飞行安全人为因素与课件

飞行安全与人为因素01什么是人为因素？02为什么要研究人为因素？03人为因素研究的发展历程04人为因素研究理论模型飞行中的人为因素（HumanFactorsinFlight）是关于人的科学，其研究的范围涉及航空系统中人的一切表现。它常常利用系统工程学的框架，通过系统地运用人的科学知识，以寻求人的最佳表现。它的两个相互关联的目的是飞行安全与效益。——（ICAOCircular227，1989）01什么是人为因素？01什么是人为因素？

是研究航空活动中人的表现的科学；

研究的范围涉及人的一切表现；

系统工程学是飞行中的人为因素分析问题、解决问题的常用工具和手段；

飞行中的人为因素的最终目的是为了确保飞行安全和飞行效益。对飞行中的人为因素的进一步理解飞行中人为因素的相关学科01什么是人为因素？

航空心理学航空工效学航空医学与航空生理学人体测量学、生物力学飞行事故调查学与统计学01什么是人为因素？航空心理学是研究航空系统设计和操纵中人的行为的科学。它通过研究特定环境中人的行为，从而了解人的心理过程、心理状态以及个性心理。航空心理学早期研究重点是飞行员心理选拔，目前研究重心已移向驾驶舱设计中的心理学原理、机组的判断与决策、应激与应激管理、个体间交流、机组协调与配合等。2015年3月24日，由西班牙巴塞罗那飞往德国杜塞尔多夫的德翼航空客机在法国南部坠毁，机上144名乘客和6名机组人员全部遇难。01什么是人为因素？航空心理学2015年3月24日，由西班牙巴塞罗那飞往德国杜塞尔多夫的德翼航空客机在法国南部坠毁，机上144名乘客和6名机组人员全部遇难。01什么是人为因素？研究人与机器在功能上的匹配问题，研究机载设备应该怎样设计才有利于飞行员的操作，从而达到高工效。航空工效学01什么是人为因素？研究航空环境中的心身疾病、特定环境(如跨时区飞行和夜间飞行)对飞行员的影响、药物、酒精的副作用等。航空医学与航空生理学01什么是人为因素？为驾驶舱的设计提供人体测量学和生物力学参数。人体测量学、生物力学01什么是人为因素？飞行事故调查学为飞行器的改进和飞行人员的教育提供强有力的素材。统计学是分析实验数据和进行趋势预测的必不可少的工具。飞行事故调查学和统计学02为什么要研究人为因素？

运输量显著增长；

航空器大型化；

公众对安全的关注和要求越来越高航空运输业面临着巨大的挑战：

降低事故率和事故数量民航业的使命和任务（ICAO）：模块4：大撤实操演练（4学时）注：数据来自中国民航安全科学研究所02为什么要研究人为因素？模块4：大撤实操演练（4学时）02为什么要研究人为因素？3/4以上的飞行事故都是由于人为的原因所造成。现有的驾驶舱人－飞机环境中，人是最薄弱的环节。只有切实改善人的行为，有效阻止人为错误造成严重后果，航空事故率才有望获得实质性的下降。降低航空事故率的重点应放在改进人为因素上安全成就与发展历史03人为因素研究的发展历程安全成就与发展历史03人为因素研究的发展历程航空业安全思想的发展03人为因素研究的发展历程70年代以前从技术角度；

