《康复医学》课件第五章 第九节 截肢后的康复

一、概述

（一）截肢及截肢后康复截肢（amputation）是指肢体全部或部分切除，其中经关节的截肢称为关节离断（disarticUlation)。一、概述（二）截肢平面截肢平面主要决定于疾病的需要，通过术中的判断尽可能地保留肢体的长度。截肢平面可分为肩离断肘上截肢（或上臂截肢）肘下截肢（或前臂截肢）半骨盆离断膝上截肢（或大腿截肢）膝离断膝下截肢（或小腿截肢）等。术中需考虑假关节安装长度，应与假肢工程师共同研究制定截肢平面。一、概述（三）康复治疗组截肢康复是由多个专业以治疗组的形式工作。其成员为：1.外科医生和康复医生2.护士3.治疗师，包括物理治疗师、作业治疗师4.假肢工程师5.心理医生6.社会工作者和职业咨询者。一、概述（四）康复程序整个康复程序由康复治疗组来完成：1.设计截肢手术方案2.心理咨询及假肢咨询3.术后残端的康复训练4.安装临时假肢后的康复训练5.安装正式假肢（试样、初检、调整）6.穿戴正式假肢后的康复训练7.职业前培训8.回归家庭和社会。二、主要功能障碍1.肢体功能缺失由于肢体的丧失，与肢体相应的功能也随之缺失。如上肢各种日常活动能力、下肢的站立、行走能力等。2.残端肿胀。3.残端疼痛和幻肢痛。4.残肢畸形常见的有上臂截肢后肩关节内收，前臂截肢后肘关节屈曲，大腿截肢后髋关节屈曲外展，小腿截肢后膝关节屈曲，前足截肢后马蹄内翻挛缩畸形等。二、主要功能障碍5.残肢端肌萎缩由于截肢后残肢的重量、运动减少使残肢部位的肌肉出现废用性萎缩。6.ADL受限截肢后，患者的进食、个人卫生、穿衣、使用厕所、行走等方面的能力受限，使其在日常生活中对他人的依赖性增强。7.心理障碍截肢对患者是一种巨大打击，患者表现出悲观、沮丧、自我孤立于社会的态度，在家庭、婚姻、工作、生活等问题上忧心忡忡。8.职业问题截肢使得患者从事原工作的能力减弱或已完全不能从事原有的工作，患者面临着康复后又要重新择业的困难和一系列问题。三、康复评定（一）全身状况的评定目的是判断患者能否装配假肢，能否承受装配假肢后的功能训练，是否患有其他系统的疾病，以及其他肢体的状况等。使用假肢的患者行走比正常人行走消耗更多的能量，因而对心脏病患者应慎重。闭塞性脉管炎截肢患者，若对侧肢体有间歇性跛行，则使用假肢会加剧肢体的供血不足。截肢者如有脑血管病所致的器质性脑病，导致记忆和学习能力减退，将会影响假肢的使用。视觉反馈对于补偿截肢肢体的感觉很重要，若视觉障碍程度已达到看不清自己足的位置时，将导致使用假肢困难。三、康复评定（二）残肢的评定1.皮肤情况检若皮肤条件不好，应积极治疗，否则不宜安装假肢。2.残端的形状圆柱形残端可减少由残端的血液循环差所导致的一系列并发症，因此更适合现代全接触式接受腔假肢的穿戴。3.有无残端畸形对膝上截肢者主要评定有无髋关节屈曲、外展畸形；膝下截肢者有无膝关节屈曲畸形等。如果残肢关节畸形明显，不宜安装假肢。即使勉强安装，也会影响假肢穿戴及其功能。若假肢负重力线不良或假肢接受腔不合适，可造成患者步态异常，不能正常行走。三、康复评定4.残肢长度包括骨和软组织的测量。残肢的长度与假肢的选择装配密切关联。膝下截肢测量是从胫骨平台内侧至残端，理想长度不小于15cm，越长越稳定。膝上截肢测量是从坐骨结节至残端，理想长度至少为25cm与健侧相比计算出假膝关节的长度。肘上截肢测量是从肩峰至残端。肘下截肢测量是从尺骨鹰嘴至残端。三、康复评定5.关节活动度对截肢残端评定关节活动范围。如测量肩关节有无自由的屈曲、伸展、内旋、外旋角度；测量髋关节的屈伸、内收、外展、内旋、外旋角度，膝关节的屈伸角度等。6.肌力检查检查全身及残肢的肌力，尤其对维持站立和行走的主要肌群更应注意。如肌力小于3级，不宜装配假肢。7.神经瘤情况观察有无神经瘤及其大小、所在部位、疼痛程度等。必要时，应手术处理后，才可安装假肢。三、康复评定（三）假肢评定1.假肢接受腔适应情况接受腔是指假肢上用于容纳残肢、传递残肢与假肢间的作用力、连接残肢与假肢的腔体部件。评定包括接受腔的松紧是否适宜，是否全面接触、全面承重，有无压迫、疼痛等。2.假肢悬吊情况观察是否有上下窜动即出现唧筒现象(pistonaction)。可通过站立位残肢负重与不负重时拍摄残肢X线片，测量残端皮肤与接受腔底部的距离变化来判断。3.假肢对线情况评定生理力线是否正常，站立时有无身体向前或向后倾倒的感觉等。三、康复评定4.穿戴假肢后残肢情况观察皮肤有无红肿、硬结、破溃、皮炎及疼痛，残端与接受腔接触是否良好，有无腔内负压所造成的局部肿胀等。5.步态情况步态与截肢平面、残肢状况、假肢种类、装配技术、患者年龄、康复训练、患者的心理素质等有着直接的关系。当其他条件都大致相同时，一般截肢平面越高，步态越差。应观察行走中的各种异常步态，分析产生的原因，予以纠正。6.上肢假肢悬吊带与操纵索系统情况应检查悬吊带与操纵索的安装是否合适，开闭假手时所需要的拉力是否合适，捏手和握手的力量是否满意等。7.假手功能情况检查假手的开闭功能、协调性、灵活性，尤其是日常生活活动能力。三、康复评定重点检查：（1）上肢假肢日常生活活动能力：对于一侧假手应观察其辅助正常手动作的功能。（2）下肢假肢的步态评定：一般应注意观察步行过程中出现的异常步态。（3）行走能力评定：一般应评定行走的距离、上下阶梯、过障碍物等。（4）对假肢部件及整体质量进行评定。三、康复评定8.评定标准Ⅰ级完全康复：仅略有不适感，能完全自理生活恢复原工作，照常参加社会活动。Ⅱ级部分康复：仍有轻微功能障碍，生活能自理，但不能恢复原工作，需改换工种。Ⅲ级完全自理：生活能完全自理，但不能参加正常工作。Ⅳ级部分自理：生活仅能部分自理，相当部分需依靠他人。Ⅴ级仅外观美容改善，功能无改善。

