上海社区健康管理工作规范标准

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上海市社区健康管理工作规范i带格式的：字体：（默认）楷体，（中文）楷体j

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慢性病综合防治.i带格式的：字体：（默认）楷体，（中文）楷体j

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（2017年版）［带格式的：字体:（默认）楷体，（中文）楷体j

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学习参考

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2017，年？，月,_____________________________________________［带格式的：字体：（默认）楷体，（中文）楷体

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学习参考

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前言....................................................1/

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、工作目史…二.......二.二二.二二.二...........4

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、组织体系与职责分工.............................4

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E、目标人群........................................,5

,四、工作流程...............

，五、工作内容...............

,（一）宣传发动二..1..

,（二）知情同意........

（三）信息登记........

1_____________________________________

,（四）健康风险评估....

（五）人群健康管理分类

1.,一般人群健康

理.................................7

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2.高危人群健康▲_____________________________________

理.................................7

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疾病人群健康

3.▲______________________________

理.......................:乙・]0

六、质量控制.....................................

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（一）信息审核...............................

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学习参考

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（二）培训指导...19（带格式的字体：（默认）楷体，（中文）楷体

A.

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（三）检查和检测19（带格式的字体：（默认）楷体，（中文）楷体

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七、考核与评价......19i带格式的字体：（默认）楷体，（中文）楷体

k_____________________________________________________________便格式的字体：（默认）楷体，（中文）楷体

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八、附件.............23字体：（默认）楷体，（中文）楷体

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学习参考

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前言1带格式的：字体：（默认）楷体，（中文）楷体

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健康管理是对人群和个人的健康危险因素进行全面管理的

A______________________________________________________________________________________________________________________________________________________

过程，通过调动个人及集体的积极性和主动性，有效利用有限的

资源达到最大的健康改善，主要包括健康信息的收集和利用、健

康与慢性病等疾病风险评估、健康管理和改善。根据个人的健康

状况进行危险性评估，并为个人提供有针对性的健康指导和服

务，注重培养居民自主健康理念和意识，发展多样化健康服务,

为居民提供全面、连续、主动的健康管理，以降低疾病负担、提

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高生活质量和促进全民健康。/

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基于社区的居民健康管理面向全人群，重点关注儿童、孕产

▲

妇、老年人等对象，内容涵盖慢性病综合防治、预防接种、传染

病防治、精神卫生、妇幼保健等方面的基本卫生服务与管理。本

规范以慢性病综合防治服务与管理为突破口，着力强化社区慢性

病健康管理的各个环节，以满足居民对慢性病健康服务的需求。

随着市民健康需求的不断增长，原有的单一疾病管理模式已不能

满足健康服务要求，注重预防，涵盖疾病筛查、危险因素干预、

规范治疗与管理以及健康教育等内容的全程健康管理模式已成

为各方共识。另一方面，随着公共卫生服务项目的规范实施和家

庭医生制度的推进，社区首诊、按需转诊的就医秩序逐步建立，

卫生信息化建设不断加强，云计算、物联网、移动互联网、大数

据等信息技术广泛应用，对作为基本公共卫生服务实施主体的社

区卫生服务中心在其服务能力和管理效率方面提出了更高的要

学习参考62

求。上述形势的发展迫切需要对现有的社区慢性病管理工作规范

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进行修订。,

q,,二、6,人*,［带格式的：字体：（默认）楷体，（中文）楷体

,秉持“健康第一”和“以人为本”的理念，努力实现“以治/

病为中心”向“以健康为中心”的转变，社区健康管理工作应当

达至“全程化、精'细化、司效化、级效化疗口让公众满忌”的要［带格式的：字体：（默认）」体，（中文）楷体j

求。在总结《上海市社区高血压防治工作指南（试行）》、《上

.、、、，、，、［带格式的：字体：（默认）楷体，（中文）楷体）

港市社区糖尿病防治工作指南（试行）》（沪卫疾控〔,2004,〕丝^（带格式的：字体：（默认）楷体，（中文）楷体一

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.万）实施/怙况和其他社区慢性病防治工作经验的基仲上,市卫件_（带格式的：字体：（默认）楷体，（中文）楷体］

和计划生育委员会组织专业机构和专家制订了《上海市社区健康

管理工作规范一.慢性病综合防治,（2017.年版,）》，规范明确了各［带格式的：字体：（默认）楷体，（中文）楷体

,、r77i:二、，l,…内ej带格式的：字体：（默认）楷体，（中文）楷体j

级卫生计生行政部门、各级各类医疗卫生机构在社区健康管理工（带格式的：字体：（默认）楷体，（中文）楷体［

作中的耳八勇和任务，月确了社区开展健康宫理的工作流程，确无।带格式的：字体：（默认）楷体，（中文）楷体《

了质量控制和考核评价方法，落实了以“健康云平台”和“健康

自主管理”为支撑的“机构分级协同、公众主动积极”的健康全

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程管理。.

