办理查询病历的授权委托书3篇

20XX专业合同封面COUNTRACTCOVER20XX专业合同封面COUNTRACTCOVER甲方：XXX乙方：XXXPERSONALRESUMERESUME办理查询病历的授权委托书本合同目录一览1.受托人信息1.1受托人姓名1.2受托人身份证号码1.3受托人联系方式2.委托人信息2.1委托人姓名2.2委托人身份证号码2.3委托人联系方式3.病历查询目的4.病历查询内容4.1病历基本信息4.2病历诊断结果4.3病历治疗过程4.4病历检查结果5.授权委托期限6.授权委托范围6.1病历查询6.2病历复印6.3病历邮寄7.授权委托费用8.授权委托方式9.保密条款9.1病历信息保密9.2授权委托保密10.违约责任10.1委托人违约责任10.2受托人违约责任11.争议解决方式12.合同生效条件13.合同解除条件14.合同附件第一部分：合同如下：1.受托人信息1.1受托人姓名：1.2受托人身份证号码：11010119900505001X1.3受托人联系方式：138001380002.委托人信息2.1委托人姓名：2.2委托人身份证号码：11010119900506002X2.3委托人联系方式：139001390003.病历查询目的委托人因个人原因，需要查询本人于医院就诊期间的病历资料，以了解病情和治疗情况。4.病历查询内容4.1病历基本信息：姓名、性别、年龄、就诊日期等。4.2病历诊断结果：疾病名称、病情描述等。4.3病历治疗过程：治疗方案、用药情况、手术记录等。4.4病历检查结果：各项检查指标、影像学资料等。5.授权委托期限本授权委托书自签订之日起生效，有效期为一年。6.授权委托范围6.1病历查询：受托人有权代表委托人查询本人于医院就诊期间的病历资料。6.2病历复印：受托人有权代表委托人复印本人于医院就诊期间的病历资料。6.3病历邮寄：受托人有权代表委托人将复印的病历资料邮寄给委托人。7.授权委托费用本授权委托书产生的所有费用，包括但不限于复印费、邮寄费等，由委托人承担。受托人不得向委托人索取额外费用。8.授权委托方式8.1委托人通过签署本授权委托书的方式，明确授权受托人代表其查询、复印和邮寄病历资料。8.2本授权委托书一式两份，委托人和受托人各执一份，具有同等法律效力。9.保密条款9.1病历信息保密：受托人在授权范围内查询到的病历信息，应严格保密，不得泄露给任何第三方。9.2授权委托保密：本授权委托书的内容，未经委托人同意，受托人不得向任何第三方透露。10.违约责任10.1委托人违约责任：若委托人未按时支付授权委托费用，应向受托人支付违约金，违约金为未支付费用的百分之二十。10.2受托人违约责任：若受托人未在授权委托期限内完成病历查询、复印和邮寄工作，应向委托人支付违约金，违约金为委托人实际支付费用的百分之十。11.争议解决方式若本授权委托书在履行过程中发生争议，双方应友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向委托人所在地的人民法院提起诉讼。12.合同生效条件本授权委托书自双方签字（或盖章）之日起生效，但需在委托人提供有效身份证明文件后，方可正式履行。13.合同解除条件13.1双方协商一致，可以解除本授权委托书。13.2发生不可抗力事件，致使本授权委托书无法履行，双方均可解除本授权委托书。13.3委托人发现受托人有严重违约行为，有权解除本授权委托书。14.合同附件本授权委托书附件包括：14.1委托人身份证明文件复印件14.2医院病历查询申请表14.3病历资料查询结果复印件第二部分：第三方介入后的修正1.第三方定义1.1本合同所称第三方，是指除委托人和受托人之外，任何参与本合同履行过程中的中介机构、服务提供者或其他相关主体。2.