎。

(2)临床表现：浅表性胃炎症状不明显。肥厚性胃炎有消化不良、食欲不振、厌食、恶心、

呕吐、暖气、反酸、上腹部闷胀或疼痛等症状，部分病人可发生消化道出血。萎缩性胃炎往往

出现贫血、腹胀、营养不良等。

(3)主要检查：纤维胃镜检查及胃液分析，血清学检查。

(4)主要治疗：主要采取消除病因、缓解症状、控制胆道系统感染、防止胆汁反流、纠正

低胃酸症及短期抗菌治疗。

(5)护理措施：①缓解身心不适。②饮食护理。指导病人合理饮食。饮食宜富有营养、易

于消化，少量多餐，注意饮食卫生，纠正不良的饮食行为，养成细嚼慢咽的习惯；进餐定时定

量，避免吃生硬、油煎、不易消化和辛辣刺激性食物；忌暴饮暴食、饮烈性酒及餐后从事重体

力活动。③慢性胃炎急性发作或伴有上消化道出血时应卧床休息。指导病人正确服药，急性发

作期不宜服用稀盐酸，服用时宜用吸管送至舌根部咽下，避免接触牙齿，服后用温开水漱口；

保护胃黏膜药物，应于饭前和睡前服；促进胃排空药物应饭前服用且不宜与阿托品等解痉剂合

用。

(6)预防指导：指导病人加强饮食卫生和强调有规律的饮食，使生活规律化；注意劳逸结

合，保持身心愉快；学会自我护理，定期复诊。

三、急性胃肠炎

急性胃肠炎，是由于细菌或其他致病因素引起的胃肠道急性炎症。常在食后2—24h发病，

为夏秋季最常见的胃肠道疾病之一。

1.观察要点

(1)呕吐及大便次数、性质和量。

(2)体温和血压变化。

(3)腹痛部位及性质。

(4)有无脱水或酸碱失衡现象。

2.护理常规

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(1)执行内科一般护理常规。

(2)一级护理，卧床休息。

(3)呕吐、腹泻严重时，暂禁食。呕吐减轻后给清淡、易消化流质或半流质饮食。鼓励病

人多饮水。

(4)呕吐腹泻频繁者，要及时静脉补液，注意有无水、电解质紊乱，如有发生，按水、电

解质平衡失调护理常规护理。

(5)观察呕吐、腹泻的性质、量及次数。

(6)按医嘱测量体温、脉搏、呼吸、血压，并记录。

(7)高热时按高热护理常规护理。

(8)保持口腔清洁，呕吐后用清水漱口。

3.健康教育内容

(1)主要病因该病是由细菌或其他致病菌引起的消化道炎症。

(2)临床及现多为呕吐、腹泻、腹痛，可伴有发热。

(3)主要治疗脱水严重者，静脉补液，应用抗生素。

(4)护理措施①注意休息，多饮水，呕吐停止后进清淡、易消化软食。②呕吐后用清水

漱口，保持口腔卫生。③遵医嘱给予止吐药和止泻药。④注意消毒隔离，预防交叉感染。⑤指

导病人合理饮食，忌食刺激性食物。⑥遵医嘱静脉补充液体和热量。⑦连续腹泻时应特别注意

肛

(5)预防指导：注意饮食卫生，禁食不新鲜或细菌污染的食物，避免暴饮暴食。

四、消化性溃疡

消化性溃疡，是指发生在胃、十二指肠球部的慢性溃疡，因溃疡形成与胃酸和胃蛋白酶的

消化作用有关，故称消化性溃疡。临床上男性多于女性，十二指肠溃疡较胃溃疡多见

1.观察要点

(1)腹痛部位、性质和时间。胃溃疡位于剑突下正中或偏左，餐后30min~lh后开始疼痛,

十二指肠溃疡发生在上腹部正中或稍偏右，餐后3~4h出现症状，并持续到下次进餐时，•般疼

痛的性质无规律，可表现为饥饿样不舒适感、烧灼感、钝痛、胀痛或剧痛。

(2)溃疡病急性发作时如出现持续性呕吐、呕吐物为隔夜食物、有酸臭味，吐后上腹膨胀

明星减轻，提示合并幽门梗阻。

(3)溃疡面侵犯至血管时，会出现呕血或便血、口渴、血压下降等表现，呕血前常有恶心

