非甾体抗炎药围术期镇痛专家共识（2024年）解读课件

非甾体抗炎药围术期镇痛专家共识（2024年）解读主讲人：XXX时间：20XX.XXCatalogue目录NSAIDs的药理特性与作用机制2.1.概述与共识制定背景NSAIDs在围术期镇痛中的安全性与风险管理NSAIDs在围术期镇痛中的应用方案3.4.结论与展望NSAIDs在围术期镇痛中的临床应用案例与经验分享5.6.概述与共识制定背景01非甾体抗炎药（NSAIDs）具有确切的镇痛、抗炎、减少应激等作用，且无阿片类药物易成瘾、恶心呕吐等不良反应，被广泛用于加速康复外科（ERAS）理念下的多模式疼痛管理。在我国，NSAIDs是用量最大的药物之一，仅次于抗生素的用量，但其在多模式镇痛实践中的应用仍有待进一步探究。NSAIDs在围术期镇痛中的重要性由于NSAIDs的不合理使用（超说明书、超适应证、超剂量、不规范的复合用药等）所导致的不良反应和安全事件也日益突出，如胃肠道溃疡、出血、心血管不良事件等。这些问题引起了临床医生的广泛关注，也促使了相关专家共识的制定，以规范NSAIDs在围术期镇痛中的应用。不合理使用带来的问题本共识旨在为规范非甾体抗炎药在围术期镇痛中的选择和应用提供指导性意见，进一步推进安全、合理、有效地应用非甾体抗炎药。通过参考国内外最新文献及循证医学证据，依据国内围术期镇痛研究和实践前沿，围绕非甾体抗炎药在围术期镇痛应用方案、药物相互作用、特殊人群中应用的注意事项及防治策略等内容达成专家共识。共识制定的目的与意义非甾体抗炎药围术期应用现状NSAIDs的药理特性与作用机制02010203抗炎、镇痛、解热作用NSAIDs的主要作用机制是通过抑制前列腺素（PGs）合成的环氧合酶（COX），减少或阻断PGs的合成，从而实现其抗炎、镇痛、解热的作用。不同的NSAIDs对COX-1和COX-2的抑制作用有一定的选择性，非选择性NSAIDs同时抑制COX-1和COX-2，而选择性COX-2抑制剂主要抑制COX-2。药物分类与代表药物NSAIDs可分为非选择性NSAIDs和选择性COX-2抑制剂。常见的非选择性NSAIDs包括阿司匹林、布洛芬、双氯芬酸等；选择性COX-2抑制剂有塞来昔布、帕瑞昔布等。这些药物在药理作用、不良反应等方面存在一定差异，临床上应根据患者的具体情况选择合适的药物。临床应用优势与局限性NSAIDs具有中度的镇痛效应，可用于一般性疼痛、炎性疼痛、术后疼痛和癌性疼痛的治疗，且在减少阿片类药物使用方面具有优势。然而，NSAIDs也存在一些局限性，如胃肠道不良反应、心血管风险、血小板功能障碍等，这些不良反应的发生与药物的剂量、疗程以及患者的个体差异有关。药理特性前列腺素在疼痛、炎症和发热等生理过程中发挥重要作用，NSAIDs通过抑制COX酶的活性，减少前列腺素的合成，从而减轻疼痛、炎症和发热症状。例如，在组织受损时，前列腺素的合成和释放会增加，导致血管扩张、液体渗出和神经末梢过敏，从而产生和加重疼痛。NSAIDs主要是抑制外周及炎性组织前列腺素的合成，削弱引起痛觉感受器的增敏和缓激肽、5-羟色胺的致痛效应。0103NSAIDs可与其他镇痛药物（如阿片类药物、对乙酰氨基酚等）以及镇痛技术（如神经阻滞）联合应用，发挥协同镇痛作用，提高镇痛效果，同时减少各药物的不良反应。例如，对乙酰氨基酚联合一种其他NSAIDs，或者再联合阿片类药物或曲马多，可构成有效的多模式镇痛方案，适用于术后中重度疼痛的管理。02NSAIDs在围术期疼痛管理中发挥着重要作用，可作为多模式镇痛方案的基础药物，与阿片类药物联合使用，减少阿片类药物的用量，降低其相关不良反应的发生率。