李晓辉妇产科急腹症的诊断及鉴别诊断

妇产科急腹症的诊断及鉴别诊断

李晓辉辽健集团阜新矿总院妇产科01May20252急腹症的分类

辽健集团阜新矿总医院01May20253急腹症的分类

辽健集团阜新矿总医院内科急腹症外科急腹症妇产科急腹症儿科急腹症01May20254辽健集团阜新矿总医院妇产科急腹症发病时很急，大多有剧烈腹痛或休克，需要我们及时作时诊断及治疗，稍有迟延，就会危及患者生命。01May20255妇产科急腹症的常见原因辽健集团阜新矿总医院1、异位妊娠2、流产3、胎盘早剥4、卵巢肿瘤蒂扭转5、卵巢囊肿破裂（巧克力囊肿）6、盆腔炎性疾病7、黄体破裂8、子宫腺肌症、痛经、子宫肌瘤变性9、卵巢癌破裂01May20256辽健集团阜新矿总医院病例主诉：停经45天，阴道流血1天，腹痛1小时 现病史：王某，女，37岁，停经45天，阴道少许流血1天，1小时前在去卫生间途中突感下腹剧烈疼痛，继而出现面色苍白、大汗淋漓，恶心，呕吐，呕吐物为胃内容物，有肛门坠胀感，无腹泻，排尿正常，急诊入院。既往史：无手术、外伤史。 月经史：14岁月经初潮，月经4～5/29～30天，量中等，无痛经。LMP：/9/1，量色同前。 婚育史：28岁结婚，爱人体健，生育史孕3产1。 查体：一般状况尚可，神志清晰合作。急性病容，平车推入病房。T37.2℃，P104次/分， BP80/60mmhg，心肺无异常，腹肌紧张，全腹有压痛、反跳痛，以左侧为重，移动性浊音不明显。 妇科检查：外阴正常，阴道畅通，有少许流血、后穹窿饱满，触痛明显，宫颈举痛，子宫前位，常大，无压痛，未及明显包块，左侧附件区增厚、压痛，右侧附件区未及明显异常。急诊膀胱灌注下妇科超声提醒：左侧附件区包块3*2cm，盆腔积液4cm。随即做后穹窿穿刺，抽出暗红色不凝固血液10ml。试验室检查：血红蛋白86g/L白细胞5.6×109/L。血型“B”型。尿常规正常。 01May20257辽健集团阜新矿总医院

1、腹痛原因待查（异位妊娠也许性大）2、腹腔内出血

3、失血性休克初步诊断01May20258治疗辽健集团阜新矿总医院入院后予以输血、补液等抗休克治疗，考虑有内出血存在，故急诊行剖腹探查术。01May20259一、异位妊娠辽健集团阜新矿总医院10异位妊娠正常子宫及附件解剖正常胚胎着床示意图正常胚胎着床动画异位妊娠动画异位妊娠异位妊娠定义：受精卵在子宫体腔以外着床

发病率：约2％

95％为输卵管妊娠

是常见的急腹症异位妊娠其他症状：晕厥、休克、腹部包块体征：一般状况贫血貌、休克征腹部检查压痛、反跳痛、移动性浊音盆腔检查宫颈举痛或摇摆痛（重要体征）阴道后穹隆饱满子宫漂浮感临床体现经典临床体现：停经、腹痛、阴道流血输卵管妊娠1.血β-hCG检查诊断血β-hCG值：异位妊娠≤宫内妊娠2.血清孕酮检查血孕酮（P）：≥25ng/ml，多为宫内妊娠10～15ng/ml，流产也许＜5ng/ml，需排除异位妊娠输卵管妊娠3.B型超声诊断诊断宫腔内未见孕囊子宫外卵巢旁见孕囊异位妊娠超声影像：宫腔孕囊卵巢输卵管妊娠4.阴道后穹隆穿刺诊断穿刺部位：直肠子宫陷凹

