肥胖症患者的麻醉

肥胖患者手术的麻醉⭐

——医院麻醉科培训——总结汇报

医疗培训|麻醉培训|重点学习主讲人：日期：现代社会的经济发展繁荣，为人们提供了更为丰富的食物，这也导致了有不少人营养过剩而患上了肥胖症。肥胖症患者因为肥胖导致身体机能发生显著变化，此时如需进行麻醉手术，风险性极大。前

言目录/content01肥胖的生理改变02肥胖病人的麻醉处理03特殊肥胖病人的麻醉Part1肥胖的生理改变HEALTHCARE肥胖的生理改变定义：WHO将超重和肥胖定义为“可损害健康的异常或过量脂肪积累”评价肥胖最好的2个指标：体重指数腰围肥胖的概述肥胖的生理改变（一）体重指数(BodyMassIndex，BMI)体重指数(BMI):成人超重和肥胖最常用的量指标计算方法是:BMI(kg/m2)=体重(kg)/身高(m2)BMI分级BMI指数危险程度低体重BMI<18.5(kg/m2)正常体重18.5≤BMI<25(kg/m2)超重25≤BMI<30(kg/m2)低危组肥胖30≤BMI<40(kg/m2)病态肥胖BMI≥40(kg/m2)极高危组WHO的BMI分级肥胖的生理改变(二)腰围(WaistCircumference，WC)腰围(WC):指腰部周径的长度是衡量中心性肥胖程度最简单、实用的指标性别WHO亚洲中国男>94cm>90cm女>80cm>80cm>85cmWHO和亚洲建议作为肥胖的腰围标准BMI不太高者，WC大于界值可作为独立的危险性预测因素肥胖的生理改变肥胖患者的病理生理改变——呼吸功能改变肥胖患者大量脂肪堆积隔肌抬高腹部膨隆胸椎后伸腰椎前凸胸廓固定肋肌运动受限口咽软组织增生肌肉松弛体位呼吸功能改变补呼气量(ERV)功能余气量(FRC)肺活量(VC)肺总量(TLC)闭合容量(CC)气道阻力呼吸做功OSAS发生率肺顺应性降低胸壁顺应性降低咽腔部位狭窄V/Q比失调PaO2低肥胖的生理改变肥胖患者的病理生理改变——呼吸功能改变睡眠呼吸暂停综合征（sleepapneasyndrome，SAS）指7h/晚的睡眠中，呼吸暂停每次发作>10s，呼吸暂停反复发作>30次，或睡眠呼吸暂停低通气指数（apneahyponeaindex，AHI）>5次分型阻塞性睡眠呼吸暂停综合征(obstructivesleepapneasyndrome，OSAS)中枢性SAS、混合型SAS，以OSAS最常见61%~90%的OSAS患者是BMI>29kg/m2的肥胖者肥胖的生理改变绝对血容量增加：血容量增加与体重成正比，前负荷增加，心排血量以及左室舒张未压增加，可导致心脏结构改变高血压：如内分泌性、肾性、血流动力性以及单纯体重增加所致血压升高冠心病：肥胖也是其独立风险因素，而高血压、糖尿病以及高脂血症使冠心病病情进步加重心功能下降：以上因素、低氧血症、OSAS、体位等肥胖患者的病理生理改变——心血管功能改变四大相关因素肥胖的生理改变肥胖患者的病理生理改变——内分泌系统的改变6123574糖皮质激素:单纯性肥胖者，肾上腺皮质功能进，继发性肥胖者，血浆皮质醇明显增高甲状腺激素:见肥胖与甲状腺功能低下合并存在儿茶酚胺:肥胖患者脂肪组织对儿茶酚胺类激素作用不敏感胰岛素:肥胖患者存在胰岛素不敏感性和抵抗性生长激素:生长激素降低，脂肪合成增多，造成肥胖性腺激素:在妇女妊娠期、绝经期，男性去势后，均可出现肥胖胰高血糖素:其作用和胰岛素相反，抑制脂肪合成肥胖的生理改变伤害①90%的肥胖患者合并非酒精性脂肪性肝病，肝功能异常(ALT升高)伤害②并发肾脏疾病时，有显著性蛋白尿，多数有局限性肾小球硬化症及(或)糖尿病性肾病伤害③肥胖患者的胃液分泌量大，腹内压明显升高，围手术期发生反流误吸及吸入性肺炎的风险增加肥胖患者的病理生理改变——其他脏器Part2肥胖病人的麻醉处理HEALTHCARE肥胖病人的麻醉处理麻醉前评估、准备和用药常规进行插管困难的评估是否伴有OSAS肺功能检查、动脉血气检查以及屏气试