《神经内科体格检查》课件

神经内科体格检查目录神经系统基础重要性，目的，基本步骤检查内容意识，颅神经，运动，感觉，反射特殊情况引言：神经系统检查的重要性基础工作神经系统检查是神经内科诊断的基石定位诊断帮助准确定位病变部位早期发现及时识别潜在的神经系统问题神经系统检查的目的发现异常识别神经系统功能障碍定位病变确定神经系统损伤的具体位置评估严重度判断神经功能损害程度监测变化观察疾病进展和治疗效果神经系统检查的基本步骤高级神经功能意识、定向力、注意力、记忆力、语言颅神经检查评估十二对颅神经功能运动系统肌力、肌张力、协调性感觉系统浅感觉、深感觉、复合感觉反射检查浅反射、深反射、病理反射意识状态评估1清醒对外界刺激有完全反应2嗜睡反应迟钝但可唤醒3昏睡对强刺激有反应4昏迷无反应状态Glasgow昏迷量表评分项目反应分值睁眼反应自动睁眼4分语言反应定向对答5分运动反应遵嘱运动6分总分判断14-15分：轻度≤8分：重度定向力检查人物定向询问姓名、年龄、职业空间定向当前所在地点、方位时间定向年月日、季节、时间情境定向为何在此、当前处境注意力和记忆力检查即刻记忆复述3-5个无关单词短时记忆5分钟后回忆之前单词远期记忆询问过去重要事件注意力连续减7或背诵数字语言功能评估自主言语评估日常对话能力命名能力指认物品及其功能复述能力重复医生说的句子理解能力执行口头或书面指令阅读与书写测试阅读理解和书写能力颅神经检查概述颅神经检查需按序评估十二对颅神经，从嗅觉开始，到舌下神经结束。嗅神经（I）检查检查方法使用有芳香气味的物质注意事项避免刺激性气味，双侧分别检查临床意义额叶肿瘤可导致嗅觉丧失视神经（II）检查20/20视力检查标准视力表评估360°视野检查对指计数或视野仪4.0眼底检查观察视盘和视网膜血管动眼神经（III）、滑车神经（IV）和外展神经（VI）检查瞳孔检查大小、对称性、光反射眼球运动六个方向注视运动辐辏功能双眼同时向内侧转动能力三叉神经（V）检查面神经（VII）检查1静态观察面部对称性，皱纹分布2动态检查皱眉，闭眼，鼓腮，露齿3味觉检查舌前2/3区域的味觉4分级评估House-Brackmann分级听神经（VIII）检查听力检查低语音，表语，气导骨导比较Weber试验：分辨传导性与感音性耳聋Rinne试验：比较气导与骨导听力前庭功能平衡与协调能力眼震检查：自发性与诱发性旋转试验：评估半规管功能温度试验：冷热水刺激反应舌咽神经（IX）和迷走神经（X）检查1咽反射刺激咽后壁引起的反射2软腭功能发"啊"音时软腭上抬3吞咽功能观察饮水时的吞咽动作4发音检查评估语音是否鼻音化或嘶哑副神经（XI）检查胸锁乳突肌头部转向对侧肌肉收缩斜方肌肩上举与抗阻力检查肌力评估对抗检查者阻力的能力舌下神经（XII）检查舌体形态观察有无萎缩或肌束震颤舌运动伸舌、左右摆动、上下卷动发音能力评估舌对语音清晰度的影响舌偏斜伸舌时偏向病变同侧运动系统检查概述肌力各肌群收缩能力1肌张力肌肉抵抗被动牵拉的阻力2肌容积测量肌肉体积与对称性3不自主运动观察异常运动如震颤、舞蹈4肌力检查上肢检查肩、肘、腕、手指肌力下肢检查髋、膝、踝、足趾肌力躯干检查腹肌、背肌力量评估肌力分级标准0级完全瘫痪无肌肉收缩3级中度减弱能抵抗重力完成全范围动作5级正常肌力能抵抗强大阻力肌张力检查检查方法嘱患者完全放松，检查被动运动阻力上肢：屈伸肘、旋转前臂下肢：屈伸膝、踝关节异常类型常见肌张力异常表现痉挛：阻力随速度增加（锯齿感）强直：全程均匀阻力（铅管样）齿轮样：间歇性阻力（棘轮感）肌张力低下：阻力减小肌容积检查视诊观察肌肉轮廓是否对称触诊触摸肌肉质地与弹性测量对称部位周径比较评估判断萎缩程度与分布不自主运动检查类型特点常见病因震颤节律性往复运动帕金森病，小脑疾病舞蹈不规则、快速、抽动样亨廷顿病手足徐动缓慢扭转性动作基底节病变肌阵挛短暂、快速、不规则抽动皮质病变协调功能检查指鼻试验上肢协调性检查跟膝胫试验下肢协调性检查Romberg试验站立平衡能力评估直线行走观察步态是否稳定指鼻试验初始姿势患者伸展上肢与肩同高执行动作交替触碰自己鼻尖和医生食指观察要点动作准确性、平稳性、速度异常表现动作不准确、动摇、偏移、终末震颤跟膝胫试验起始位置患者仰卧，双下肢伸直操作过程一侧足跟从对侧膝盖滑至踝关节往返重复重复上述动作数次结果判断观察动作流畅度和精确性Romberg试验检查步骤患者直立，双足并拢先睁眼维持平衡后闭眼继续保持姿势观察60秒内表现结果解析阴性：闭眼仍能保持平衡阳性：睁眼平衡良好，闭眼后晃动或倾倒临床意义：阳性提示后柱（本体感觉）障碍常见于脊髓后索病变步态检查步态检查需观察患者行走姿势、摆臂、步幅与步态特征，常见异常包括帕金森病小碎步、小脑共济失调和痉挛性步态。