甘肃解除医保协议书模板

甘肃解除医保协议书模板甲方：[医保机构名称]统一社会信用代码：[具体代码]地址：[详细地址]法定代表人：[负责人姓名]联系方式：[联系电话]乙方：[医疗机构名称]统一社会信用代码：[具体代码]地址：[详细地址]法定代表人：[负责人姓名]联系方式：[联系电话]鉴于甲乙双方于[签订医保服务协议日期]签订了医保服务协议（以下简称"原协议"），现经双方友好协商，依据《中华人民共和国民法典》相关规定，就解除原协议事宜达成如下协议：一、协议解除原因经双方共同协商一致，决定解除原协议，双方同意不再继续履行原协议中约定的权利与义务。二、标的物或服务具体描述1.医保服务范围乙方作为医保定点医疗机构，为参保人员提供门诊、住院等医疗服务，并按照医保政策规定进行费用结算。原协议约定乙方应严格执行国家及甘肃省医保相关政策法规，确保医保基金合理使用，为参保患者提供优质、高效、规范的医疗服务。2.服务期限原协议约定的服务期限自[起始日期]起至[结束日期]止，现双方一致同意提前解除该协议，解除日期为本协议生效之日。三、权利与义务1.甲方权利义务权利有权要求乙方按照医保政策规定提供相关医疗服务数据及资料，包括但不限于医保报销明细、医疗费用清单、病历档案等。在解除协议后，有权对乙方在原协议履行期间涉及医保基金使用情况进行审计和监督。义务按照本协议约定及时向乙方支付已结算的医保费用。协助乙方完成与医保解除相关的手续办理，提供必要的文件和证明。2.乙方权利义务权利有权要求甲方按照本协议约定支付已结算的医保费用。在解除协议后，有权对自身在医保服务过程中的相关事项进行梳理和调整。义务停止提供原协议约定的医保服务，并妥善处理好正在接受治疗的参保患者后续医疗服务衔接工作，确保患者权益不受损害。按照甲方要求，及时、准确地提供与医保服务相关的各类数据和资料，积极配合甲方进行审计和监督工作。对原协议履行期间涉及医保基金使用情况进行自查自纠，如有违规使用医保基金的行为，应及时整改并退还相应款项。四、费用结算与支付1.截至本协议生效之日，甲方已结算但尚未支付给乙方的医保费用共计人民币[X]元（大写：[大写金额]），甲方应在本协议生效后的[X]个工作日内一次性支付给乙方。2.乙方在原协议履行期间如有因违规使用医保基金而需退还的款项，应在甲方支付上述费用前先行退还。若乙方未能及时退还，甲方有权从应支付给乙方的费用中扣除相应金额。五、违约责任1.若甲方未按照本协议约定及时支付医保费用，每逾期一日，应按照未支付金额的[X%]向乙方支付违约金。逾期超过[X]日的，乙方有权解除本协议，并要求甲方支付已结算费用及相应违约金。2.若乙方未按照本协议约定停止医保服务或未妥善处理参保患者后续医疗服务衔接工作，导致患者权益受损或引发不良社会影响的，乙方应承担相应的法律责任，并赔偿甲方因此遭受的全部损失。3.若乙方未按照甲方要求及时、准确提供相关数据和资料或拒绝配合甲方审计和监督工作的，甲方有权暂停支付医保费用，并要求乙方限期改正。若乙方在限期内仍未改正，甲方有权解除本协议，并追究乙方的违约责任。4.若乙方在原协议履行期间存在违规使用医保基金的行为，除应按照法律法规规定退还违规款项外，还应按照违规金额的[X%]向甲方支付违约金。同时，甲方有权视情节轻重决定是否将乙方列入医保黑名单，禁止乙方在一定期限内再次申请成为医保定点医疗机构。六、争议解决1.本协议的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国法律。2.双方在履行本协议过程中如发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。七、其他条款1.本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。2.本协议未尽事宜，可由双方另行签订补充协议。补充协议与本协议具有同等法律效力，如补充协议与本协议不一致的，以补充协议为准。甲方（盖章）：__________________法定代表人或授权代表（签字）：______签订日期