验常规心电图检查、动态心电图及心脏彩超等检查评估心血管功能常规询问患者入院前6个月内及住院期间的用药史麻醉评估肥胖病人的麻醉处理麻醉前用药，以达到充分镇静、抗焦虑作用准备合适大小的手术床肥胖患者监测的特殊要求，利于术中、术后监测预防误吸、静脉或肺栓塞体位与麻醉诱导的准备术前呼吸机辅助治疗麻醉前准备和用药肥胖病人的麻醉处理围术期麻醉处理原则全身麻醉麻醉诱导：面罩通气使用10cmH2OCPAP或PEEP；25°或30°头高位，或同时头高脚低位，对肥胖患者施行快速诱导气管插管应尽量在2min内完成。气管插管无论有无疑似困难气道，均按困难气道准备导管误入食管最为灵敏的指标肥胖患者气管插管操作时，易将导管误入食管，呼气末CO2监测是早期发现术中应严密监测患者气道压力和通气量的变化，积极鉴别并纠正纤维支气管镜可便于术中明确气管导管的位置肥胖病人的麻醉处理术中通气管理及液体管理需要良好的通气策略，预防肺不张的发生2小时左右的手术需输晶体液3~4L，在第三个小时仍需输相同速率的晶体液以后,12小时内的输液量应按LBM计算的维持量的两倍(约200ml/h)全身麻醉药的药代动力学及药效动力学特点理想体重IBW=身高(cm)-100(男)或105(女)或瘦体重LBM=IBWx1.3肥胖病人全身麻醉时药物的选择应遵循如下原则:应选用起效迅速、作用时间短的强效吸入麻醉药、静脉麻醉药和麻醉性镇痛药辅助中等作用时间的非去极化肌松药维持麻醉全身麻醉-麻醉维持肥胖病人的麻醉处理围术期麻醉处理原则——部分麻醉1.可以避免全身麻醉时的困难插管和反流误吸2.提供术后安全有效的镇痛方法，减少术中和术后阿片类药物的用量3.降低呼吸系统相关并发症1.大量脂肪堆积和解剖标志不明显，往往需要辅助全身麻醉2.神经阻滞时采用周围神经刺激仪或超声引导定位3.椎管内麻醉需用加长的15cm穿刺针4.肥胖患者穿刺易至硬膜外腔出血5.椎管内麻醉注射局麻药用量只需正常人的2/36.平面不宜超过T6，阻滞不全时，应避免辅助应用大剂量镇痛药和镇静药优点注意事项肥胖病人的麻醉处理气腹对呼吸系统的影响：对病态肥胖患者，气腹对气道阻力和肺总顺应性的影响可能低于正常体重者01020304气腹对循环系统的影响：腹腔内持续正压可使胸腔内压增高，减少回心血量增加肺内分流，这对并存心脏疾病的肥胖患者可诱发心肌缺血、心肌梗死和心力衰竭。在快速充气和腹腔穿刺时，可引起心律失常，甚至心脏停撼体位改变的影响：病态肥胖患者腹腔镜手术应将头低位列为相对禁忌CO2吸收的影响其吸收量及速率与其溶解度、腹腔内压力和手术时间的长短有关围术期麻醉处理原则——腹腔镜手术对肥胖患者的影响肥胖病人的麻醉处理患者完全清醒骨骼肌松弛药及阿片类药残余作用完全消失吸入40%氧气时，PaO2>80mmHg或SpO2>96%，PaCO2<50mmHg，呼吸机现实的最大吸气力至少达到-25~30cmH2O，潮气量>5ml/kg循环功能稳定对于病态肥胖患者术后都应在ICU或PACU中拔管，并至少监护过夜拔管后一般需放置口咽和鼻咽通气道，并做好面罩通气的准备拔管时的体位应采取反屈氏位或半卧位，拔管后仍应鼻导管吸氧，维持SpO2>95%所有行手术的肥胖患者术后都应持续吸氧治疗并保持半卧位或直立位肥胖病人的麻醉处理术后镇痛有益于改善呼吸功能，减少术后呼吸系统并发症四肢手术后可施行外周神经阻滞镇痛对病态肥胖患者应避免使用患者自控镇痛对OSAS患者应避免使用阿片类药物，尤其是接受上气道手术的患者对胸部、腹部切口较大、预计术后疼痛较明显者，采用术后患者自控硬膜外镇痛全麻后拔管与镇静镇痛——术后镇静与镇痛Part2特殊肥胖病人的麻醉HEALTHCAREOSAS的病理生理特点：当咽腔壁肌肉完全失去张力时，易形成上呼吸道完全梗阻，出现室息。如窒息时间超过10s，将引起低氧和高碳酸血症，导致患者睡眠减浅和微觉醒，出现肢体活动、翻身、憋醒，咽部肌肉张力增加、咽腔部分开放。