研究表明，NSAIDs在术后疼痛中的作用强度可与小剂量吗啡或羟考酮相当，甚至更强，如静脉注射帕瑞昔布40mg镇痛强度强于肌注吗啡12mg。对前列腺素合成的影响在疼痛管理中的作用与其他药物的协同作用作用机制NSAIDs在围术期镇痛中的应用方案03在术前应对患者进行全面的评估，包括病史、体格检查、实验室检查等，以了解患者是否存在NSAIDs使用的禁忌证或风险因素。例如，对于有胃肠道溃疡病史、心血管疾病、肾功能不全、正在使用抗凝药物等情况的患者，应谨慎使用NSAIDs，并根据具体情况调整药物选择和剂量。术前评估与风险筛查术前预防性使用NSAIDs可有效减轻术后疼痛，减少术后阿片类药物的用量，缩短住院时间，促进患者快速康复。通常在术前1-2小时给予NSAIDs，如口服或静脉注射，以确保药物在手术开始前达到有效的血药浓度，发挥预防性镇痛作用。术前预防性镇痛的作用与实施术前使用NSAIDs时，应注意与其他治疗的协调，如避免与抗凝药物、糖皮质激素等同时使用，以免增加不良反应的风险。对于正在使用抗凝药物的患者，如阿司匹林、华法林等，应根据手术类型和患者的出血风险，权衡利弊，决定是否停用抗凝药物以及停药的时间。与术前其他治疗的协调术前应用术中给药时机与剂量调整与其他麻醉药物的联合应用对手术过程的影响及注意事项术中可根据手术类型、手术时间以及患者的疼痛情况，适时给予NSAIDs，以维持有效的镇痛水平。对于手术时间较长或疼痛较重的患者，可在术中追加一次剂量，但需注意总剂量不超过药物说明书规定的最大剂量。NSAIDs在术中使用一般不会对手术过程产生直接的不良影响，但需注意其对凝血功能的影响，尤其是在术中出血较多的情况下。对于有出血倾向或凝血功能障碍的患者，应谨慎使用NSAIDs，并在术中密切监测患者的出血情况，必要时及时采取止血措施。NSAIDs可与全身麻醉药物、局部麻醉药物等联合应用，发挥协同镇痛作用，减少麻醉药物的用量，降低麻醉相关不良反应的发生率。例如，在全身麻醉诱导前给予NSAIDs，可减轻麻醉诱导过程中的应激反应，减少麻醉药物的用量；在局部麻醉中，NSAIDs可增强局部麻醉药物的镇痛效果，延长镇痛时间。术中应用术后应根据患者的疼痛程度、手术类型、个体差异等因素，制定个体化的镇痛方案，以确保患者获得有效的镇痛效果。对于轻中度疼痛的患者，可单独使用NSAIDs；对于中重度疼痛的患者，建议采用多模式镇痛方案，如NSAIDs联合阿片类药物、对乙酰氨基酚等。术后镇痛方案的制定与实施术后镇痛药物的选择应根据患者的疼痛情况、不良反应风险等因素综合考虑。非选择性NSAIDs和选择性COX-2抑制剂均可用于术后镇痛，但需根据患者的具体情况选择合适的药物。例如，对于胃肠道风险较高的患者，可优先选择选择性COX-2抑制剂；对于心血管风险较高的患者，应谨慎使用NSAIDs，并在必要时选择对心血管影响较小的药物。术后镇痛药物的选择与剂量调整术后应定期对患者的镇痛效果进行评估，如采用视觉模拟评分（VAS）、数字评分法（NRS）等方法，及时了解患者的疼痛程度和镇痛效果。根据评估结果，及时调整镇痛方案，如增加药物剂量、更换药物或联合其他镇痛方法，以确保患者获得满意的镇痛效果。术后镇痛效果的评估与调整术后应用NSAIDs在围术期镇痛中的安全性与风险管理04消化系统不良反应的表现与机制NSAIDs围术期镇痛最常见的消化系统不良反应包括腹胀、消化不良、恶心、呕吐、腹泻、糜烂性胃炎、溃疡及相关并发症（如消化道出血、穿孔等）。其机制主要是NSAIDs抑制COX-1，减少胃肠道前列腺素的合成，削弱胃黏膜的保护作用，导致胃黏膜损伤、出血等。风险评估与预防措施在使用NSAIDs前，应对患者进行消化道不良反应风险评估，根据风险程度采取相应的预防措施。