新生儿营养管理

第五章

新生儿营养管理一、新生儿肠内营养推荐摄入量喂养方式母乳和肠内营养配方选择配方乳配制与保存（一）推荐摄入量1、能

量足月儿：肠道喂养达到105~130kcal·kg-1·d-1。早产儿：肠内营养能量摄入应达到每日115~140kcal/kg；在保证蛋白和其他营养素摄入充足的情况下，最高不超过每日160kcal/kg。能量构成5%~10%碳水化合物脂肪蛋白质30%-40%40%~50%（一）推荐摄入量2、蛋白质足月儿2~3g·kg-1·d-1。早产儿3.5~4.5g·kg-1·d-1（<1kg4.0~4.5g·kg-1·d-1；1~1.8kg3.5~4.0g·kg-1·d-1)，生长缓慢的早产儿，最高可达每日4.5g/kg。足月儿蛋白质∶热量=1.8~2.7g∶100kcal。早产儿蛋白能量比为=2.8~3.6g/100kcal。

（一）推荐摄入量3、脂肪新生儿的主要能量来源——1g脂肪产热9kcal需要量：5~7g·kg-1·d-1，占总能量40%~50%。4kcal1g氨基酸产热1g葡萄糖产热（一）推荐摄入量4、碳水化合物主要形式：乳糖、葡萄糖或葡萄糖聚合物。作用：提供大脑氧耗及糖原异生的能量需求。推荐量：10~14g·kg-1·d-1，占总能量的40%~50%。（二）喂养方式1、母乳喂养尽可能早期母乳喂养。早产儿生后24h内应尽早开始肠内营养，生后2~4d可进行微量肠内喂养先天胃肠道畸形或肠梗阻时须禁食①母亲为人类免疫缺陷病毒（HIV）和人类嗜T细胞病毒（HTLV）感染者，不建议母乳喂养；②母亲患有活动性结核病，可采集其母乳经巴氏消毒后喂养，治疗结束7~14d后可继续母乳喂养；③母亲为乙肝病毒（HBV）感染或携带者，可在婴儿出生后24h内给予特异性高效乙肝免疫球蛋白，继之接受乙肝疫苗免疫后给予母乳喂养；④母亲为CMV感染或携带者，其婴儿可以给予母乳喂养，但早产儿有较高被感染风险，可以采集母乳巴氏消毒后喂养；下述情况者应酌情考虑：⑤单纯疱疹病毒感染，如皮损愈合，可以母乳喂养；⑥母亲为梅毒螺旋体感染者，如皮损不累及乳房，可于停药24h后母乳喂养；⑦母亲正在接受同位素诊疗，或曾暴露于放射性物质后，乳汁中放射性物质清除后可恢复母乳喂养；⑧母亲正在接受抗代谢药物及其他化疗药物治疗，母亲乳汁中药物清除后可恢复母乳喂养；⑨半乳糖血症和苯丙酮尿症并非母乳喂养绝对禁忌症，应根据监测的血清苯丙氨酸和半乳糖-1-磷酸水平，可适量给予母乳喂养和无苯丙氨酸和半乳糖的配方。下述情况者应酌情考虑：（二）喂养方式2、经口喂养经口喂养适用于胎龄≥32~34周以上，吸吮、吞咽和呼吸功能协调的新生儿。对胎龄≤32周的早产儿，推荐经胃管间断喂养方式；早产儿肠内喂养间隔时间为2~3h。（二）喂养方式3、管饲喂养适应证①胎龄<32~34周；②吸吮和吞咽功能不全、不能经口喂养者；③因疾病本身或治疗的因素不能经口喂养者；④作为经口喂养不足的补充。（二）喂养方式3、管饲喂养管饲途径口/鼻胃管喂养：是管饲营养的首选方法。胃造瘘术/经皮穿刺胃造瘘术（PEG），适用于长期管饲、食管气管瘘和食管闭锁等先天性畸形、食管损伤和生长迟缓。经幽门/幽门后喂养，包括鼻十二指肠、鼻空肠、胃空肠和空肠造瘘/经皮空肠造瘘，适用于上消化道畸形、胃动力不足、吸入高风险、严重胃食管反流者。（二）喂养方式3、管饲喂养管饲方式推注法：适合于较成熟、胃肠道耐受性好、经口/鼻胃管喂养的新生儿，但不宜用于胃食管反流和胃排空延迟者，需注意推注速度。间歇输注法：每次输注时间应持续30min~2h（建议应用输液泵），根据患儿肠道耐受情况间隔1~4h输注，适用于胃食管反流、胃排空延迟和有肺吸入高危因素的患儿。持续输注法：连续20~24h用输液泵输注喂养法，输液泵中的配方应每3h内进行更换，此方法仅建议用于上述两种管饲方法均不能耐受的新生儿。（二）喂养方式4、管饲喂养的用量与添加速度出生体质量（g）间隔时间开始用量添加速度最终喂养量<750q2h1)2)≤10×1周15150750~1000q2h1)2)1015~201501001-1250q2h1)2)10201501251-1500q3h20201501501-1800q3h30301501800-2500q3h4040165>2500q4h5050180注：