气道开放后缓解了低氧和高碳酸血症，又进入深睡状态，如此循环反复阻塞性睡眠呼吸暂停综合征病人手术的麻醉特殊肥胖病人的麻醉——阻塞性睡眠呼吸暂停综合征病人手术的麻醉OSAS的病理生理危害可致中枢神经系统的损害及自主神经系统功能紊乱睡眠时反复出现不同程度的低氧和高碳酸血症，引起肺动脉高压、肺心病、高血压、心绞痛、心律失常、甚至夜间猝死室息时呼吸道负压增加，可引起轻度负压性肺水肿缺氧刺激促红细胞生成素增高，产生继发性红细胞增多症，促发或加重血栓形成特殊肥胖病人的麻醉——阻塞性睡眠呼吸暂停综合征病人手术的麻醉成人于7h的夜间睡眠过程中，努力通气的情况下，如呼吸气流停止(较基线水平下降≥90%)，持续时间≥10s/次，当每小时睡眠时间内发生5次或以上，伴有SpO2下降至少4%儿童睡眠过程中阻塞性呼吸暂停指数(OAI)≥1次/h或呼吸暂停-低通气指数(AHI)≥5次/h，每次持续时间≥2个周期；最低SpO2<92%;儿童满足以上两者即可诊断目前多以多导睡眠记录(PSG)的结果作为OSAS的诊断金标准(如表)2009年中华医学会耳鼻喉头颈外科学分会OSAS病情程度与诊断依据OSAS严重程度AHI（次/h）SaO2（%）轻度5~15≥85中度15~3065~84重度＞30＜65注:AHI，即呼吸暂停-低通气指数:睡眠中平均每小时呼吸暂停+低通气数2007中华医学会耳鼻喉科学分会儿童OSAS病情程度与诊断依据OSAS严重程度AHI（次/h）SaO2（%）轻度5~15≥85中度15~3065~84重度＞30＜65注:OAI，即阻塞性呼吸暂停次数:睡眠中平均每小时呼吸暂停次数OSAS的诊断标准特殊肥胖病人的麻醉——阻塞性睡眠呼吸暂停综合征病人手术的麻醉1.对OSAS的严重性和其围术期风险的评估2.困难气道的评估3.重要脏器功能评估应注意对心、脑、肺和肾脏功能等进行评估，同时进行相应的治疗使受损器官达到较好的功能状态4.麻醉前用药成人可考虑用东莨菪碱0.3mg或长托宁0.5mg静脉注射。应用镇静剂时应在做好气管插管准备后，给予咪达唑仑1mg静脉注射且需密切监测SpO2和通气状态麻醉前评估与准备特殊肥胖病人的麻醉——阻塞性睡眠呼吸暂停综合征病人手术的麻醉行悬雍垂聘咽成形术应首选气管内插管全身麻醉行非OSAS相关矫正手术，如可满足手术需要，首选区域阻滞(包括局部浸润、外周神经阻滞或椎管内麻醉)对于手术创伤大、操作复杂、出血多、伴有大量体液丢失及转移的手术以及对患者呼吸和循环功能影响大的手术(心、胸和神经外科手术)，仍以选择气管内插管全身麻醉为宜麻醉的选择特殊肥胖病人的麻醉——阻塞性睡眠呼吸暂停综合征病人手术的麻醉手术中应加强患者的呼吸、循环功能的监测呼吸监测包括SpO2、PETCO2循环监测包括ECG、无创血压、有创动脉压与中心静脉压监测；必要时可考虑行特殊血流动力学监测如SVV等特殊肥胖病人的麻醉——阻塞性睡眠呼吸暂停综合征病人手术的麻醉手术中监测需行气管内插管的OSAS患者均应视为困难气道全身麻醉时可选用起效迅速、作用时间短的强效吸入、静脉麻醉药和麻醉性镇痛药麻醉中深度镇静需要确保呼吸道通畅，潮气量满意咽喉部的刺激和手术对交感神经系统影响最大，须保证足够的麻醉深度麻醉中应注意的问题特殊肥胖病人的麻醉——阻塞性睡眠呼吸暂停综合征病人手术的麻醉麻醉中应注意的问题050607拔管时的注意事项准备好合适的口咽或鼻咽通气道，做好面通气准备，常规做好再次气管插管准备体位采用头高位为宜拔管指征:定力完全恢复；对指令有反应；呛咳和吞咽反射恢复和神经肌肉传导功能恢复(PETCO2<45mmHg)对于OSAS矫正术患者，拔管前必须吸尽咽喉部的分泌物，确保手术无活动性出血OSAS患者至少手术当日宜在ICU或PACU过夜术后管理应注意有效镇痛、维持氧合正常、注意体位和必要的监测特殊肥胖病人的麻醉——阻塞性睡眠呼吸暂停综合征病人手术的麻醉特殊肥胖病人的麻醉——小儿肥胖患者的麻醉病理生理特点呼吸系统：哮喘发病率增加到30%

