病人协议书范本

病人协议书范本甲方（医疗机构）：名称：______________________法定代表人：________________地址：____________________联系方式：________________乙方（患者）：姓名：____________________性别：____________________年龄：____________________身份证号码：________________地址：____________________联系方式：________________鉴于乙方因自身健康原因需要接受甲方提供的医疗服务，为明确双方权利义务，依据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定，经双方平等、自愿、充分协商，达成如下协议：一、医疗服务内容1.服务项目：甲方将为乙方提供以下医疗服务，具体包括但不限于[详细列举各项医疗服务，如疾病诊断、治疗方案制定、手术、药物治疗、护理等]。2.服务标准：甲方应按照国家及行业相关标准和规范为乙方提供医疗服务，确保医疗服务的质量和安全。在服务过程中，甲方应尽到合理的注意义务，采取必要的措施预防和减少医疗风险。二、双方权利义务（一）甲方权利义务1.权利根据乙方的病情及身体状况，合理制定并实施医疗方案。按照国家规定收取医疗费用。在紧急情况下，为保障乙方生命健康安全，有权采取必要的急救措施，但应及时告知乙方及其家属。2.义务向乙方如实告知医疗服务的内容、流程、风险、注意事项等相关信息，确保乙方充分了解并同意接受相应的医疗服务。安排具备相应资质和经验的医务人员为乙方提供医疗服务。对乙方的病情、治疗过程、医疗资料等予以保密，但法律法规另有规定或乙方书面同意的除外。在医疗服务过程中，密切关注乙方的病情变化，根据实际情况及时调整治疗方案，确保治疗效果。按照约定的时间和方式为乙方提供医疗服务，如因特殊原因需要变更服务时间或方式，应提前通知乙方并说明理由。（二）乙方权利义务1.权利了解自身病情、医疗服务内容、费用等相关信息，有权要求甲方作出详细解释。根据自身意愿选择是否接受甲方提供的医疗服务。对甲方的医疗服务质量进行监督，如发现问题有权提出意见和建议。在医疗服务过程中，有权要求甲方保护其隐私和个人信息安全。2.义务如实向甲方告知自身的病史、过敏史、家族病史等与病情相关的信息，积极配合甲方的诊断和治疗。按照甲方的要求支付医疗费用，如有特殊情况需要延期支付或减免费用，应提前与甲方协商并达成一致。遵守医院的规章制度，听从医务人员的安排，不得干扰正常的医疗秩序。在医疗服务过程中，如出现不适或其他异常情况，应及时告知医务人员。三、医疗费用及支付方式1.费用明细：乙方应支付的医疗费用包括但不限于挂号费、检查费、治疗费、药费、住院费等，具体费用按照甲方实际提供的服务项目及收费标准计算。详细费用清单见本协议附件[附件名称]。2.支付方式：乙方应在[具体支付时间节点]前，通过以下方式向甲方支付医疗费用：现金支付：乙方可前往甲方指定的收费窗口进行现金支付。银行转账：乙方应将医疗费用转账至甲方指定的银行账户，账户信息如下：开户银行：____________________账户名称：____________________账号：____________________其他支付方式：[如有其他支付方式，在此详细说明]四、医疗风险及责任承担1.医疗风险告知：甲方已向乙方详细告知了本次医疗服务可能存在的风险，包括但不限于手术风险、药物不良反应、并发症等。乙方已充分了解并愿意承担相应的风险。2.责任承担原则：因医疗行为本身存在一定的不确定性和风险，若乙方在接受甲方医疗服务过程中出现医疗损害，双方按照以下原则确定责任承担：若甲方存在医疗过错，导致乙方人身损害的，甲方应按照法律法规的规定承担相应的赔偿责任。甲方应承担的赔偿范围包括但不限于医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、必要的营养费、残疾赔偿金、残疾辅助器具费、丧葬费、死亡赔偿金等。具体赔偿金额根据实际损失及责任比例确定。若乙方自身病情特殊或存在其他不可预见、不可避免的因素导致医疗损害，甲方已尽到合理诊疗义务的，甲方不承担赔偿责任，但应积极协助乙方采取必要的救治措施。若因第三方原因导致乙方医疗损害的，由第三方承担相应责任，但甲方有义务协助乙方追究第三方责任，并提供必要的证明材料。五、保密条款1.双方应对在协议履行过程中知悉的对方商业秘密、技术秘密、个人隐私等信息予以保密。未经对方书面同意，任何一方不得向第三方披露或使用该等信息。2.本条款的保密期限为自本协议生效之日起[具体保密期限]年。六、违约责任1.甲方违约责任若甲方未按照本协议约定提供医疗服务，或因甲方过错导致医疗服务质量不符合标准，给乙方造成损失的，甲方应承担相应的赔偿责任。若甲方未履行保密义务，泄露乙方隐私或其他信息，给乙方造成不良影响或损失的，甲方应向乙方赔礼道歉，并赔偿乙方因此遭受的损失。2.乙方违约责任若乙方未按照本协议约定支付医疗费用，每逾期一日，应按照未支付金额的[X%]向甲方支付违约金。逾期超过[X]日的，甲方有权暂停医疗服务，并要求乙方支付全部医疗费用及违约金。若乙方违反甲方医院规章制度，干扰正常医疗秩序，或不配合甲方治疗，导致医疗服务无法正常进行或影响治疗效果的，乙方应承担相应的责任，并赔偿甲方因此遭受的损失。若乙方未履行保密义务，泄露甲方商业秘密或其他信息，给甲方造成损失的，乙方应向甲方赔礼道歉，并赔偿甲方因此遭受的损失。七、争议解决本协议在履行过程中如发生争议，双方应首先友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。八、其他条款1.本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，有效期至本次医疗服务结束之日止。2.本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。3.本协议未尽事宜，双方可另行协商并签订补充协议，补充协议与本协议具有同等法律效力。如补充协议与本协议不一致的，以补充协议为准。甲方（盖章）：____________________法定代表人（签字）：________________签订日期：______年____月___