或突然感到便意，便血时病人感乏力、腹痛剧烈、两眼发黑、心慌等症状。

(4)穿孔征象，如突然上腹痛，并有腹膜刺激征。

(5)有无水、电解质紊乱。

2.护理常规

(1)执行内科一般护理常规

(2)一级护理，注意休息。急性发作或有并发症时，应绝对卧床休息。

(3)溃疡病饮食：选用无刺激性、富于营养易消化食物。宜少量多餐，逐渐增加。禁食酸、

辣、冷、硬、过咸、过甜及油煎食物。

(4)观察疼痛的性质，呕吐物的性质和量，有无柏油样便。

(5)病人突然发生持续性上腹部剧痛，阵发性加重，腹肌紧张，有明显压痛、反跳痛症状,

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应考虑急性穿孔，须及时通知医生。

(6)合并幽门梗阻时，病人餐后出现胃收缩痛、上腹膨胀，手拍有水震荡声，呕吐量大，

呕吐物为隔日或上餐食物，有酸臭味，吐后上腹膨胀明显减轻。呕吐严重者，应注意水、电解

质紊乱，及时补液。

(7)保持大便通畅，必要时灌肠。

(8)合并出血时，按上消化道出血护理常规护理。

(9)注意观察药物疗效及副作用，如西米替丁可引起腹胀、腹泻、口干、面部潮红、心率

减慢等，雷尼替丁静脉滴注后可有头晕、胃部烧灼感、焦虑、健忘等不适，洛赛克可致转氨酶

升高，生胃酮服后常有水肿、头痛、高血压等反应。

3.健康教育内容

(1)主要原因：溃疡的形成与胃酸和胃蛋白酶的消化作用有关。神经系统功能紊乱，迷走

神经兴奋性增高，兴奋胃酸和胃蛋白酶的分泌。持续及过度的精神紧张、忧虑，可诱发溃疡的

形成或复发。饮食失调，如进食粗糙或刺激性食物，均对胃、十二指肠黏膜有损害作用，喜饮

咖啡、吸烟者及0型血的人，溃疡发病率较高。

(2)临床表现：病程缓慢，一般少则儿年，多则十几年甚至几十年，上腹部疼痛为主要症

状，可有暧气、反酸、恶心、消瘦、贫血等全身症状。

(3)并发症：有出血、幽门梗阻、急性穿孔、癌变。

(4)主要检查：胃液分析、粪便潜血试验、X线领餐检查、纤维内镜检查。

(5)主要治疗：主要用药物抑制胃酸分泌，保护溃疡面和促进溃疡愈合。强调治疗的长期

性和持续性。预防复发，避免并发症。

(6)护理措施：①嘱病人遵医嘱按时服药，避免疼痛的诱发因素，剧烈疼痛时及时就诊。

②指导病人平时生活要有规律，劳逸结合，避免过度劳累及精神紧张。③发作期要卧床休息。

④指导病人饮食要有规律，饮食宜清淡、易消化，以面食或软食为主，要少量多餐，避免辛辣

刺激性食物。⑤戒烟酒，不饮浓茶和咖啡。⑥避免应用加重溃疡病的药物，如阿司匹林、强的

松、利血平等。

(8)预防指导：①合理安排休息，保证充足睡眠。②按医嘱坚持服药，遵守饮食疗法。③

春秋季节易复发，应注意服药。④如上腹疼痛节律发生变化、吐酸水、恶心、呕吐、便血，要

及时就医，及早发现溃疡癌变。

五、胃癌

胃癌，是消化系统常见的癌肿，在我国发病率较高。病因尚未完全清楚，可能与环境因素、

饮食因素、遗传因素、胃部疾病有关。

1.观察要点

(1)有无上腹部不适及疼痛、食欲减退、恶心、呕吐和便血。

(2)全身情况，如是否消瘦及呈恶病质。

(3)癌肿转移症状和体征，如贫血、肝大、黄疸、腹部肿块等。

(4)胃癌穿孔后的急腹症，如上腹部突然疼痛后波及全腹部疼痛。

2.护理常规

(1)执行内科一般护理常规。

(2)晚期胃癌给予一级护理，卧床休息。

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(3)保证蛋白质摄入，适量的脂肪、高维生素，给予易消化软食或半流质饮食，少量多餐。

