病人自愿输液协议书范本

病人自愿输液协议书范本甲方（医疗机构）：名称：______________________法定代表人：________________地址：____________________联系方式：________________乙方（病人）：姓名：____________________性别：____________________年龄：____________________身份证号码：________________地址：____________________联系方式：________________鉴于乙方因自身病情需要进行输液治疗，为确保输液治疗的安全、有效，并明确双方的权利义务，根据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定，甲乙双方在平等、自愿、公平、诚实信用的基础上，经充分协商，达成如下协议：一、输液治疗的具体内容1.输液药品及用量甲方根据乙方的病情诊断，为乙方提供[具体药品名称]进行输液治疗，预计输液量为[X]毫升，分[X]次进行，每次输液量为[X]毫升。具体输液药品及用量以实际医嘱为准。2.输液时间及地点输液时间为[开始日期]至[结束日期]，每日输液时间为[具体时间段]。输液地点为甲方医疗机构的[具体科室名称]输液室。如遇特殊情况需要调整输液时间或地点，甲方应提前通知乙方。二、双方权利与义务（一）甲方权利与义务1.权利有权要求乙方如实告知病情、过敏史等相关信息，以便准确判断乙方的身体状况，制定合理的输液治疗方案。有权根据乙方的病情变化和治疗需要，调整输液治疗方案，但应提前告知乙方。有权按照国家法律法规及医疗规范，收取输液治疗费用。2.义务严格遵守医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，制定科学合理的输液治疗方案，确保输液治疗安全、有效。对乙方进行输液治疗前，应当向乙方说明输液治疗的目的、方法、步骤、预期效果、可能出现的风险及应对措施等，并取得乙方的书面同意。安排具备相应资质和经验的医护人员为乙方进行输液治疗，医护人员应严格遵守操作规程，密切观察乙方的输液反应，及时处理输液过程中出现的问题。为乙方提供必要的输液治疗设施和环境，确保输液治疗的顺利进行。按照国家物价部门规定的标准收取输液治疗费用，并向乙方提供合法有效的收费票据。妥善保管乙方的病历资料、输液记录等相关医疗文件，不得泄露乙方的隐私信息。（二）乙方权利与义务1.权利有权了解输液治疗的相关信息，包括但不限于治疗方案、预期效果、可能出现的风险及应对措施等。有权拒绝甲方提出的不合理输液治疗要求。在输液治疗过程中，如出现不适或疑问，有权向甲方医护人员咨询。对甲方的输液治疗服务质量有监督权，如发现问题有权向甲方提出意见和建议。2.义务如实向甲方告知自己的病情、过敏史、用药史等相关信息，不得隐瞒或虚报。按照甲方的要求，按时到指定地点接受输液治疗，不得擅自更改输液时间或地点。在输液治疗过程中，应积极配合甲方医护人员的工作，遵守输液治疗的相关规定，不得自行调整输液速度或中断输液。按照约定支付输液治疗费用。如在输液治疗过程中出现任何不适或异常情况，应及时告知甲方医护人员。三、费用及支付方式1.输液治疗费用乙方本次输液治疗的总费用预计为人民币[X]元，具体费用以实际发生为准。费用明细包括输液药品费、护理费、耗材费等。2.支付方式乙方应在输液治疗结束后[X]个工作日内，向甲方支付输液治疗费用。支付方式为[具体支付方式，如现金、银行卡转账、微信支付、支付宝支付等]。甲方应在收到乙方支付的费用后，向乙方出具合法有效的收费票据。四、违约责任1.甲方违约责任若甲方未按照本协议约定为乙方提供输液治疗服务，或者因甲方医护人员的过错导致乙方人身损害的，甲方应承担相应的赔偿责任。赔偿范围包括但不限于医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、必要的营养费等；造成乙方残疾的，还应赔偿残疾赔偿金、残疾辅助器具费、被扶养人生活费，以及因康复护理、继续治疗实际发生的必要的康复费、护理费、后续治疗费等；造成乙方死亡的，还应赔偿丧葬费、被扶养人生活费、死亡补偿费以及受害人亲属办理丧葬事宜支出的交通费、住宿费和误工损失等其他合理费用。若甲方违反本协议约定泄露乙方隐私信息的，应当依法承担相应的法律责任，并赔偿乙方因此遭受的损失。若甲方未按照国家物价部门规定的标准收取输液治疗费用，或者擅自提高收费标准的，乙方有权拒绝支付超出部分的费用，并要求甲方退还多收的费用。2.乙方违约责任若乙方未按照本协议约定如实告知病情、过敏史等相关信息，导致甲方制定的输液治疗方案有误，造成乙方人身损害的，乙方应自行承担相应的责任。若乙方未按照甲方的要求按时到指定地点接受输液治疗，或者擅自更改输液时间或地点，影响输液治疗效果的，乙方应自行承担相应的后果。若乙方未按照约定支付输液治疗费用的，每逾期一日，应按照未支付金额的[X%]向甲方支付违约金。逾期超过[X]日的，甲方有权暂停为乙方提供后续输液治疗服务，并要求乙方支付全部费用及违约金。五、风险告知及免责条款1.风险告知虽然甲方会采取必要的措施确保输液治疗的安全，但输液治疗仍可能存在一定的风险，包括但不限于过敏反应、感染、发热、局部疼痛、静脉炎、空气栓塞等。甲方已在输液治疗前向乙方详细说明可能出现的风险及应对措施，但乙方仍自愿选择接受输液治疗，并愿意承担由此可能产生的风险。2.免责条款在输液治疗过程中，如因不可抗力因素（如自然灾害、战争、政府行为等）导致乙方人身损害或财产损失的，甲方不承担赔偿责任。但甲方应积极采取措施，协助乙方减少损失。六、争议解决本协议的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国法律。甲乙双方在履行本协议过程中如发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。七、其他条款1.本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，有效期至乙方本次输液治疗结束。2.本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。3.本协议未尽事宜，可由双方另行签订补充协议。补充协议与本协议具有同等法律效力。