男科医院退款协议书范本

男科医院退款协议书范本甲方（患者姓名/家属姓名）：身份证号码：联系地址：联系电话：乙方：[男科医院名称]统一社会信用代码：地址：联系电话：鉴于甲方在乙方处接受了男科相关的医疗服务，现因[具体退款原因]，双方经友好协商，就退款事宜达成如下协议：一、医疗服务内容及费用说明（一）服务项目及内容甲方在乙方处接受的男科医疗服务项目包括但不限于[详细列举各项服务，如男科检查（前列腺液检查、精液分析等）、治疗手段（药物治疗、物理治疗等）]。乙方按照其医疗服务流程及专业判断，为甲方提供了相应的诊断和治疗服务。（二）费用明细甲方因上述医疗服务共向乙方支付费用总计人民币[X]元，具体费用明细如下：1.检查费用：[各项检查费用金额及明细，如前列腺液检查费[X]元、精液分析费[X]元等]，共计[X]元。2.治疗费用：药物治疗费：使用的药物[列举药物名称]，费用为[X]元。物理治疗费：采用的[物理治疗手段名称]，每次费用[X]元，共进行[X]次，费用总计[X]元。其他治疗费：[如有其他治疗项目，详细说明及费用]，共计[X]元。3.其他费用：[如挂号费、诊疗费等费用明细及金额]，共计[X]元。二、退款原因及退款金额（一）退款原因甲方表示因[详细说明退款原因，如治疗效果未达预期、自身经济状况变化等]，认为继续接受乙方的医疗服务已无必要，故要求乙方退还已支付的部分费用。（二）退款金额计算经双方共同核算，乙方同意退还甲方人民币[X]元。该退款金额系基于以下因素确定：1.甲方已接受的部分服务，按照乙方的收费标准进行相应扣除。其中，已完成的检查项目费用不予退还，但对于尚未开始或未完成的检查项目费用[具体金额]予以扣除；已实际发生的治疗费用，按照实际发生金额计算，对于已支付但尚未进行的后续治疗费用[具体金额]予以扣除。2.考虑到乙方为甲方提供服务过程中所产生的成本，包括但不限于医疗耗材、医护人员劳务等，经双方协商，扣除一定比例的成本费用[X]元。三、双方权利与义务（一）甲方权利与义务1.权利有权要求乙方按照本协议约定退还相应款项。有权对退款过程及相关事宜进行咨询和监督。2.义务向乙方提供真实、准确的个人信息及相关病历资料，以便乙方核实退款事宜。配合乙方完成退款手续的办理，如签署相关文件、提供银行账户信息等。（二）乙方权利与义务1.权利有权要求甲方提供必要的证明材料以核实退款原因及金额。在甲方未按照本协议约定履行义务时，有权暂停退款流程并要求甲方履行义务。2.义务按照本协议约定的退款金额及方式，及时、足额地向甲方退还相应款项。对甲方的个人信息及病历资料予以保密，不得泄露给任何第三方。向甲方提供详细的退款明细及相关凭证。四、退款方式及时间（一）退款方式乙方将通过以下方式向甲方退还款项：1.银行转账：乙方应在本协议生效后的[X]个工作日内，将退款金额人民币[X]元转账至甲方指定的银行账户。甲方指定的银行账户信息如下：开户银行：[银行名称]账户名称：[甲方姓名]账号：[银行账号]2.其他方式（如有）：[详细说明其他可能的退款方式，如支票支付等，并注明相关要求]（二）退款时间如无特殊情况，乙方应严格按照上述退款方式及时间要求进行退款操作。如因乙方原因导致退款延迟，每逾期一日，乙方应按照未退款金额的[X%]向甲方支付违约金。但因不可抗力或银行系统故障等不可预见、不可避免的原因导致退款延迟的除外。在出现上述不可抗力等情况时，乙方应及时通知甲方，并在不可抗力等情况消除后的合理时间内完成退款。五、违约责任（一）甲方违约责任1.若甲方提供虚假信息或故意隐瞒重要事实，导致乙方做出错误退款决定的，甲方应承担因此给乙方造成的全部损失，包括但不限于乙方已退还的款项、乙方因退款遭受的其他经济损失（如银行手续费等）以及乙方为处理该事宜而支出的合理费用（如律师费、诉讼费等）。2.甲方未按照本协议约定配合乙方办理退款手续，导致退款延迟或无法完成的，责任由甲方自行承担。乙方有权暂停退款流程，并要求甲方在合理期限内履行义务。如甲方在乙方指定的合理期限内仍未履行义务，乙方有权解除本协议，并要求甲方返还已退还的款项，同时甲方应按照未退款金额的[X%]向乙方支付违约金。（二）乙方违约责任1.乙方未按照本协议约定的退款金额、方式及时间向甲方退还相应款项的，每逾期一日，应按照未退款金额的[X%]向甲方支付违约金。逾期超过[X]日的，甲方有权解除本协议，并要求乙方立即退还全部已支付款项及按照未退款金额的[X%]支付违约金，同时乙方应承担甲方为维护自身权益而支出的合理费用（如律师费、诉讼费等）。2.乙方在退款过程中，如因自身过错导致甲方个人信息或病历资料泄露，给甲方造成损失的，乙方应承担全部赔偿责任，包括但不限于甲方因此遭受的直接经济损失以及精神损害赔偿（如适用）。六、争议解决如双方在本协议履行过程中发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。在争议解决期间，除涉及争议的部分外，双方应继续履行本协议其他无争议的条款。七、其他条款（一）协议生效本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。（二）协议变更与补充本协议的任何变更或补充需经双方书面协商一致，并签署相关协议。变更或补充协议作为本协议的组成部分，与本协议具有同等法律效力。（三）协议终止本协议在以下情况下终止：1.双方按照本协议约定完成退款事宜。2.经双方协商一致，提前解除本协议。3.因一方严重违约，另一方依据本协议约定行使解除权而解除本协议。甲方（签字/盖章）：__________________日期：______年____月____日乙方（盖章）：__________________法定代表人或授权代表（签字）：___