1）因为可能造成母乳分层，不建议用母乳进行持续喂养；2）可以从

1ml/12h开始逐渐过渡为

q2~3h（二）喂养方式4、管饲喂养的用量与添加速度应根据新生儿的喂养耐受情况个体化增加奶量，并根据胎龄和出生体质量缩短和延长间歇时间。早产儿生后24h内应尽早开始肠内营养，生后2~4d可进行微量肠内喂养（MEF）（MEF定义为每日肠内喂养量12~24mL/kg，持续时间为2~4d），ELBWI可能需要更长时间的MEF。（二）喂养方式4、管饲喂养的用量与添加速度对VLBWI且无喂养不耐受的早产儿，在生后2~4d后开始增加喂养量。对母乳喂养的早产儿，推荐每日20~30mL/kg的速度增加喂养量。使用配方奶喂养的早产儿或早期添加牛乳来源的母乳强化剂（HMF）时（母乳喂养量每日50~80mL/kg），以每日不高于20mL/kg的速度增加喂养量。早产儿全肠内喂养量为每日150~180mL/kg，且持续48h以上。需评估个体差异及实际营养需求，最低不少于每日135mL/kg。母乳首选母乳。母乳喂养至少持续至生后6个月。

母乳强化剂（HMF）如果母乳喂养量达到50~100ml·kg-1·d-1，推荐体质量<2000g的早产儿使用HMF（C级）。初始时半量强化，根据耐受情况增加至全量强化。出院时仍生长迟缓的早产儿应使用经强化的母乳喂养至少持续到矫正胎龄40周，或根据生长情况持续到胎龄52周。（三）、母乳和肠内营养配方选择早产儿配方适用于胎龄在34周以内或体质量<2kg早产儿。早产儿出院后配方适用于早产儿出院后持续喂养。出院时仍有生长迟缓的早产儿，建议定期监测生长指标以作出个体化喂养方案选择，生长指标达到生长曲线图的25~50百分位左右（用校正年龄），可以转换成普通配方。标准婴儿配方适用于胃肠道功能发育正常的足月新生儿或胎龄≥34周、体质量≥2kg的早产儿。（三）、母乳和肠内营养配方选择雀巢专业配方，全程个体化营养，保护早产儿近远期健康早产儿是否完全母乳/捐赠母乳喂养？是否母乳母乳母乳营养补充剂早产儿是否<1800g？【早瑞能恩】早产儿是否体格达标？【早启能恩】【超启能恩】【瑞铂能恩】【能恩】部分水解蛋白配方整蛋白配方早产儿是否符合以下任意一项1：（1）出生体重<1800g的早产儿（2）个体化评估如下情况：-EUGR早产儿