对于高危患者（有溃疡出血史或多个消化道危险因素），应尽量避免给予NSAIDs。如抗炎治疗绝对必要时，建议选择COX-2抑制剂并同时给予米索前列醇或高剂量质子泵抑制剂（PPIs）治疗。治疗与监测策略对于已经出现消化道不良反应的患者，应及时给予相应的治疗措施，如使用抑酸剂、胃黏膜保护剂等，同时密切监测患者的症状和体征，必要时进行内镜检查等进一步诊断。在治疗过程中，应根据患者的病情变化及时调整治疗方案，以促进患者康复。消化系统风险心血管不良事件的发生机制与表现非选择性NSAIDs和选择性COX-2抑制剂均会对心血管系统产生影响，其主要机制是抑制COX-2导致血管内皮表面的凝血酶原-抗凝血酶平衡向血栓形成的方向转变。心血管不良事件包括心血管血栓风险、高血压、冠心病、不稳定型心绞痛、心肌梗死、脑卒中、充血性心力衰竭等。风险评估与预防策略在使用NSAIDs前，应对患者进行心血管风险评估，特别是对于有心血管疾病或心血管疾病危险因素的患者，应谨慎使用NSAIDs。根据患者的心血管风险程度，选择合适的心血管安全性较高的NSAIDs，并在使用过程中密切监测患者的心血管状况。治疗与监测措施对于在使用NSAIDs过程中出现心血管不良事件的患者，应立即停用NSAIDs，并给予相应的治疗措施，如抗血小板治疗、抗凝治疗、降压治疗等。同时，应密切监测患者的生命体征和心血管功能指标，及时发现和处理可能出现的并发症。心血管系统风险NSAIDs可引起多种血液系统损害，包括各种血细胞减少和缺乏，其中以粒细胞减少和再生障碍性贫血较常见，发生率一般不高。非选择性NSAIDs通过抑制COX-1减少血栓素（TXA2）生成，对血小板黏附和聚集有不可逆的抑制作用，使出血时间延长，会增加术中及术后出血风险。血液系统不良反应的特点与机制在使用NSAIDs前，应评估患者的血液系统风险，特别是对于有血小板缺陷或显著缺乏的患者，或患者有术后容易出血的高危因素，建议术前停用非选择性NSAIDs，使用选择性COX-2抑制剂或非乙酰化水杨酸盐类药物。同时，应避免与抗血小板药物或抗凝药物合用，以免增加出血风险。风险评估与预防方法对于出现血液系统不良反应的患者，应及时停用NSAIDs，并给予相应的治疗措施，如输血、使用止血药物等。在治疗过程中，应密切监测患者的血液学指标，如血常规、凝血功能等，及时发现和处理可能出现的并发症。治疗与监测要点血液系统风险肝肾损伤的发生机制与表现NSAIDs是诱发药物性肝损伤的常见药物之一，其机制可能与药物的直接肝毒性或特异体质反应有关。在治疗剂量下，NSAIDs能导致约10%的患者出现轻度肝损伤。此外，NSAIDs还可引起肾损伤，如急性肾损伤和慢性肾病，包括电解质失衡、肾小球肾炎、肾乳头状坏死等。风险评估与预防措施在使用NSAIDs前，应对患者的肝肾功能进行评估，对于肝肾功能不全的患者，应谨慎使用NSAIDs，并根据肝肾功能情况调整药物剂量。同时，应避免与其他肝肾毒性药物同时使用，以免加重肝肾损伤。治疗与监测方案对于出现肝肾损伤的患者，应立即停用NSAIDs，并给予相应的治疗措施，如保肝、护肾药物等。在治疗过程中，应定期监测患者的肝肾功能指标，如肝酶、血肌酐、尿素氮等，及时发现和处理可能出现的并发症。010302肝肾损伤风险妊娠期妇女妊娠期使用NSAIDs需要注意孕妇胎儿风险，如流产、胎儿畸形等。在整个妊娠期通常只允许使用对乙酰氨基酚，其他NSAIDs应慎用。对于有受孕计划的妇女，也应避免使用NSAIDs，以免对胎儿造成不良影响。儿童患者NSAIDs在儿童疼痛治疗中应用较为普遍，但其对儿童患者的有效性及安全性尚缺乏严格的系统验证，用于儿童术后镇痛多数仍属于超说明书范畴。目前不建议NSAIDs作为镇痛药物用于3月龄以下婴儿。