70至90年代从人的角度；

90年代以后从组织角度。航空业考虑安全问题经历了三个时期：摘自国际民航组织前理事会主席柯台德博士在1999年的讲演航空业安全思想的发展03人为因素研究的发展历程70年代以前从技术角度从莱特兄弟的飞机1903年第一次飞起到七十年代中期，人们致力于从技术方面改善航空安全，并取得了很大的成功。航空业安全思想的发展03人为因素研究的发展历程然而，这种着眼于技术改善安全的努力在上世纪七十年代遇到了严重挑战。五六十年代航空事故率快速下降后，到七十年代趋势变得平缓起来。航空业安全思想的发展03人为因素研究的发展历程与此同时，事故分析技术有了重大改进，发展了事件链概念，不再局限于直接原因。新的事故的统计分析结果使得航空界大为震惊，80%以上的航空事故居然不是由于技术原因，而是因为人为因素！于是航空界掀起了重视人为因素的热潮。航空业安全思想的发展03人为因素研究的发展历程70年代至90年代从人的角度早期的人为因素的研究主要从两个方面展开：一、基于“技术驱动”，将人机工程学作为研究的理论基础，改善飞机、驾驶舱及各部件的设计，使之达到人机匹配。二、对已有“航空生理学”和“航空心理学”的推广和应用。人们综合应用这些知识，深入研究人的能力极限，疲劳的影响与控制，如何控制思想压力等问题，并通过培训广泛传播相关知识，希望能够提高航空人员的自我调控能力。航空业安全思想的发展03人为因素研究的发展历程70年代至90年代从人的角度不久，人们逐渐把注意力集中到安全关键问题---人为差错，对差错产生的原因进行了广泛探究，并集中对“情景意识”进行深入研究，也总结出一些有效的防错对策。这一时期的最积极成果当数CRM，开始称“驾驶舱资源管理”，后来改称“机组资源管理”。现在CRM已经成为一种行业观念，基于这种观念对飞行员的培训也由着眼于培训个人改为重在培训机组。航空业安全思想的发展03人为因素研究的发展历程70年代至90年代从人的角度随着对人为因素研究的深入，人们发现人处在广泛的联系中，受所处环境与条件的多重影响，复杂多变，孤立、片面、静止地研究人的行为是不现实的。人们首先注意到了文化氛围对人的影响。“安全文化”问题由核工业于上世纪七十年代提出，到八十年代航空业普遍开始重视安全文化建设。航空业安全思想的发展03人为因素研究的发展历程90年代以后从组织角度随着对人为因素研究的深入，人们开始在人所处系统环境中考虑人的安全行为，从系统总体出发以系统安全的观点动态地考虑安全问题。也就是说，进入了从“组织角度”考虑安全问题的时代。对于航空业来说，这是上世纪九十年代发生的重大变革。从组织角度看安全问题的一个主要表现是九十年代兴起的综合安全评估。03人为因素研究的发展历程04人为因素研究理论模型

墨菲定律

海恩法则

事件链理论

SHEL模型

Reason模型

人为因素分析和分类系统(HFACS)模块4：大撤实操演练（4学时）04人为因素研究理论模型美国航空工程师爱德华·墨菲（EdwardA.Murphy）总结得出：凡是有可能搞错的地方，一定会有人搞错，而且是以最坏的方式发生在最不利的时机。如果事情有变坏的可能，不管这种可能性有多小，它总会发生。英文原文：Iftherearetwoormorewaystodosomething,andoneofthosewayscanresultinacatastrophe,thensomeonewilldoit.墨菲定律（Murphy'sLaw）模块4：大撤实操演练（4学时）04人为因素研究理论模型主要内容：一、任何事都没有表面看起来那么简单；二、所有的事都会比你预计的时间长；三、会出错的事总会出错；四、如果你担心某种情况发生，那么它就更有可能发生。墨菲定律（Murphy'sLaw）防微杜渐看淡压力持平常心守正安分不图侥幸模块4：大撤实操演练（4学时）04人为因素研究理论模型海恩法则是德国飞机涡轮机的发明者德国人帕布斯·海恩对多起航空事故深入分析研究后提出的，是航空界关于飞行安全的法则。海恩法则指出：每一起严重事故的背后，必然有29次轻微事故和300起未遂先兆以及1000起事故隐患。要消除一起严重事故，必须提前防控1000起事故隐患。在安全生产中，哪怕提前防控和治理了999起事故隐患，但只要有一起被忽略，就有可能诱发严重事故。海恩法则模块4：大撤实操演练（4学时）04人为因素研究理论模型海恩法则强调两点：一是事故的发生是量的积累的结果；二是再好的技术，再完美的规章，在实际操作层面，也无法取代人自身的素质和责任心。海恩法则事故征兆SOP事故隐患见微知著亡羊补牢前车之鉴模块4：大撤实操演练（4学时）04人为因素研究理论模型事故的发生是由于一系列的事件，如天气不好、机械故障、判断决策错误、操纵处置不当等，一环扣一环，最终酿成的。事件链（EventsChain）模块4：大撤实操演练（4学时）04人为因素研究理论模型SHEL模型是ElwynEdwands教授于1972年提出的，FrankHawkins于1975对其做了修改后发表。SHEL模型模块4：大撤实操演练（4学时）04人为因素研究理论模型飞行员是SHEL模型的核心！SHEL模型表明了航空系统中与飞行员构成界面的四个要素及其相互关系，常用于分析飞行中人为因素的研究范围及飞行员错误的来源。注意：四周凹凸不平！谨慎匹配！SHEL模型模块4：大撤实操演练（4学时）04人为因素研究理论模型与飞行员构成界面之一