第三方介入方式2.1第三方介入本合同，需经委托人和受托人书面同意，并签订相关协议。2.2第三方介入后，应遵守本合同及双方签订的协议约定。3.第三方责任限额3.1第三方在履行本合同时，因自身原因造成委托人或受托人损失的，应承担相应的赔偿责任。3.2第三方的责任限额由委托人和受托人在签订的协议中约定，最高不超过本合同总金额的百分之十。4.第三方权利4.1第三方有权根据委托人和受托人的授权，代表其查询、复印和邮寄病历资料。4.2第三方有权根据委托人和受托人的要求，提供相关服务。5.第三方义务5.1第三方应确保在授权范围内履行职责，不得超越权限。5.2第三方应保护委托人和受托人的隐私，不得泄露任何个人信息。5.3第三方应按照委托人和受托人的要求，及时、准确地完成相关工作。6.第三方与其他各方的划分说明6.1第三方与委托人、受托人之间的关系，由双方签订的协议约定。6.2第三方在履行本合同时，应遵循委托人和受托人的指示，不得损害其合法权益。6.3第三方与委托人、受托人之间的争议，应通过协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。7.第三方介入后的额外条款7.1委托人和受托人应向第三方提供必要的协助，包括但不限于提供身份证明文件、病历资料等。7.2第三方在履行职责过程中，如因不可抗力导致工作延误或，委托人和受托人应予以理解，并可根据实际情况调整合同履行期限。7.3第三方在履行职责过程中，如因自身原因导致工作失误，应承担相应的赔偿责任。8.第三方介入后的保密条款8.1第三方在履行本合同时，应遵守保密义务，不得泄露委托人和受托人的任何信息。8.2第三方违反保密义务，导致信息泄露的，应承担相应的法律责任。9.第三方介入后的争议解决方式9.1第三方与委托人、受托人之间的争议，应通过协商解决。9.2协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。10.第三方介入后的合同解除条件10.1第三方违反本合同或协议约定的，委托人和受托人有权解除本合同。10.2第三方因自身原因无法继续履行职责的，委托人和受托人有权解除本合同。11.第三方介入后的合同变更11.1委托人和受托人可根据实际情况，经协商一致，对本合同进行变更。11.2第三方介入后的合同变更，应经委托人和受托人书面同意，并签订补充协议。第三部分：其他补充性说明和解释说明一：附件列表：1.委托人身份证明文件复印件要求：提供委托人有效身份证件的复印件，包括身份证正反面。2.受托人身份证明文件复印件要求：提供受托人有效身份证件的复印件，包括身份证正反面。3.病历查询申请表要求：填写完整的病历查询申请表，包括委托人姓名、身份证号码、就诊医院等信息。4.病历查询结果复印件要求：提供由第三方机构查询到的病历资料的复印件，确保内容完整、清晰。5.病历复印证明要求：提供由第三方机构复印病历的证明文件，证明复印过程合法、合规。6.病历邮寄单据要求：提供病历邮寄的快递单据，证明病历已成功寄送至委托人。7.第三方介入协议要求：签订委托人和受托人与第三方之间的协议，明确各方权利义务。8.第三方授权委托书要求：第三方签署的授权委托书，证明其有权代表委托人、受托人履行相关职责。说明二：违约行为及责任认定：1.委托人违约行为及责任认定未按时支付授权委托费用：委托人应向受托人支付违约金，违约金为未支付费用的百分之二十。未提供有效身份证明文件：委托人应承担因无法履行合同而产生的全部责任。2.受托人违约行为及责任认定未在授权委托期限内完成病历查询、复印和邮寄工作：受托人应向委托人支付违约金，违约金为委托人实际支付费用的百分之十。泄露病历信息：受托人应承担相应的法律责任，包括但不限于赔偿损失、承担侵权责任等。3.