阿司匹林可引起瑞氏综合征，应避免用于儿童。老年患者老年患者使用NSAIDs时，需密切监护其消化道、心脑血管、肾脏等副作用。由于NSAIDs在体内的代谢时间随年龄而延长，因此老年人使用时，需格外关注用药的剂量和时间间隔，使用NSAIDs应小剂量开始并避免长疗程。老年患者可选择小剂量对乙酰氨基酚镇痛，但需注意相关的肝脏副作用。010203特殊人群的风险管理NSAIDs在围术期镇痛中的临床应用案例与经验分享05案例一：某老年患者髋关节置换术围术期镇痛患者，男，75岁，因股骨颈骨折拟行髋关节置换术。患者有高血压病史，服用降压药物控制良好，无胃肠道溃疡病史。术前给予氟比洛芬酯注射液预防性镇痛，术中追加一次剂量，术后继续使用氟比洛芬酯注射液，并联合对乙酰氨基酚口服，患者术后疼痛评分较低，阿片类药物用量明显减少，术后恢复良好，未出现明显不良反应。案例二：某中年女性患者乳腺癌根治术围术期镇痛患者，女，45岁，拟行乳腺癌根治术。患者有胃溃疡病史，已治愈，无心血管疾病。术前给予塞来昔布口服预防性镇痛，术中未追加剂量，术后继续使用塞来昔布，并联合阿片类药物静脉自控镇痛（PCA），患者术后疼痛控制满意，未出现胃肠道不良反应，术后恢复顺利。案例三：某青年男性患者阑尾炎手术围术期镇痛患者，男，25岁，因急性阑尾炎拟行阑尾切除术。患者既往体健，无不良反应史。术前给予布洛芬口服，术中未追加剂量，术后继续使用布洛芬，并联合对乙酰氨基酚口服，患者术后疼痛评分较低，未出现明显不良反应，术后恢复良好。010203典型案例分析个体化治疗的重要性每个患者的情况都是独特的，因此在使用NSAIDs进行围术期镇痛时，应根据患者的具体情况制定个体化的治疗方案，包括药物选择、剂量调整、给药途径等。例如，对于胃肠道风险较高的患者，可优先选择选择性COX-2抑制剂；对于心血管风险较高的患者，应谨慎使用NSAIDs，并在必要时选择对心血管影响较小的药物。多模式镇痛的优势与应用多模式镇痛是围术期疼痛管理的重要策略，通过联合应用不同作用机制的镇痛药物和镇痛技术，可发挥协同镇痛作用，减少各药物的不良反应，提高镇痛效果。例如，NSAIDs与阿片类药物联合使用，可减少阿片类药物的用量，降低其相关不良反应的发生率；NSAIDs与神经阻滞联合应用，可增强镇痛效果，延长镇痛时间。与其他治疗的协调与配合围术期镇痛是一个综合的治疗过程，NSAIDs的使用应与其他治疗（如手术治疗、麻醉治疗、康复治疗等）协调配合，以确保患者获得最佳的治疗效果。例如，在术前与麻醉医生沟通患者的镇痛需求和方案，术中与手术医生配合，确保手术顺利进行，术后与康复医生合作，促进患者的快速康复。安全性监测与不良反应处理在使用NSAIDs进行围术期镇痛时，应密切监测患者的安全性指标，如肝肾功能、凝血功能、胃肠道症状等，及时发现和处理可能出现的不良反应。对于出现不良反应的患者，应及时停用NSAIDs，并给予相应的治疗措施，如使用抑酸剂、胃黏膜保护剂、保肝药物等，同时密切监测患者的病情变化，必要时进行进一步诊断和治疗。临床应用经验与注意事项结论与展望06NSAIDs具有确切的镇痛、抗炎、解热作用，且无阿片类药物易成瘾、恶心呕吐等不良反应，是多模式镇痛方案的基础药物。在围术期疼痛管理中，NSAIDs可有效减轻术后疼痛，减少阿片类药物的用量，降低其相关不良反应的发生率，促进患者快速康复。作为多模式镇痛方案的基础药物NSAIDs在加速康复外科（ERAS）理念下的多模式疼痛管理中发挥着重要作用，其应用有助于抑制手术应激，减少器官功能障碍发生，促进胃肠蠕动，允许早期经口进食，促进早期下地活动。通过合理应用NSAIDs，可缩短住院时间，降低医疗费用，提高患者的生