S－Software（软件）SHEL模型与飞行有关的所有信息：如仪表信息、通话信息以及文字资料等非物理性的信息。模块4：大撤实操演练（4学时）04人为因素研究理论模型与飞行员构成界面之二

H－Hardware（硬件）SHEL模型飞机及其机载设备：如操纵器和显示器等物理性设备模块4：大撤实操演练（4学时）04人为因素研究理论模型与飞行员构成界面之三

E－Environment（环境）SHEL模型飞行员工作的驾驶舱环境、气象、机场地形环境以及空域交通环境等04人为因素研究理论模型与飞行员构成界面之四

L－Liveware（人）SHEL模型与飞行员飞行活动有关的所有人员：乘务员、空中交通管制人员、机务人员、地面人员等04人为因素研究理论模型注意：四周凹凸不平！谨慎匹配！SHEL模型模块4：大撤实操演练（4学时）04人为因素研究理论模型Reason模型（“瑞士奶酪”模型）不安全行为系统失效防护层Reason模型（“瑞士奶酪”模型）潜在的问题

CRM差

失去情景意识不安全行为的前提不安全行为系统失效防护层Reason模型（“瑞士奶酪”模型）潜在问题

训练大纲有缺陷

机组搭配不当潜在的问题

CRM差

失去情景意识不安全的监督不安全行为的前提不安全行为系统失效防护层Reason模型（“瑞士奶酪”模型）潜在问题

过分缩减成本政策不完善潜在问题

训练大纲有缺陷

机组搭配不当潜在问题

CRM差

失去情景意识组织因素输入资金不足不安全的监督不安全行为的前提不安全行为摘自Reason(1990)事故与损伤系统失效防护层Reason模型（“瑞士奶酪”模型）

传统的分析方法

Reason理论

操纵者

系统

发生了什么；责任；处罚

为什么

边缘核心04人为因素研究理论模型Reason模型（“瑞士奶酪”模型）REASON理论与传统的分析方法的区别：启示1：不能孤立看待一线操作。一线人员不安全行为的发生有由特定组织管理造就的前提和条件；这些“潜在条件”对于像航空业这样现代先进的社会技术系统已经强化到起决定性作用。04人为因素研究理论模型Reason模型（“瑞士奶酪”模型）启示2：强调管理层，特别是决策者的主导作用。管理者的决策主导了系统的状态，系统的状态决定了一线操作人员所处的环境和条件，从而促成了不安全行为的发生。所以，良好的管理是确保系统安全的根本要素。04人为因素研究理论模型Reason模型（“瑞士奶酪”模型）启示3：突出防护层次的重要性。现代多层保护的社会技术系统，在一线人员发生不安全行为之后往往会有保护措施阻止不安全行为产生不安全后果，或者减小不安全行为造成的损失。这个保护层增加了系统安全度，是强化系统安全的重要措施。04人为因素研究理论模型Reason模型（“瑞士奶酪”模型）启示4：事故必然性与偶然性的关系。只有多个潜在因素组合在一起的时候，即各层奶酪的洞对齐贯通，才会导致事故。因此事故的发生又具有很大的偶然性。但只要缺陷（漏洞）存在，系统就有了发生事故的前提条件，虽然一段时间并未发生，也难以预测何时何地会发生，但总有一天会发生。04人为因素研究理论模型Reason模型（“瑞士奶酪”模型）50安全决策安全监督安全行为的前提安全行为对策:将奶酪上的洞堵上安全监督安全行为的前提安全决策安全行为04人为因素研究理论模型Reason模型（“瑞士奶酪”模型）51REASON模型关注的是事故因果链中的潜在原因（隐患）。不过Reason模型仅仅是理论，没有详细定义不安全因素，没有解决在民用航空领域如何应用的问题。换句话说，该理论没有明确“奶酪上的洞”具体指的是什么，只有了解了系统的缺陷所在或者说弄清了“洞”的本质后，才能在事故调查中予以确认或者在事故发生之前检测并纠正这些缺陷。04人为因素研究理论模型Reason模型（“瑞士奶酪”模型）

人为因素分类与分析系统是美国Wiegmann和Shappell于2000年提出的，最初用于美国海军及海军陆战队事故调查和数据分析

此系统以Reason模型为理论基础，描述显性差错和隐性差错，或者说明确“奶酪上的洞”什么

FAA提出04人为因素研究理论模型人为因素分析和分类系统(HumanFactorAnalysisandCla