病历观察协议书范本

病历观察协议书范本甲方（医疗机构）：名称：______________________法定代表人：________________地址：____________________联系方式：________________乙方（患者或其家属）：姓名：____________________身份证号码：________________地址：____________________联系方式：________________鉴于乙方因[具体病情简述]需要在甲方医疗机构进行病历观察，为明确双方的权利和义务，根据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定，经双方平等、自愿、充分协商，达成如下协议：一、协议标的1.标的物：甲方为乙方提供病历观察服务，包括但不限于对乙方病情的实时监测、各项生理指标的记录与分析、相关医疗检查的安排与解读等。2.服务内容病情观察：医护人员定时对乙方进行查房，密切关注乙方的身体状况变化，如体温、血压、心率、呼吸等生命体征，以及病情症状的发展情况，并详细记录。医疗检查：根据乙方病情需要，安排并协助乙方完成必要的实验室检查（如血液检查、尿液检查等）、影像学检查（如X光、CT、B超等），及时获取检查结果并进行专业解读。治疗方案调整：依据观察到的病情变化，协助医生及时调整治疗方案，确保治疗的有效性和安全性。健康指导：为乙方及其家属提供关于病情、治疗、康复等方面的健康指导和建议，包括饮食、休息、康复锻炼等注意事项。二、双方权利与义务（一）甲方权利与义务1.权利有权按照本协议约定及相关医疗规范收取病历观察服务费用。根据乙方病情及医疗需要，合理安排医护人员和医疗检查项目。对乙方病情进行专业判断，在必要时调整治疗方案，但应提前告知乙方或其家属。2.义务配备具备相应资质和经验的医护人员为乙方提供病历观察服务，确保服务质量。按照医疗规范和本协议约定，认真履行病情观察、医疗检查、治疗方案调整、健康指导等各项义务。妥善保管乙方的病历资料，保证病历资料的真实性、完整性和保密性。未经乙方书面同意，不得向任何第三方泄露乙方的病历信息，但法律法规另有规定的除外。如发现乙方病情出现紧急情况或异常变化，应立即采取必要的医疗救治措施，并及时通知乙方或其家属。（二）乙方权利与义务1.权利有权了解自己的病情、治疗方案、医疗检查结果及相关医疗信息。对甲方提供的病历观察服务不满意时，有权提出意见和建议。在支付相应费用后，有权要求甲方按照本协议约定提供完整的病历观察服务。2.义务如实向甲方告知自己的病情、病史、过敏史等相关信息，积极配合甲方的病历观察和治疗工作。按照本协议约定及时支付病历观察服务费用。遵守甲方医疗机构的规章制度，尊重医护人员的工作，不得干扰医疗秩序。在病情发生变化或出现不适症状时，及时告知甲方医护人员。三、服务费用及支付方式1.服务费用：乙方应向甲方支付病历观察服务费用共计人民币[X]元。该费用包含本协议约定的各项病历观察服务费用，但不包括乙方因病情需要额外进行的特殊检查、治疗及药品费用。2.支付方式支付时间：乙方应在本协议签订之日起[X]个工作日内，向甲方支付总费用的[X]%作为预付款，即人民币[X]元；在病历观察服务结束后的[X]个工作日内，支付剩余费用，即人民币[X]元。支付方式：乙方可以通过以下方式支付服务费用：银行转账：乙方应将服务费用支付至甲方指定的银行账户，账户信息如下：开户银行：____________________账户名称：____________________账号：____________________现金支付：乙方也可以在甲方医疗机构财务部门以现金方式支付服务费用。四、保密条款1.双方应对在本协议履行过程中知悉的对方商业秘密、技术秘密、个人隐私及其他机密信息予以保密。未经对方书面同意，任何一方不得向任何第三方披露或使用。2.本条款的保密期限为自本协议生效之日起[X]年。五、违约责任1.甲方违约责任若甲方未按照本协议约定提供病历观察服务，如因医护人员失职、医疗设备故障等原因导致乙方病情延误或造成其他损害的，甲方应承担相应的赔偿责任。赔偿范围包括但不限于乙方因此增加的医疗费用、误工费、护理费等直接损失，以及乙方因病情延误导致的精神损害抚慰金等间接损失（如有）。若甲方违反保密义务，泄露乙方病历信息，导致乙方遭受损失的，甲方应承担赔偿责任，赔偿金额根据乙方实际损失确定。2.乙方违约责任若乙方未按照本协议约定支付服务费用，每逾期一日，应按照未支付金额的[X]%向甲方支付违约金。逾期超过[X]日的，甲方有权暂停病历观察服务，并要求乙方支付已产生的服务费用及违约金。若乙方违反如实告知义务，隐瞒重要病情信息，导致甲方误诊或治疗失误，乙方应自行承担由此产生的一切后果，并赔偿甲方因此遭受的损失。若乙方违反甲方医疗机构规章制度，干扰医疗秩序，经甲方劝阻无效的，甲方有权解除本协议，并要求乙方支付已产生的服务费用，同时乙方应赔偿甲方因此遭受的损失。六、争议解决1.本协议的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国法律。2.双方在履行本协议过程中如发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。七、其他条款1.本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，有效期至乙方病历观察服务结束之日止。2.本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。3.本协议未尽事宜，可由双方另行签订补充协议。补充协议与本协议具有同等法律效力，如补充协议与本协议不一致的，以补充协议为准。甲方（盖章