腹腔内出血：可抽出暗红色不凝血（将标本静置10分钟）输卵管妊娠诊断5.腹腔镜检查是异位妊娠诊断的金原则确诊同步行手术治疗

禁忌证：大量腹腔内出血、休克

子宫输卵管妊娠输卵管妊娠6.子宫内膜病理检查（诊刮术）诊断刮出物见绒毛：宫内妊娠

刮出物未见绒毛：有助诊断异位妊娠

输卵管妊娠与如下疾病鉴别：鉴别诊断流产急性输卵管炎急性阑尾炎黄体破裂卵巢囊肿蒂扭转输卵管妊娠鉴别要点鉴别诊断症状：停经、腹痛、阴道流血、休克体征：体温、盆腔检查试验室检查：血WBC、HB、β-hCG、B型超声阴道后穹隆穿刺输卵管妊娠治疗药物治疗期待治疗手术治疗化学药物治疗中药治疗保守手术根治手术腹腔镜手术输卵管妊娠期待治疗适应证（1）疼痛轻微，生命体征稳定（2）随诊可靠（3）无输卵管妊娠破裂证据（4）血β-hCG＜1000U/L且继续下降（5）输卵管妊娠包块直径＜3cm或未探及（6）无腹腔内出血（7）征得患者及家眷同意注意监测、必要时改行药物或手术一、输卵管妊娠治疗药物治疗期待治疗手术治疗化学药物治疗中药治疗保守手术根治手术腹腔镜手术输卵管妊娠化学药物治疗药物治疗指征（1）无药物治疗的禁忌证（2）妊娠包块未发生破裂或流产（3）输卵管妊娠包块直径<4cm（4）血β-hCG＜<U/L（5）无明显内出血输卵管妊娠化学药物治疗药物治疗方案（MTX）：0.4mg/（kg·d）im×5d

或50mg/m2im×1次

注意监测、必要时改行手术输卵管妊娠中药治疗活血、化淤、消症输卵管妊娠治疗药物治疗期待治疗手术治疗化学药物治疗中药治疗保守手术根治手术腹腔镜手术输卵管妊娠保守手术（保留输卵管）合用于有生育规定妇女措施：伞部妊娠壶腹部妊娠峡部妊娠注意持续性异位妊娠切除病变部位断端吻合切开取胚挤出妊娠物输卵管妊娠根治手术（切除输卵管）适应证：（1）合用于无生育规定者（2）内出血并发休克者（3）输卵管间质部妊娠者

一、输卵管妊娠腹腔镜手术（可行保守或根治手术）

适应于生命体征稳定的患者输卵管妊娠二、其他部位异位妊娠卵巢妊娠：发病率为1∶7000～1∶50000腹腔妊娠：发病率约1∶15000宫颈妊娠：发病率约1∶18000其他部位异位妊娠卵巢妊娠（ovarianpregnancy）临床体现类似输卵管妊娠，手术治疗为主其他部位异位妊娠腹腔妊娠（abdominalpregnancy）确诊后应立即剖腹取胎术前备血、急救准备二、其他部位异位妊娠宫颈妊娠（cervicalpregnancy）确诊后行刮宫术（可术前予MTX治疗）备血、急救准备二、其他部位异位妊娠黄体破裂黄体破裂-特点好发于14～30岁的年轻女性，临床症状及体现个体差异明显卵巢黄体血管化时期轻易破裂，一般先为内部出血，使囊内压增长，进而引起破裂出血。外伤、卵巢受直接或间接外力作用、盆腔炎症、卵巢子宫充血等原因的影响均可导致黄体囊肿破裂。易发生在右侧（因右侧卵巢动脉由积极脉直接分支，动脉压力较高），因此易误诊为阑尾炎症状与异位妊娠破裂相似，易误诊为宫外孕黄体破裂-临床体现体现为突发性一侧下腹较剧烈疼痛，后转为持续性坠痛为特性，伴或不伴恶心呕吐、尿频或肛门坠胀，右侧多见多发生在月经中期或经前期，多有腹痛前同房史、外伤或忽然变换体位、盆腔炎病史黄体破裂-诊断病史：末次月经、性生活史等临床症状及伴随症状：突发一侧下腹痛疼，一般无阴道流血。体格检查：有明显压痛、反跳痛；内出血多者，叩诊有移动性浊音。阴道检查：子宫正常大小，后穹窿触痛，附件可触及境界不清的软包块，有压痛。辅助检查：血象变化、HCG阴性，B超：可探及卵巢增大、外形不规则及腹腔内液性暗区。黄体破裂-鉴别诊断与异位妊娠相鉴别无停经、内出血较异位妊娠少，一般不出现晕厥、休克，且尿及血人绒毛膜促性腺激素阴性；B超可探及卵巢增大、外形不规则及腹腔内液性暗区与阑尾炎相鉴别无经典的转移性右下腹痛，麦氏点无压痛及反跳痛，血象变化（Hb变化），发病诱因不一样，影像学差异