OSAS的发病率达15%~33%循环系统：常伴有心率加快、血压升高心排血量和血容量的增加，严重肥胖的青少年(BMI>40)会处于进行性心力衰竭和心源性猝死的危险中内分泌系统：罹患2型糖尿病，可伴有胰岛素抵抗和代谢综合征。肥胖儿童50%~61%存在非酒精性脂肪性肝病，是导致小儿慢性肝脏疾病的最常见病因特殊肥胖病人的麻醉——小儿肥胖患者的麻醉肥胖相关的药理学：关于肥胖病人身体组分的常用术语包括TBW、IBW、LBM，依据身体组分的具体用药标准可参照成人肥胖者的用药标准计算麻醉原理：小儿肥胖患者麻醉处理原则和方法基本参照成人肥胖者，熟悉并掌握小儿肥胖者病理生理特点，也是成功应对的关键⭐

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医疗培训|麻醉培训|重点学习谢谢大家THANKS!肥胖症患者的麻醉是一个相对复杂且具有挑战性的过程，因为肥胖本身可能伴随多种并发症，如心血管疾病、呼吸系统疾病、糖尿病等，这些都可能影响麻醉的选择和管理。以下是对肥胖症患者麻醉的一些关键考虑因素：

一、麻醉前的评估与准备1.全面评估：对肥胖症患者进行全面的身体检查，包括体重、身高、体质指数（BMI）、气道评估等。特别要关注是否存在睡眠呼吸暂停综合征、心肺功能异常等。2.并发症筛查：详细询问病史，了解患者是否患有高血压、糖尿病、冠心病等慢性疾病，以及是否存在过敏史。3.气道准备：肥胖症患者可能存在困难气道，因此麻醉前应准备好各种气道管理工具，如喉镜、气管导管、喉罩等。4.禁食禁饮：严格按照麻醉前的禁食禁饮规定执行，以防止呕吐和误吸。

二、麻醉方式的选择1.全身麻醉：对于需要较长时间手术或操作复杂的