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,本规范中健康管理服务主要依托上海市健康云平台二由社区

提供面向居民的一系列健康管理服务，服务内容包括对全人群的

健康教育和健康风险评估、对高危人群的疾病筛查和对高血压、

糖尿病、肿瘤患者的疾病管理；主要工作流程包括宣传与健康教

育、居民告知书的发放、信息登记与管理、健康风险评估和人群

分类健康管理。随着医疗卫生改革的不断深入和社区公共卫生服

务的逐步推进，健康管理内涵和理念日渐丰富完善，市卫生和计

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划生育委员会将根据情况适时对本规范进行修订。

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本规范未涉及的预防接种、传染病患者管理、严重精神障碍

A______________________________________________________________________________________________________________________________________________________

学习参考62

患者管理及其他社区健康管理服务按照原有的规范和要求执行，

市卫生和计划生育委员会将适时组织制定和更新规范的其他部

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分。

学习参考62

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上海市社区健康管理工作规范一慢性病综合防治字体：（默认）楷体，（中文）楷体]

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针对居民健康需求，整合公共卫生与医疗资源，发挥中医药带格式的

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特色与优势，规范社区慢性病相关基本公共卫生服务，指导社区i带格式的

卫生服务中心依托上海市健康云平台开展基于信息化的综合、连

续、全程的健康管理，促进分级诊疗，减少慢性病并发症、提高

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本市居民健康期望寿命。

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二、组织体系与职责分工（带格式的：字体：（默认）楷体，（中文）楷体

8.__________________:_______________L__________冬_____________________________________________________________________________________盘.j

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,市卫生计生委负责全市慢性病防控工作的组织领导与协调，

与相关部门的沟通与协作；组织制订本市社区健康管理工作规

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范；组织开展工作督导、绩效考核与评价。

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.区卫生计生委负责辖区内慢性病防控工作的组织领导与协

调，组织辖区医疗卫生机构认真实施，并保障必要的工作经费;

组织开展辖区内工作的督导、绩效考核与评价；接受市级专业机

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构的指导。,

,..*r,,,“厂,,,,一（带格式的：字体：（默认）楷体，（中文）楷体）

,市疾病预防控制中，咨责组经制订全市继.性病防控策略、措

施和技术方案；对区开展业务培训和指导；组织实施区质量控制

和评估工作；收集、分析相关健康管理信息，为制订相关政策提

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供技术支持。

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技术方案；对辖区社区卫生服务中心和医疗机构开展培训和指

导；组织实施辖区内社区开展质量控制和评估工作；收集、分析

学习参考62

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相关健康管理信息，为制订辖区相关政策提供技术支持。

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相关市级医疗机构负责组织制订本市重点慢性病诊治、临床

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筛查以及患者双向转诊标准等技术规范和方案；相关二、三级医

疗机构按照要求逐级承担医务人员慢性病诊治相关内容培训、技

术指导和质量控制；接收医疗机构转诊患者的诊断和治疗，并将

符合转诊标准的患者转回相应机构，做好相关信息管理和报送工

作；协助社区卫生服务中心和医疗机构做好社区健康管理服务的

告知和引导，开展慢性病健康教育。尤其要加强危害严重、覆盖

人群广但“知晓率”、“治疗率”、“控制率”极低的慢性病及

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其危险因素的宣传教育。,

,……（带格式的：字体：（默认）楷体，（中文）楷体

，社区卫生服务中心应掌握社区慢性病及其危险因素分布的,

基本情况，制订健康管理工作计划并组织实施，开展质量控制和

效果评价；负责开展信息登记管理、健康风险评估和疾病筛查，

依据分级分类管理办法，为各类对象提供公共卫生服务，将符合

转诊标准的患者转