黄体破裂-治疗与宫外孕类似，分保守和手术两种保守治疗★合用于病情稳定，疼痛不剧，无失血性休克者，予止血、补液等治疗；★因其反复出血概率低，保守治疗成功也许较性大；手术治疗合用于保守治疗无效，病情进展，疼痛加剧，血色素进行性下降、失血性休克者；措施则为剖腹/腹腔镜止血，剔除破裂黄体后行缝合。01May202541二、自然流产辽健集团阜新矿总医院42流产定义

妊娠＜28周，胎儿体重＜1000g而终止者第一节自然流产43分类初期流产：≤12周晚期流产：12～28周人工流产自然流产：80％为初期流产其中2/3为隐性流产（生化妊娠）自然流产44病因胎儿原因：染色体异常（最常见）母体原因：

父亲原因环境原因自然流产全身原因生殖器官异常内分泌异常强烈应激与不良习惯免疫功能异常45临床体现自然流产阴道流血腹痛根据流产发生的时间不一样、症状不一样，可分为：初期流产—先阴道流血，再腹痛晚期流产—先腹痛，再阴道流血46临床类型

自然流产先兆流产（threatenedabortion）难免流产（inevitableabortion）不全流产（incompleteabortion）完全流产（completeabortion）

特殊类型

稽留流产（missedabortion）复发性流产（recurrentspontaneousabortion）流产合并感染（septicabortion）

47临床发展过程自然流产

继续妊娠↗先兆流产↗完全流产↘难免流产↘不全流产多种类型流产的互相鉴别诊断自然流产

49与其他疾病鉴别诊断自然流产异位妊娠葡萄胎功能失调性子宫出血子宫肌瘤50特殊临床类型自然流产

51诊断与处理—

先兆流产自然流产诊断：症状：阴道流血少下腹隐痛妇检：宫口未开子宫大小与停经周数相符妊娠物存活，未排出处理原则：保胎卧床休息禁性生活黄体酮小剂量甲状腺片（甲低者）

52诊断与处理—

难免流产自然流产诊断：症状：阴道流血增多下腹痛加剧妇检：宫口扩张，妊娠物堵于宫颈口内子宫大小与停经周数相符或略小流产不可防止处理原则：初期—清宫晚期—药物流产或引产

53诊断与处理—

不全流产自然流产诊断：症状：妊娠物部分排出大量阴道出血妇检：宫口扩张，活动性出血，妊娠物堵塞于宫颈口内子宫不不小于停经周数处理原则：及时清宫

54诊断与处理—

完全流产自然流产诊断：症状：妊娠物所有排出阴道出血止腹痛消失妇检：宫口关闭子宫靠近正常大小处理原则：观测，不需特殊处理

55诊断与处理—

稽留流产自然流产诊断：症状：早孕反应或胎动消失腹部不见增大妇检：宫口未开无胎心子宫不再增大反而缩小处理原则：子宫不不小于12孕周—清宫子宫不小于12孕周—引产

术前应排除凝血功能障碍56诊断与处理—

复发性流产自然流产黄体功能局限性黄体酮、hCG子宫畸形手术纠正宫颈机能不全14～18周行宫颈环扎术免疫原因积极免疫治疗（LIT治疗）诊断：同一性伴侣持续发生3次及3次以上的自然流产处理原则：全面检查流产原因，对因治疗