(4)心理护理：消除紧张情绪，解除顾虑，树立战胜疾病的信心，积极配合治疗。

(5)对伴有疼痛者遵医嘱给予哌替咤、吗啡等止痛药物。

(6)合并幽门梗阻时，注意保持水、电解质平衡，必要时静脉补液。

(7)合并出血时，按上消化道出血护理常规护理。

(8)化疗时，按化疗护理常规护理。

(9)对晚期病人应注意加强皮肤护理，预防褥疮发生。

3.健康教育内容

(1)主要病因：胃癌的病因仍未完全明了，可能与环境因素、饮食因素、遗传因素、慢性

胃部疾病有关。

(2)临床表现：早期病人无明显症状，晚期癌肿增大，位于贲门可有吞咽障碍，位于幽门

可造成幽门梗阻；癌肿破溃可引起出血。位于胃底早期无明显症状，有时感上腹部疼痛或不适、

呕血、吞咽困难，便血多在饭后出现。晚期病人呈消瘦、贫血、纳差、精神萎靡、疲乏无力，

出现恶液质。

(3)并发症：有出血、幽门或贲门梗阻、穿孔。

(4)主要检查：X线钢餐透视及纤维胃镜检查。

(5)主要治疗：采取手术治疗、化学治疗、高能量静脉营养疗法，应用免疫增强剂。早期

癌肿还可用电灼、激光或在内镜下做剥离活检切除。

(6)护理措施：①饮食要少食多餐，给予营养丰富易消化食物。②安慰病人配合做各项检

查及治疗。③化疗时注意保护血管。④加强皮肤护理。

(7)胃癌的预防：①多吃新鲜蔬菜、水果、肉类和乳品，少食咸菜及腌腊食品，减少食盐

摄人。②患幽门螺杆菌感染疾病时，应积极治疗。

六、结核性腹膜炎

结核性腹膜炎，是由结核杆菌引起的慢性、弥漫性腹膜感染，分为渗出型、粘连型、干酪

型，临床上以粘连型为多见。在疾病发展过程中，粘连型或干酪型病变往往并存，称为混合型。

1.观察要点

(1)腹痛多位于脐周或下腹，亦可全腹，呈持续性隐痛或钝痛。

(2)全身症状：早期以发热与盗汗多见，热型以低热和中等热较多，约1/3病人出现弛

张热，少数可呈稽留热。后期表现为消瘦、贫血、水肿、营养不良等。

(3)如突然出现腹痛，并伴腹膜刺激症状，或出现包块隆起伴呕吐，有并发肠梗阻的可能。

(4)大便次数增多，每日3〜4次，多呈糊状样。有时腹泻与便秘交替出现。

(5)常有腹胀感，出现腹水以少量至中量者为多。

2.护理常规

(1)执行内科一般护理常规。

(2)一级护理。腹水严重时卧床休息。

(3)给予高热量、高蛋白、高维生素、富于营养易消化软食。

(4)腹部疼痛时给予解痉药物，如阿托品等。腹胀时，可给热敷和口服驱风合剂等。

(5)腹水多影响呼吸者，取半坐卧位，必要时放腹水。

(6)高热时按高热护理常规护理。

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(7)观察抗瘗药物疗效及副作用，病人出现头晕、口唇麻木、耳鸣、恶心、食欲不振、胃