-尚未完成追赶生长的小于胎龄早产儿

-因疾病状况限制液体入量的早产儿

-出院后早期生长落后的早产儿是是否是否+否【瑞铂滋能恩】仅供医务人员科技知识分享，非大众宣传材料亲母母乳是早产儿肠内营养的首选；VPI或VLBWI没有或不能得到足够的亲母母乳时，可选择捐赠人乳进行肠内营养。在亲母母乳和捐赠人乳均不可获得时可选用配方奶粉喂养；VLBWI选用早产儿配方奶粉进行肠内营养。（三）、母乳和肠内营养配方选择特殊医学用途婴儿配方食品早产儿营养解决方案乳糖不耐受及急性腹泻营养解决方案降低过敏风险营养解决方案免疫保护营养解决方案仅供医务人员科技知识分享，非大众宣传材料亲母母乳是早产儿肠内营养的首选；VPI或VLBWI没有或不能得到足够的亲母母乳时，可选择捐赠人乳进行肠内营养。在亲母母乳和捐赠人乳均不可获得时可选用配方奶粉喂养；VLBWI选用早产儿配方奶粉进行肠内营养。（三）、母乳和肠内营养配方选择容器高温消毒，配制应在专用配制室或经分隔的配制区域内进行，严格遵守无菌操作原则。病房内配置应即配即用。中心配制，应在配置完毕后置4℃冰箱储存，喂养前再次加温。常温下放置时间不应超过1~2h。（四）、配方乳配制与保存（五）、肠内营养的监测监测项目开始时稳定后摄入量能量（kcal·kg-1）qdqd蛋白质（g·kg-1）qdqd喂养管喂养管位置q8hq8h鼻腔口腔护理q8hq8h胃/空肠造瘘口护理qdqd临床症状、体征胃潴留每次喂养前每次喂养前大便次数/性质qdqd呕吐qdqd腹胀qdqd体液平衡出入量qdqd生长参数体质量（kg）qd~qodbiw~tiw身长（cm）qwqw头围（cm）qwqw实验室检查血常规qwqw肝功能qwqow肾功能qwqw血糖qd~tidprn电解质prnprn粪常规+隐血试验prnprn大便pH值prnprn尿比重prnprn注：qd(每日1次)；q8h（每8h1次）；qod（隔日1次）；biw（每