57诊断与处理—

流产合并感染自然流产诊断：症状：流血时间长组织物残留妇检：子宫压痛脓性分泌物处理原则：控制感染尽快清宫术

01May202558辽健集团阜新矿总医院01May202559辽健集团阜新矿总医院01May202560诊断1、孕2产1，妊娠38周，单胎头位

2、胎盘早剥3、胎儿宫内窘迫治疗急诊行剖宫产术辽健集团阜新矿总医院01May202561三、胎盘早剥辽健集团阜新矿总医院01May202562辽健集团阜新矿总医院01May202563辽健集团阜新矿总医院01May202564胎盘早剥辽健集团阜新矿总医院01May202565辽健集团阜新矿总医院01May202566辽健集团阜新矿总医院01May202567辽健集团阜新矿总医院01May202568辽健集团阜新矿总医院01May202569辽健集团阜新矿总医院01May202570辽健集团阜新矿总医院01May202571辽健集团阜新矿总医院01May202572辽健集团阜新矿总医院01May202573辽健集团阜新矿总医院01May202574辽健集团阜新矿总医院四、卵巢囊肿蒂扭转卵巢囊肿蒂扭转卵巢囊肿蒂扭转为常见的妇科急腹症。好发于瘤蒂长、中等大、活动度良好、重心偏于一侧的肿瘤（如畸胎瘤）。常在患者忽然变化体位时，或妊娠期、产褥期子宫大小，位置变化时发生蒂扭转。约10%卵巢肿瘤可并发蒂扭转。卵巢肿瘤扭转的蒂由骨盆漏斗韧带、卵巢固有韧带和输卵管构成。发生急性扭转后静脉回流受阻，瘤内极度充血或血管破裂瘤内出血，致使瘤体迅速增大，后因动脉血流受阻，肿瘤发生坏死变为紫黑色，可破裂和继发感染。有时不全扭转可自然复位，腹痛随之缓和。卵巢囊肿蒂扭转-诊断症状有盆腔或附件包块史的患者突发一侧下腹剧痛，常伴恶心、呕吐，甚至休克。当扭转蒂部自然复位或肿瘤完全坏死时，腹痛可减轻。体征体温初期无变化，当扭转时间过长合并感染时，体温多升高，盆腔检查宫颈有举痛和摇摆痛，子宫正常大小，一侧附件区扪及肿物，张力高，有压痛，以蒂部最明显。辅助检查血化验多提醒CRP、白细胞及中性粒细胞升高。超声、CT、MRI等影像学检查，能理解肿块的部位，大小、形态，血供及性质，提醒肿瘤囊性或实性，良性或恶性，并有与其他疾病鉴别，对卵巢肿瘤的诊断有重要意义。卵巢囊肿蒂扭转-治疗一旦确诊，多需手术治疗老式的治疗措施是蒂扭转一经确诊，应尽快剖腹或腹腔镜行患侧卵巢切除术。但患者大部分是年轻女性，甚至是青少年。有研究发现卵巢囊肿蒂扭转发生卵巢静脉栓塞的概率为0.2％，与与否复位无关，对年轻女性卵巢肿瘤蒂扭转答复扭转后行保守性手术治疗是安全有效的，但应区别看待。手术方式可经腹或在腹腔镜下剥除囊肿或切除患侧附件。01May202581病例：患者，48岁，因突发下腹痛3小时于3月1日急诊入院，腹痛呈持续性，伴阵发性加剧，以左下腹为主，伴恶心呕吐，平素月经规律，痛经（+），未次月经2月24日，G2P1。入院查体：体温37.6，血压100/60mmHg，腹肌紧张，中下腹压痛反跳痛阳性，以左侧为主，妇检：子宫前位孕2月大小，形态饱满，压痛阳性，双附件区扪及不清，压痛阳性，后穹窿穿刺未抽出液体，B超提醒：子宫体增大，形态饱满，子宫后方囊性包块，腹腔积液21mm，血常规：白细胞11.62X109/升，中性粒细胞89.71%，淋巴细胞6.82%，CA125 134.4 U/ml，AFP，CEA正常。