部不适、肝肾功能损害等，应及时通知医生。

(8)病人出现剧烈腹痛、呕吐、腹胀、无大便、不排气，可能合并粘连性肠梗阻，配合医

生及时处理。

3.健康教育内容

(1)主要病因：本病由结核杆菌引起，绝大多数是体内结核病灶扩散度延至腹膜，如肠、

输卵管、肠系膜淋巴结核是常见的原发病灶，少数病例可由血行播散引起。

(2)临床表现：因原发病灶感染途径及机体反应的不同，症状各异。一般起病缓慢，症状

较轻；少数起病急骤，以发热与盗汗多见，后期出现营养不良，有持续性腹痛，腹壁揉面感，

腹胀及大便次数增多。

(3)并发症：常见于肠梗阻，多发生于粘连型结核性腹膜炎。梗阻近端易发生急性肠穿孔。

肠屡多见于干酪型，同时有腹内脓肿形成。

(4)主要治疗：治疗的关键是坚持进行早期、联合、适量、规则及全程结核药物治疗，注

意休息，加强营养，增强抗病能力。视病情可选择手术治疗。

(5)主要检查：血常规、红细胞沉降率、结核菌素试验、腹水检查、X线检查、腹腔镜检

查(腹膜有广泛粘连者禁用)。

(6)护理措施：①病人安静休息，消除紧张情绪。②按时按医嘱给予服抗结核药。③加强

营养，给予高蛋白、高热量、高维生素易消化饮食④腹胀时给予热敷或驱风合剂。⑤腹水严重

影响呼吸时采取半卧位并给予氧气吸人。⑥腹泻时保持肛周清洁卫生，观察有无脱水现象。卵

管等结核病应早期治疗。(7)、预防指导：预防结核病发生，对患肺、肠，肠系膜淋巴结、输卵

管等结核病应早期治疗。

七、肠结核

肠结核，是结核杆菌侵犯肠道引起的慢性特异性感染，绝大多数继发于肠外结核，主要是

开放性结核。一般分为增生及溃疡两大类。

1、观察要点

(1)腹痛，多位于右下腹，也可在脐周或上腹部甚至遍及全腹。疼

痛性质呈持续性隐痛或钝痛，进餐时诱发，合并肠梗阻时呈绞痛。

(2)有无大便习惯异常。溃疡性肠结核常出现腹泻，增生型肠结核

常有便秘。

(3)结核毒血症反应：溃疡型肠结核出现不规则热，伴有消瘦、盗汗、贫血等。

(4)腹部有无肠形及包块，包块位于右下腹，有压痛。

(5)消化道症状，如恶心、呕吐、腹胀、食欲减退等。

(6)有无腹膜炎、肠穿孔及肠梗阻并发症。

(7)大便次数、性质、气味和量。

2.护理常规

(1)执行内科一般护理常规。

(2)二级护理。活动性肠结核给予一级护理，卧床休息。

(3)给予高热量、高蛋白、高维生素、低脂、富于营养、易消化软食或半流质饮食。忌冷

饮。

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(4)腹痛时给予按抚腹部、热敷，必要时给颠茄、阿托品等药物。

