生活能力评估合同协议

生活能力评估合同协议甲方（评估方）：名称：[评估机构名称]统一社会信用代码：[具体代码]地址：[机构地址]联系方式：[联系电话]法定代表人：[姓名]乙方（委托方）：姓名：[委托人姓名]身份证号：[具体号码]地址：[联系地址]联系方式：[联系电话]鉴于乙方需要对[被评估人姓名]的生活能力进行评估，以获取相关信息用于[说明评估目的，如保险理赔、养老规划等]，甲乙双方经友好协商，依据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定，就生活能力评估事宜达成如下协议：一、标的物或服务具体描述评估对象本次生活能力评估的对象为[被评估人姓名]，性别[男/女]，年龄[具体年龄]，身份证号为[具体号码]。评估内容1.日常生活活动能力包括但不限于进食、穿衣、修饰、洗澡、床椅转移、行走、上下楼梯等方面的自理能力评估。详细考察被评估人在这些日常活动中是否需要他人协助，以及协助的程度和频率。2.认知能力对被评估人的记忆力、注意力、定向力、计算力、判断力等认知功能进行评估。通过专业测试方法，判断其认知水平是否存在障碍以及障碍的程度。3.精神状态评估被评估人的情绪稳定性、心理调适能力、有无精神疾病或心理问题等。观察其行为举止、言语表达、思维逻辑等方面，综合判断精神状态。评估方式1.现场观察：评估人员将前往被评估人的居住场所或指定地点，对其日常生活活动进行实地观察，记录实际操作情况。2.问卷调查：向被评估人及其家属或相关照顾人员发放问卷，了解被评估人的日常生活习惯、健康状况、认知能力等方面的信息。3.专业测试：运用标准化的认知测试工具和精神状态评估量表，对被评估人的认知和精神状态进行量化评估。评估报告甲方应在评估工作完成后的[X]个工作日内，向乙方提供详细的生活能力评估报告。评估报告应包括但不限于以下内容：1.评估对象的基本信息。2.各项评估内容的详细结果及分析。3.综合评估结论，明确被评估人的生活能力等级。4.如有需要，提供相关建议和康复指导。二、双方权利义务甲方权利义务1.权利有权要求乙方提供与评估对象相关的真实、准确、完整的信息资料，包括但不限于病历、诊断证明、生活照片、视频等。根据评估工作的需要，合理安排评估人员和时间，确保评估工作的顺利进行。按照本协议约定收取评估费用。2.义务按照国家相关标准和规范，以及本协议约定的评估内容和方式，公正、客观、科学地开展生活能力评估工作。对评估过程中知悉的乙方及评估对象的隐私和商业秘密予以保密，不得泄露给任何第三方。评估人员应具备相应的专业资质和经验，在评估过程中遵守职业道德规范，确保评估结果的真实性和可靠性。及时向乙方反馈评估工作进展情况，如遇特殊情况或需要乙方协助的事项，应提前通知乙方。乙方权利义务1.权利有权了解评估工作的进展情况，对评估过程进行监督。收到评估报告后，有权对报告内容提出疑问，并要求甲方进行解释或补充说明。2.义务按照甲方要求，及时、准确地提供与评估对象相关的信息资料，积极配合甲方开展评估工作。确保评估对象及其家属或相关照顾人员对评估工作予以配合，提供必要的协助。按照本协议约定向甲方支付评估费用。三、费用及支付方式评估费用本次生活能力评估费用为人民币[X]元（大写：[大写金额]）。支付方式乙方应在本协议签订后的[X]个工作日内，向甲方支付评估费用的[X]%作为预付款，即人民币[X]元（大写：[大写金额]）；在收到评估报告后的[X]个工作日内，支付剩余的评估费用，即人民币[X]元（大写：[大写金额]）。甲方应在收到乙方每笔款项后的[X]个工作日内，向乙方开具合法有效的发票。四、保密条款双方应对在本协议履行过程中知悉的对方商业秘密、技术秘密、个人隐私等信息予以保密。未经对方书面同意，任何一方不得向任何第三方披露或使用上述信息。本条款的保密期限为自本协议生效之日起[X]年。五、违约责任甲方违约责任1.若甲方未按照本协议约定的时间和方式开展评估工作，导致评估延误，每逾期一日，应按照评估费用的[X]%向乙方支付违约金。逾期超过[X]日的，乙方有权解除本协议，甲方应退还乙方已支付的全部费用，并按照评估费用的[X]%向乙方支付违约金。2.若甲方提供的评估报告存在虚假、错误或重大遗漏等问题，导致乙方遭受损失的，甲方应承担全部赔偿责任。乙方违约责任1.若乙方未按照本协议约定的时间和方式支付评估费用，每逾期一日，应按照未支付金额的[X]%向甲方支付违约金。逾期超过[X]日的，甲方有权暂停评估工作，直至乙方支付全部费用及违约金为止。2.若乙方提供的信息资料存在虚假、错误或隐瞒重要事实等情况，导致评估结果不准确或产生其他不良后果的，乙方应承担全部责任，并赔偿甲方因此遭受的损失。六、争议解决本协议的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国法律。双方在履行本协议过程中如发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。七、其他条款1.本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。2.本协议未尽事宜，可由双方另行签订补充协议。补充协议与本协议具有同等法律效力。甲方（盖