四、训练目标与计划

（一）训练目标使患者树立独立生活、回归社会的信心；采用各种治疗措施增强肌力，增加关节的活动范围，改善残肢状况，以便操纵、控制假肢，使其发挥更好的代偿能力，尽早恢复功能，返回社会。

四、训练目标与计划

（二）训练计划1.术后24小时，即可在床上进行健肢与患肢运动。情况允许可安装即时假肢或用气囊假肢作训练。2.术后1周，可下地训练。预防肌肉萎缩。3.术后10～14天，伤口拆线后，即需进行残肢弹力绷带包扎，消肿塑性，并要进行残肢的拍打，使残肢皮肤增厚，提高残肢耐受力，为安装假肢作好准备。4.待伤口完全愈合稳定后4～6周，经医师认可即可进行永久性假肢装配事宜。截肢后，越早安装假肢，对患者心理和生理上越能适应。五、训练方法（一）心理训练让患者及家属了解截肢后伤残程度和假肢的选择，截肢后可能发生的并发症，并简要介绍康复训练计划、方法、所需时间和费用。帮助及鼓励患者迅速度过震惊、回避两个阶段，消除悲观、沮丧、自我孤立于社会的态度，正确认识自我价值，重新树立自尊，自信、自强、自立地面对现实，积极投入到功能训练中去。五、训练方法（二）残肢护理的训练1.弹性绷带包扎伤口拆线后，进行持续弹性绷带包扎残端，是预防或减少残肢肿胀及过多的脂肪组织，促进残肢成熟定型的关键步骤。包扎要点：（1）小腿采用10cm宽，大腿采用12.5cm宽的弹性绷带，长度为2～4m。（2）先沿残肢长轴方向包绕2～3次，然后再尽可能地缠向斜上方绕成螺旋状。大腿残肢应缠绕至骨盆部；小腿残肢应缠绕至大腿部。（3）绷带应24小时包扎，但每天应换绷带4～5次。应注意残端卫生，每晚用肥皂水清洗后擦干。（4）弹性绷带松紧度，残肢末端部缠紧，往上阶梯放松，以不影响残端血液循环为宜。ⅱ截肢术后[dressing]2.功能训练（1）保持正常姿势：截肢后，由于肢体失去平衡，往往会引起骨盆倾斜和脊柱侧弯。应通过镜前矫正训练和采用早期装配临时假肢的方法来解决。（2）残肢训练：小腿截肢者，应增强膝关节屈伸肌肌力训练，保持正常关节活动度。大腿截肢者，术后第6天开始主动伸髋练习；术后2周，若残肢愈合良好，开始主动内收训练和髋关节的外展肌训练；髋关节离断者，进行腹背肌和髂腰肌的练习。（3）躯干肌训练：以腹背肌训练为主，辅以躯干的回旋、侧向移动和骨盆提举等动作。ⅱ截肢术后