辽健集团阜新矿总医院01May202582病例诊断及治疗：急诊行腹腔镜探查术，见腹膜、网膜、广泛巧克力染色，腹腔内咖啡色液体100ml，子宫孕2+月大小，形态饱满，表面光滑，左附件与子宫后壁、肠管、盆壁致密粘连，左卵巢囊性肿物7X6X5cm有一小破口，行盆腔粘连分解术+全子宫切除术+左附件切除术，术后患者一般状况好，术后病理：左卵巢巧克力囊肿，子宫腺肌瘤出院诊断：左卵巢巧克力囊肿破裂，子宫腺肌瘤出院后应用诺雷德（醋酸戈舍瑞林）3-6个月，定期复查。辽健集团阜新矿总医院五、卵巢囊肿破裂（巧克力囊肿）盆腔子宫内膜异位症极易累及卵巢，异位的子宫内膜在卵巢组织中周期性出血使卵巢不停增大而形成巧克力囊肿，此囊肿常为双侧性。卵巢巧克力囊肿破裂-原因经前或经期反复出血，使囊内压增长。妊娠期孕激素水平增高或使用外源性孕激素治疗时，孕激素使囊壁血管增生、充血水肿、组织软化而致破裂。排卵口的存在也可致囊肿破裂。受外力挤压、性生活或妇科检查也可使囊肿破裂。卵巢巧克力囊肿破裂-诊断症状（1）多在月经前或月经周期后半期（黄体期）（2）一般无停经或不规则阴道出血。（3）突发下腹剧痛，开始于一侧，继之盆腔疼痛，可伴恶心呕吐等消化道症状。（4）若破裂时累及囊壁血管，可合并出血，血压下降和休克症状少见。体征（1）腹部有明显腹膜刺激症状，明显压痛、反跳痛及肌紧张。（2）囊液流出较多时有移动性浊音。（3）妇科检查于盆腔一侧或双侧可触及周界不清的包块，包块常与子宫后壁相连，与子宫紧贴，不活动，有触痛。卵巢巧克力囊肿破裂-诊断辅助检查癌抗原125（CA125）及抗子宫内膜抗体（EMAb）可升高；B超可见附件区与子宫亲密相连处有轮廓不规则囊腔，液性暗区中充斥弥漫性杂乱细回声，或不均匀的片状回声，或直肠子宫陷凹有液性暗区；MRI检查见完全出血性病灶在T1、T2加权图像上为均一密度的高信号，T2加权图像上信号升高；后穹隆穿刺可抽出巧克力样液体；腹腔镜检查卵巢巧克力囊肿破裂-治疗▲卵巢巧克力囊肿破裂诊断明确，囊肿不是很大，一般状况比很好，或不乐意手术者，可以急诊留观，输液，防止感染治疗，根据病情与否可缓和，决定与否需要深入手术治疗。▲对症状重、生命体征不稳定者，则应确诊后立即手术，因流出的囊液可引起盆腔粘连、不孕或异位内膜的再次播散和种植。01May202588辽健集团阜新矿总医院病例患者，女性，35岁，于1周前无明显诱因出现下腹胀痛，阴道分泌物增多，自行口服金刚腾胶囊、阿莫西林胶囊，（详细用药量及疗程不详）。2天前下腹疼痛加重，自述于当地诊所静脉予以抗生素输液治疗，（详细用药及量不详）。昨日自觉发热、浑身不适、乏力、阴道分泌物有臭味，无腹泻、便秘、血便、粘液便等症状，排尿正常，今日来前来我院就诊。入院查体：T39℃  P100次/分  R20次/分Bp100/70 mmHg心肺未闻明显异常，腹软，下腹压痛，以左侧为重，无反跳痛肌紧张，妇科查：外阴发育正常，已婚经产型，阴道畅通，可见中等量黄色分泌物，有臭味，宫颈常大，表面光滑，子宫前位，常大，压痛，左侧附件区可及手拳大囊性包块，活动欠佳，边界不清，压痛明显，右侧附件区未及明显异常。 B超提醒 ：“1、左侧卵巢囊肿2、盆腔积液”六、盆腔炎性疾病（PID)）定义：是由女性上生殖道炎症引起的一组疾病，包括子宫内膜炎、输卵管炎、输卵管卵巢脓肿和盆腔腹膜炎等。性传播感染的病原体如淋病奈瑟菌、沙眼衣原体是重要的致病原。某些需氧菌