疾病学生免责协议书模板

疾病学生免责协议书模板甲方（学校名称）：法定代表人：地址：联系电话：乙方（学生姓名）：性别：身份证号码：家庭地址：联系电话：鉴于乙方为甲方在校学生，可能因自身患有某些疾病而面临一定的健康风险，为明确双方权利义务，经友好协商，甲乙双方依据《中华人民共和国民法典》相关规定，就乙方因疾病可能产生的相关事宜达成如下免责协议：一、协议背景与目的乙方已知悉自身所患疾病情况，并向甲方如实告知。甲方基于对乙方健康状况的了解，同意在合理范围内对乙方在校期间因疾病可能引发的相关问题进行约定，以保障双方合法权益，确保学校正常教学秩序及乙方的学习生活环境。二、标的物或服务具体描述1.乙方身份：乙方为甲方[具体年级][专业]的在校学生，在学校享有相应的学籍及学习权利，同时需遵守学校的各项规章制度。2.学校服务：甲方为乙方提供教育教学服务，包括但不限于课程安排、师资配备、教学设施使用等，旨在帮助乙方完成学业，提升个人综合素质。三、双方权利与义务（一）甲方权利与义务1.权利有权了解乙方疾病的详细情况，包括病情、治疗方案、预期影响等，以便学校采取合理的应对措施。在乙方病情可能对学校教学秩序、其他学生安全或健康造成重大影响时，有权要求乙方提供相关医疗机构的证明或建议，以评估风险程度，并根据实际情况决定是否采取特殊管理措施。2.义务为乙方保守个人疾病信息秘密，不得向无关第三方泄露，除非法律法规另有规定或因公共利益需要。根据乙方疾病情况，在力所能及的范围内，为乙方提供必要的便利和支持，如调整教学安排、允许特殊的学习方式或时间安排等，但需以不影响整体教学质量和其他学生权益为前提。组织或协助乙方参加学校的医疗保险等相关保障活动，并按照保险政策协助乙方办理理赔手续，以减轻乙方因疾病产生的经济负担。在乙方因疾病需要请假治疗或休养时，按照学校请假制度的规定，及时审批乙方的请假申请，并给予必要的指导和帮助。（二）乙方权利与义务1.权利有权要求甲方按照本协议及学校相关规定，为其提供必要的便利和支持，以保障自身的学习权利不因疾病受到过度影响。在符合学校规定的情况下，有权自主选择适合自身病情的学习方式和进度安排，如申请休学、复学、缓考等，但需提前向甲方提出书面申请并提供相关证明材料。2.义务如实向甲方告知自身疾病的详细情况，包括疾病名称、发病时间、治疗情况、目前症状及可能对学习和生活产生的影响等，不得隐瞒或虚报。因乙方故意隐瞒或虚报病情导致的一切后果，由乙方自行承担。按照学校的要求，定期提交与疾病相关的证明材料，如诊断证明、病历、治疗记录等，以便甲方及时了解乙方病情变化，并据此调整相应的管理措施。积极配合甲方的管理和安排，遵守学校因乙方疾病情况而制定的特殊规定和要求。在疾病治疗期间，如因病情需要调整学习计划或参与学校活动，应提前与甲方沟通协商，确保不影响学校正常教学秩序和其他学生的权益。自行承担因疾病产生的医疗费用、康复费用及其他相关费用，但甲方有义务协助乙方办理医疗保险理赔等事宜。四、违约责任（一）甲方违约责任1.若甲方违反本协议约定，未为乙方保守疾病信息秘密，导致乙方个人隐私泄露，给乙方造成损失的，甲方应承担相应的赔偿责任，赔偿范围包括但不限于乙方因此遭受的精神损害抚慰金、因隐私泄露而产生的直接经济损失等。2.若甲方未按照本协议及学校规定为乙方提供必要的便利和支持，影响乙方正常学习生活的，乙方有权要求甲方采取补救措施，并可根据实际情况要求甲方赔偿因此遭受的损失。损失赔偿金额应根据乙方所受影响程度、学习进度延误情况、额外支出费用等因素综合确定。（二）乙方违约责任1.若乙方违反本协议约定，故意隐瞒或虚报病情，甲方有权解除本协议，并要求乙方立即改正其行为。乙方应承担因此给甲方及其他相关方造成的一切损失，包括但不限于因乙方病情变化导致学校教学秩序混乱、其他学生受到影响而产生的赔偿费用，以及甲方为处理乙方问题而额外支出的合理费用等。2.若乙方未按照学校要求定期提交与疾病相关的证明材料，或不配合甲方的管理和安排，影响学校正常教学秩序或其他学生权益的，甲方有权根据情节轻重给予乙方相应的纪律处分，并要求乙方限期整改。乙方应承担因自身违约行为给甲方及其他学生造成的损失，损失赔偿方式及金额参照本协议甲方违约责任条款执行。五、争议解决1.本协议的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国法律。2.甲乙双方在履行本协议过程中如发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。六、其他条款1.本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，有效期至乙方毕业或终止学籍关系之日止。2.本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。3.本协议未尽事宜，可由双方另行签订补充协议。补充协议与本协议具有同等法律效力，如补充协议与本协议有冲突之处，以补充协议为准。甲方（盖章）：______