[不良体位]（4）健侧腿的训练：主要为站立训练，下肢截肢后，其残侧的骨盆大多向下倾斜，致使脊柱侧弯，往往初装假肢时总感到假肢侧较长。镜前作站立训练，矫正姿势，并以无支撑的情况下能保持站立10分钟为目标。站立位膝关节屈伸运动，目标是至少能连续屈伸膝关节10～15次。ⅲ安装假肢前的基本练习

[断端训练]1.截肢术后安装临时假肢的方法（1）传统假肢安装（delayedprostheticfitting）：采用弹力绷带和适当的训练，使残肢肿胀消退、肌肉萎缩，再进行接受腔的取型和安装假肢。通常穿上假肢后3个月内，残肢会发生一定的变化，导致接受腔不合适，需要重新制作接受腔，增加了截肢者的康复费用。（2）截肢术后早期假肢装配（earlypostoperativeprosthesis,EPOP)：20世纪60年代开始应用，这是一种在残肢伤口愈合后尽可能早地安装假肢的方法。一般用石膏或热塑性树脂制作接受腔，并在下部选用适当的支撑管及假肢部件制成临时假肢，让截肢者穿上训练。（3）截肢术后即刻假肢装配(immediatepostoperativeprosthesis,IPOP)：这种方法是20世纪80年代应用于临床的。截肢手术后在手术台上直接为患者制作石膏接受腔并安装临时假肢，让患者术后即穿上临时假肢，早期从床上坐起，以及在护理人员帮助下，或借助步行器、拐杖完成上厕所等步行训练，此种方法也适用于上肢截肢者。此种方法的优点与EPOP法相似。其缺点是无菌条件高，术后不便观察，以及因不适应残肢承重而导致创面血液循环障碍等。2.下肢即刻临时假肢的训练术后第1天，助行器内练习残肢站立负重，磅秤所示承重不应大于3.6kg，时间1～5分钟。术后第2天，次数可增多，同时进行增强上肢肌力的训练。当站立几分钟而能耐受时，可在平行杠内训练站立平衡和试走，在伤口未愈合时负重不应大于7kg。术后2周可正式在平行杠内练习行走，但残肢侧最大承重7～10kg。术后3周，患者常已能用拐杖行走，但负重仍不宜大于10kg。伤口愈合拆线后大约在第2个石膏接受腔更换后1周时，进行永久性假肢的测量。3.下肢早期临时假肢的训练（1）穿戴临时假肢方法的训练。（2）站立位平衡训练：一般在平行杠内进行。依次练习双下肢站立，健肢站立平衡，假肢侧站立平衡等。（3）迈步训练：先是假肢侧迈步，过渡到假肢侧站立，健肢迈步。由双手扶杠到单手扶杠，由平行杠内练习过渡到平行杠外练习。（4）步行训练：可用拐杖和步行器辅助，最后到独立步行、转弯、上下楼梯、过障碍物、地面上拾物训练以及跌倒后起立训练等内容。ⅳ假肢[歩行前练习]

（四）正式假肢的训练1.上肢假肢的使用训练上肢假肢的使用训练比下肢要复杂和困难得多。基本训练操作先从手部开闭动作开始，练习抓握，在此基础上，变换动作的位置及高度，同时注意肩、肘关节的动作训练。上肢假肢的应用训练是训练截肢者的日常生活动作，如吃饭、更衣、化妆等，让截肢者积极使用假肢，习惯使用假手。2.下肢假肢的使用训练训练方法基本同临时假肢，主要训练对正式假肢的适应，分析各种异常步态的原因，并加以纠正。六、常见残肢并发症的康复（一）残肢皮肤破溃、窦道、瘢痕、角化治疗方法：1.修正接受腔2.换药3.对经久不愈的窦道可进行手术4.紫外线、超短波、磁疗等物理治疗5.可使用硅橡胶制成的软袜套，套在残肢上，减少和避免皮肤瘢痕受压或摩擦。六、常见残肢并发症的康复（二）残端骨突出、外形不良对较大的骨刺需手术切除；对较严重的圆锥形残端，如果有足够的长度，可将突出的骨端切除，同时行肌肉成形术或肌肉固定术，使之成为圆柱形残端。

六、常见残肢并发症的康复（三）残肢关节挛缩常见原因有：1.术后患肢长期置于不合适体位，如长时间残肢垫枕或坐轮椅2.截肢术后残肢关节没有合理固定，如小腿截肢，膝关节应固定在伸直位3.瘢痕挛缩纠正方法有：1.加强主动或被动关节活动2.皮牵引、关节松动术3.严重者需手术治疗。六、常见残肢并发症的康复（四）残肢痛

原因：神经瘤、残端循环障碍、残端骨刺及中枢神经性疼