第17讲威胁与差错管理81课件

第17讲威胁与差错管理威胁及其管理01差错及其管理02教学目标折翼基隆河关错发动机的复兴航空235号航班

2015年2月4日上，复兴航空235号班机在执飞台北到金门，机上共有58名旅客和机组人员，其中２２名台湾乘客和３１名大陆乘客以及５名机组成员，起飞后不久即坠毁于基隆河，事故造成４３人遇难，包括３９名乘客和４名机组人员。

通常情况下，客机在设计时就考虑到单发失效的后果，如果处理得当，飞行员依靠一个正常的发动机依然能安全降落。然而，235号航班起飞不久后，就到了失速的边缘，在如此低的高速失速，是任何飞行员不愿看到的景象。235号下方正是居民区，客机在此坠毁，后果不堪设想。飞行员向管制员发出了“Mayday，mayday”的紧急呼号。此时，客机的另外一具发动机也熄火了，这意味着235号航班完全失去了动力。两害相权取其轻，十万火急中，飞行员决定避开居民区，取道基隆河，于是我们看到了惊心动魄的一幕，一架客机倾斜着从桥面上越过，一头扎入河道中，坠河瞬间刚好被行车记录仪拍到。2016年6月30日，台湾“飞航安全调查委员会”公布了复兴航空ＧＥ２３５班机坠河事故调查报告指出，飞机2号发动机螺旋桨出现自动顺桨后，飞行员误收回并关掉正常运作中的1号发动机油门，最终飞机高度不足，无法及时成功重启发动机而导致事故。报告还认为，机组成员未能有效沟通、协调。在事故发生各阶段中，操控与监控驾驶员未能有效沟通获得彼此所知有关发动机状态的信息，且操控驾驶员未能适当地响应或整合监控驾驶员所提供的信息。

从该案例可以看出：不安全事件的发生通常经历了威胁——人的差错——意外状态——不安全事件这样一个逐步发展演变的过程：对威胁管理的不当引发人的差错，对偏差和错误的管理不当进而导致意外状况的出现，而对意外状态管理的偏差最终导致不安全事件的发生。由不安全事件的发展链条我们不难发现，对威胁、差错的管理是防止不安全事件发生的两个关键环节。（一）威胁及其管理1.威胁的定义任何需要机组成员花时间和精力去解决，并可能导致错误行为的事情任何不同于操作规范、程序规定和要求都应该是为威胁。威胁包括内部的和外部的。外部的威胁主要来源于预料的和未预料到的风险。预料的风险包括地形、天气状况和机场条件等因素，未预料的风险包括系统故障和工作压力等。内部的威胁通常因为机组成员缺乏机组资源管理基本技能，比如缺乏沟通、分工不合理、工作负荷过量以及违反标准操作程序。

2.乘务员威胁管理乘务员在飞行中要及时识别出威胁，调整好心态，做好交流和协同配合，使成员在实施程序、操作规范和注意事项上尽量减少这种威胁。必须提醒注意的是，威胁不是错误，但他会给机组出错的可能性。

（二）差错及其管理1.差错的定义差错指背离机组意图或预期的机组成员的行为或既定工作的错、忘、漏现象。差错包括人为的和非人为的。差错既包括不遵守规章制度、违反标准操作程序和政策，以及背离机组、公司或空中交通管制的指令或要求等，也包括可能是设计不充分、人员培训不足或设计的程序或检查单的概念错误引起的差错。

差错包括以下三种类型：（1）违规操作

违规违章操作是乘务员最大的客舱安全风险隐患，主要表现为乘务员偏离既定的规章、规则、程序和标准，故意不当作为或不作为。例如乘务员在飞机起飞、下降前未对客舱进行安全检查；乘务员发现旅客或其他机组成员违反客舱安全管理行为未加以制止；乘务员在飞机起飞、下降阶段未在执勤位置上就座；乘务员未按规范操作机门滑梯等。

（2）习惯性错误

乘务员在操作设备或进行客舱服务时，未遵守规章制度，而是按个人习惯开展工作，如在插餐过程中未及时关闭烤炉门，导致起身时头部被磕碰；报车或餐车未及时踩刹车，导致报车或餐车滑动失控撞伤旅客或乘务员自己；在分离器互检时（特别是737机型），用脚踩滑梯杆，造成滑梯杆挂钩松动，应该蹲下用手检查分离器；在下降前，为贪图方便，将箱子锁进厨房或厕所内等等。

（3）非人为差错非人为差错可能是设计不充分、人员培训不足或设计的程序或检查单的概念错误引起的差错。2.差错管理根据墨菲定律，人都是会犯错误的，我们无法完全杜绝错误的产生，但是我们可以将错误控制在一个安全的范围内，这就是差错管理。差错管理的方法有三种：减少差错、捕获差错和包容差错。（1）减少差错为减少差错，要从根本上做起，通过培训提高人员综合素质，使其具有高水平的胜任能力，加强管理，控制差错，完善规章，改善运行环境。在减少差错的同时，更要捕获差错。（2）捕获差错从差错的源头做起，在工作中尽量利用交叉检查，复查。将安全关口前移，尽可能把差错消灭在发生前。（3）包容差错包容差错就是指我们对差错的包容能力，在差错发生后，有能力制止它产生更严重的后果，以消除或减轻差错的负面影响。

3.对差错的正确态度墨菲定律强调，人们做某种事情,如果存在一种错误的做法,迟早会有人按照这种错误的做法去做，可见差错的发生只能减少，而不可能完全避免。差错既然不能完全消除，那就应该关注一下怎样在发生差错以后将损失降到最低。在生活中，大多数人都会为自己所做的事做好失败后的准备，怎么样去弥补成了关键。在航空事故分析中，都会出现一个事故链，为了切断事故链而做的建