感觉系统检查概述浅感觉痛觉、温度觉、触觉深感觉位置觉、运动觉、振动觉复合感觉立体觉、图形觉、两点辨别分节测试按皮节分布系统检查浅感觉检查：痛觉1检查工具尖头别针或一次性针头2测试方法轻刺皮肤，询问感受3检查范围四肢、躯干按皮节分布4异常判定感觉减退、缺失或过敏浅感觉检查：温度觉检查工具含热水和冷水的试管检查方法接触皮肤，询问冷热感受比较技巧健侧与患侧对比评估临床意义反映脊髓侧索功能浅感觉检查：触觉检查工具棉花团或毛刷检查方法轻触皮肤，患者闭眼辨别异常表现触觉减退、消失、异常记录方式在体表图上标记异常区域深感觉检查：位置觉1检查准备患者闭眼，放松2检查方法握住肢体侧面，上下移动末端3询问判断让患者辨别运动方向4由远至近从远端关节逐渐向近端检查深感觉检查：运动觉1检查目的评估感知运动的能力2检查方法移动关节，询问运动方向3检查部位手指、足趾、腕、踝关节4临床意义脊髓后索功能评估深感觉检查：振动觉检查工具128Hz音叉检查部位骨突处：指、趾末节，踝，膝询问方式"感觉到震动吗？什么时候停止？"评估方法与检查者自身或健侧比较复合感觉检查：立体觉检查定义闭眼通过触摸识别物体的能力涉及多种感觉综合判断需要大脑皮质参与整合检查方法常用检查物品和流程患者闭眼，将硬币、钥匙等放入手中要求识别物体名称和特征左右手分别检查比较异常提示顶叶功能障碍复合感觉检查：图形觉检查准备患者闭眼，手掌朝上测试方法用钝物在掌心划写图形或数字判断要求让患者辨认所写内容临床意义异常提示顶叶皮质损害复合感觉检查：两点辨别觉反射检查概述浅反射刺激皮肤黏膜引起的反射1深反射通过肌腱敲击诱发的反射2病理反射中枢神经损伤后出现的异常反射3反射分级从消失到亢进的0-4+分级4浅反射检查1腹壁反射刺激腹部，观察腹肌收缩2提睾反射刺激大腿内侧，观察睾丸上提3肛门反射刺激肛周，观察肛门括约肌收缩4角膜反射轻触角膜，观察眨眼反应深反射检查：上肢反射名称脊髓节段检查方法肱二头肌反射C5-C6敲击肱二头肌腱，观察肘关节屈曲肱三头肌反射C7-C8敲击肱三头肌腱，观察肘关节伸展桡骨膜反射C5-C6敲击桡骨茎突，观察拇指内收深反射检查：下肢膝反射脊髓节段L2-L4，髌腱处敲击踝反射脊髓节段S1-S2，跟腱处敲击Hoffman征弹击中指甲，观察拇指屈曲病理反射检查：Babinski征检查准备患者平卧，放松刺激方法用尖钝物从足跟向足趾划擦外侧缘正常反应足趾屈曲（阴性）病理反应拇趾背伸，其余足趾扇形展开（阳性）临床意义提示锥体束受损其他病理反射其他常见病理反射包括Hoffman征、Chaddock征、Gordon征和Oppenheim征，阳性均提示锥体束损害。脑膜刺激征Kernig征髋关节屈曲90度，膝关节伸直时疼痛检查方法：患者仰卧先屈髋屈膝，再伸膝感觉腘窝疼痛为阳性Brudzinski征被动屈颈时双下肢自动屈曲检查方法：患者仰卧检查者双手托头部前屈下肢反射性屈曲为阳性提示脑膜炎可能自主神经功能检查心血管功能体位性血压变化，心率变异性瞳孔功能大小，对称性，光反射，调节反射腺体分泌出汗功能，泪腺，唾液腺括约肌功能膀胱，肠道，直肠括约肌控制瞳孔检查3-5mm正常大小安静光线下的正常值<1mm大小差异正常瞳孔不等大上限<1秒光反射时间正常光反射收缩时间排尿功能检查1症状询问尿频、尿急、尿失禁情况2膀胱感觉评估尿意感觉和憋尿能力3排尿控制观察启动和中断排尿能力4残余尿量必要时进行残余尿测定特殊检查：四分钟神经系统检查法第一分钟观察：姿势、表情、言语、动作第二分钟意识：定向力、命令执行第三分钟运动：肌力、协调性快速评估第四分钟反射：膝反射和Babinski征特殊人群的神经系统检查：老年人时间调整预留更长检查时间舒适保障注意体位舒适度沟通技巧清晰指令，确认理解结果解读考虑正常衰老因素特殊人群的神经系统检查：儿童1游戏化检查寓检查于游戏中2发育考量参考相应年龄段正常发育水平3家长协助善用家长帮助建立信任4适应性检查根据儿童状态灵活调整顺序神经系统检查中的常见误区顺序混乱缺乏系统性，遗漏关键步骤过于匆忙未给予患者足够反应时间忽视对比未进行双侧对比检查记录不详检查结果描述不准确不全面神经系统检查结果的记录1客观描述使用精确术语描述所见所闻2结构化记录按系统分类记录各项检查结果3定量评估使用标准量表进行评分4异常标注清晰标记异常发现及其部位神经系统检查结果的解释定位分析依据症状体征确定病变部位病因推断结合病史分析可能病因严重度评估判断功能障碍的程度治