(5)观察大便颜色、性质和量，记录次数，按医嘱留大便查结核杆菌。

(6)保持大便通畅，大便消毒处理后方可倒掉。

(7)摄人不足或腹泻严重者，及时补充液体及钾盐，注意保持水、电解质平衡。

(8)并发不全性肠梗阻的病人，按医嘱行胃肠减压，以缓解梗阻近端肠曲的膨胀与潴留。

(9)观察抗跨药物的疗效及副作用。

(10)向病人宣传有关结核病的知识。

3.健康教育内容

(1)主要病因：肠结核一般由人型结核杆菌引起，也可因饮用未经消毒的带菌牛奶或乳制

品感染牛型结核杆菌致病。结核杆菌侵犯肠道主要途径为胃肠感染，也可由血行播散或腹腔内

结核病灶蔓延引起。经常吞下结核杆菌的痰也可引起本病。

(2)临床表现：有腹痛、腹泻、便秘、腹部肿块、发热、盗汗、倦怠、消瘦、乏力、营养

不良性水肿等。

(3)并发症：多见于晚期病人，常有肠梗阻、结核性腹膜炎、肠出血等，偶尔有急性肠穿

孔。

(4)主要检查：血常规和红细胞沉降率、结核菌素试验、痰和粪查结核杆菌、X线胃肠钢

餐造影或钢剂灌肠检查、纤维结肠镜检查。

(5)主要治疗：①静脉给高营养药物。②抗结核药物的应用。③对症治疗，如腹痛时给予

解痉类药，摄人不足或腹泻严重者应补充液体，不全性肠梗阻行胃肠减压。④手术治疗用于完

全性肠梗阻、急性肠穿孔，或慢性肠穿孔引起脓肿或瘦管、溃疡引起出血不止，或肠结核长期

药物治疗无效者。(6)护理措施：①避免辛辣、油腻食物，少食多餐，细嚼慢咽，给易消化、

营养丰富、纤维含量少的软食。②腹泻的病人便后给予肛周护理。③便秘时使用开塞露或其他

缓泻剂。④病人发热时多饮水，退热时及时擦干汗液，防止受凉。⑤注意休息。

(7)预防指导：①早期诊断和积极治疗肠外结核。②加强结核病的宣传教育。③肺结核病

人不可吞咽痰液，保持排便通畅，提倡公筷分餐。④牛奶应消毒后饮用。

八、局限性肠炎

局限性肠炎，是病因未明的胃肠道肉芽肿性炎性疾病，又称节段性肠炎、肉芽肿性小肠结

肠炎或克隆病。病变多见于小肠和结肠，但消化道各部位均可累及。

1.观察要点

(1)腹痛部位、性质及持续时间。该病的腹痛特点为痉挛性阵痛，伴有肠鸣音增加；饭后

发生，排便后缓解。常位于右下腹或脐周，压痛明显。

(2)大便性状、次数及全身情况。常表现间歇性腹泻，后期转为持续性，粪便呈糊状，病

变累及直肠时，出现黏液性血便。

(3)晚期发生肠梗阻、瘦管者，可有消瘦、贫血、肠吸收不良和电解质紊乱等表现。

(4)发热，常见间歇性低热，少数呈弛张热。

2.护理常规

(1)执行内科一般护理常规。

(2)二级护理。病情严重时一级护理，绝对卧床休息。

(3)给予高热量、高蛋白、高维生素、低脂、富于营养、易消化的流质或半流质饮食。

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(4)腹部疼痛时给解痉药物，如抗胆碱能药物阿托品等；严重者，可用镇静剂或镇痛剂，

如鲁米那、可待因等。

(5)腹泻时可口服复方樟脑酊。鼓励病人多饮水，注意观察有无水、电解质紊乱。

(6)观察大便性质，记录大便次数，及时留便检查。

(7)有屡管形成者，密切观察全身情况。应保持屡管周围皮肤清洁。

(8)并发肠道大出血时，嘱病人卧床休息，通知医生，及时处理。观察便血量并记录。

(9)对应用激素治疗者，注意观察药物疗效及副作用。

3.健康教育内容

(1)主要病因：尚未完全明确，一般认为可能与感染、免疫反应和遗传因素有关。

(2)临床表现：有腹痛、腹泻、屡管形成和肠梗阻，伴有发热、贫血、营养障碍，以及关

节、皮肤、眼、口腔黏膜及肝脏等肠外损害。

(3)并发症：常见有肠梗阻、腹腔脓肿，病变严重者可致急性肠穿孔或肠道出血。

(4)主要检查：血液、粪便、胃肠X线钢餐及结肠镜检查。

(5)主要治疗：①支持疗法，即给予胃肠外高营养，腹痛时用止痛药，腹泻时给予止泻药。

②抗生素的应用。③柳氮磺胺毗咤，发作期4—6g/d,分4次口服；缓解期2g/d,分次口服,

维持1一2年。④糖皮质激素及免疫抑制剂的应用。⑤手术治疗，即并发完全性肠梗阻、屡管形

成、脓肿穿孔、肠道出血等时，需手术治疗。

(6)护理措施：①注意观察病人腹痛与腹泻性质、次数，如腹痛剧烈时应通知医护人员。

②避免刺激性食物和饮料。③每次便后进行肛周围清洁。④观察体温变化，发热时嘱病人多饮

水，必要时给予物理降温或退热药物。

九、非特异性溃疡性结肠炎

非特异性溃疡性结肠炎，又称溃疡性结肠炎，是一种原因不明的直肠和结肠慢性炎性疾病,

病变多位于乙状结肠和直肠。

1.观察要点

(1)腹泻次数、大便性状及腹泻程度。腹泻程度轻重不一，轻者每日排便3〜4次，或出

现腹泻与便秘交替；重者排便频繁，每日可达10〜20次，粪便呈糊状，混有黏液、脓血，有里

急后重感。

(2)腹痛性质及规律。一般为轻度及中度腹痛，常呈绞痛性质，伴有腹胀。腹痛时.，有