周2次）；tiw（每周3次）；prn（需要时用）二、新生儿肠外营养肠外营养相关并发症途径输注方式肠外营养液的组成及每日需要量适应证出现下列情况慎用或禁用肠外营养（一）肠外营养适应证①先天性消化道畸形：食道闭锁、肠闭锁等；②获得性消化道疾病：坏死性小肠结肠炎等；③早产儿。（二）肠外营养途径周围静脉适用于短期（<2周）应用，并且液体渗透压不超过900mOsm/L（E级）。主要并发症为静脉炎。应注意：①无菌操作；②尽可能选择最小规格的输液管。（二）肠外营养途径中心静脉适用于液体渗透压高或使用时间长的情况。包括：①经外周静脉导入中心静脉（PICC）置管；②中心静脉导管（CVC）；③脐静脉导管（仅适用于初生婴儿）。并发症包括：血栓、栓塞、感染、异位、渗漏、心脏堵塞等。脐静脉置管还可能引起门静脉高压、肝脓肿、肝撕裂、肠管缺血坏死等风险。应注意：①由接受过专业培训的医务人员严格按照标准操作进行置管和护理；②中心静脉与周围静脉相比，可减少穿刺次数和导管使用数量。预计较长时间接受肠外营养的患儿，推荐使用中心静脉。（三）肠外营养输注方式全合一（All-in-One）脂肪乳剂、氨基酸、葡萄糖、维生素、电解质和微量元素等各种营养素在无菌条件下混合于一个容器中经静脉途径输注。配置步骤：①电解质溶液、水溶性维生素、微量元素制剂先后加入葡萄糖或氨基酸溶液；②将脂溶性维生素注入脂肪乳剂；③充分混合葡萄糖和氨基酸溶液后，再与经步骤②配制的脂肪乳剂混合；④轻轻摇动混合液，排气后封闭；⑤贴上PN输液标签（病区、床号、姓名、PN的处方组分）。多瓶输液氨基酸、葡萄糖电解质溶液和脂肪乳剂，采用输液瓶串联或并联的方式输注。（四）肠外营养液的组成及每日需要量肠外营养液基本成分包括氨基酸、脂肪乳剂、碳水化合物、维生素、电解质、微量元素和水。（四）肠外营养液的组成及每日需要量1、液体量因个体而异，需根据不同临床条件（光疗、暖箱、呼吸机、心肺功能、各项监测结果等）调整。总液体在20~24h内均匀输入。应用输液泵进行输注。新生儿不同日龄每天液体需要量(ml·kg-1·d-1)出生体质量（g）第1天第2天第3~6天>7天<750100~140120~160140~200140~160750~1000100~120100~140130~180140~1601000~150080~100100~120120~160150>150060~8080~120120~160150（四）肠外营养液的组成及每日需要量2、热量足月儿70~90kcal·kg-1·d-1，早产儿80~100kcal·kg-1·d-1。（四）肠外营养液的组成及每日需要量3、氨基酸推荐选用小儿专用氨基酸（小儿复方氨基酸注射液（18AA-））。生后24h内即可应用（肾功能不全者例外），从1.5~2.0g·kg-1·d-1开始，足月儿可至3g·kg-1·d-1，早产儿可增至3.5~4.0g·kg-1·d-1。氮∶非蛋白热卡=1g∶100~200kcal。（四）肠外营养液的组成及每日需要量4、脂肪乳剂脂肪乳剂在生后24h内即可应用，推荐剂量从1.0g·kg-1·d-1开始，按0.5~1.0g·kg-1·d-1的速度增加，总量不超过3g·kg-1·d-1。早产儿建议采用20%脂肪乳剂。中长链混合型脂肪乳剂优于长链脂肪乳剂，橄榄油脂肪乳剂在短期内具有减轻脂质过氧化的作用。多种油脂肪乳注射液(C6-24)、ω-3鱼油中/长链脂肪乳注射液（四）肠外营养液的组成及每日需要量5、葡萄糖开始剂量4~8mg·kg-1·min-1，按1~2mg·kg-1·min-1速度逐渐增加，最大量不超过11~14mg·kg-1.min-1。注意监测血糖。新生儿PN时建议血糖<8.33mmol/L。不推荐早期使用胰岛素预防高血糖发生，如有高血糖（8.33~10mmol/L），葡萄糖输注速度按1~2mg·kg-1·min-1逐渐递减，如4mg·kg-1·min-1仍不能控制高血糖，可用胰岛素0.05IU·kg-1·d-1。（四）肠外营养液的组成及每日需要量6、电解质

推荐需要量见下表。（10%氯化钠注射液、0.9%氯化钠注射液、10%氯化钾注射液、葡萄糖酸钙注射液（2-4ml/kg））电解质早产儿足月儿钠2.0~3.02.0~3.0钾1）1.0~2.01.0~2.0钙0.6~0.80.5~0.6磷1.0~1.21.2~1.3镁0.3~0.40.4~0.5肠外营养期间新生儿每日所需电解质推荐量

(mmol/kg-1.d-1)注：

1）生后

3d内除有低钾证据外，原则上不予补钾（四）肠外营养液的组成及每日需要量7、维生素肠外营养时需补充13种维生素，包括4种脂溶性维生素和9种水溶性维生素。新生儿肠外营养时的需要量见表。目前国内尚无小儿专用维生素制剂，临床上一般应用成人维生素混合制剂。注射用水溶性维生素（复方）1ml/kg=0.1支/kg注射用脂溶性维生素（Ⅱ）1ml/kg=0.1支/kg维生素剂量水溶性

维生素C(mg)15~25维生素B1(mg)0.35~0.5维生素B2(mg)0.15~0.2烟酸(mg)4.0~6.8维生素B6(mg)0.15~0.2叶酸(μg)56维生素B12(μg)0.3泛酸(mg)1.0~2.0生物素(μg)脂溶性5.0~8.0维生素A(μg)1）150~300维生素D(μg)2）0.8维生素K(μg)10.0维生素E(mg)3）2.8~3.5肠外营养期间新生儿每日所需维生素推荐量（ml·kg-1·d-1）（四）肠外营养液的组成及每日需要量8、微量元素

推荐量见表。因目前国内尚无小儿专用微量元素制剂