第三方违约行为及责任认定违反保密义务：第三方应承担相应的法律责任，包括但不限于赔偿损失、承担侵权责任等。未按时完成工作：第三方应承担相应的违约责任，包括但不限于赔偿损失、承担违约责任等。示例说明：委托人未按时支付授权委托费用，导致受托人无法履行合同，有权要求支付违约金，违约金为未支付费用的百分之二十。第三方机构在查询病历过程中泄露了委托人的隐私信息，有权要求第三方机构承担相应的法律责任，包括赔偿损失、承担侵权责任等。办理查询病历的授权委托书1本合同目录一览1.合同签订双方基本信息1.1委托人基本信息1.2受托人基本信息1.3第三方医疗机构基本信息2.委托事项2.1病历查询的具体要求2.2查询病历的目的2.3查询病历的时间范围3.权限范围3.1查询病历的具体权限3.2查询病历的用途限制3.3未经授权的查询禁止4.信息保密4.1委托人信息保密4.2病历信息保密4.3保密期限及违约责任5.权利义务5.1委托人的权利5.2委托人的义务5.3受托人的权利5.4受托人的义务6.费用及支付方式6.1查询费用6.2支付方式6.3逾期支付的处理7.合同期限7.1合同生效日期7.2合同终止条件7.3合同续签8.违约责任8.1委托人违约责任8.2受托人违约责任8.3第三方违约责任9.争议解决9.1争议解决方式9.2争议解决机构9.3争议解决程序10.法律适用10.1适用法律10.2司法管辖11.合同生效11.1合同生效条件11.2合同生效日期12.合同变更12.1变更条件12.2变更程序12.3变更通知13.合同解除13.1解除条件13.2解除程序13.3解除通知14.其他约定14.1通知方式14.2附件及补充协议14.3合同份数及保管第一部分：合同如下：1.合同签订双方基本信息1.1委托人基本信息1.1.1委托人名称1.1.2委托人法定代表人1.1.3委托人住所地1.1.4委托人联系方式1.2受托人基本信息1.2.1受托人名称1.2.2受托人法定代表人1.2.3受托人住所地1.2.4受托人联系方式1.3第三方医疗机构基本信息1.3.1医疗机构名称1.3.2医疗机构法定代表人1.3.3医疗机构住所地1.3.4医疗机构联系方式2.委托事项2.1病历查询的具体要求2.1.1患者姓名2.1.2患者身份证号码2.1.3患者就诊时间2.1.4患者就诊科室2.2查询病历的目的2.2.1为患者提供医疗咨询2.2.2为患者进行健康评估2.2.3为患者制定治疗方案2.3查询病历的时间范围2.3.1查询病历的起始时间2.3.2查询病历的结束时间3.权限范围3.1查询病历的具体权限3.1.1查阅患者病历3.1.2复制患者病历相关资料3.2查询病历的用途限制3.2.1不得用于非法用途3.2.2不得泄露患者隐私3.3未经授权的查询禁止3.3.1未经委托人同意，不得查询病历3.3.2未经医疗机构同意，不得查询病历4.信息保密4.1委托人信息保密4.1.1受托人不得泄露委托人信息4.1.2保密期限自合同签订之日起至合同终止之日止4.2病历信息保密4.2.1受托人不得泄露病历信息4.2.2保密期限自合同签订之日起至合同终止之日止4.3保密期限及违约责任4.3.1保密期限为合同终止后三年4.3.2违约责任：违反保密义务的，赔偿对方损失5.权利义务5.1委托人的权利5.1.1要求受托人按照约定查询病历5.1.2要求受托人提供查询结果5.2委托人的义务5.2.1向受托人提供真实、准确的病历查询信息5.2.2按时支付查询费用5.3受托人的权利5.3.1要求委托人提供真实、准确的病历查询信息5.3.2收取查询费用5.4受托人的义务5.4.1按照约定查询病历5.4.2在约定时间内向委托人提供查询结果6.费用及支付方式6.1查询费用6.1.1查询费用为人民币____元6.2支付方式6.2.1委托人应在合同签订后____个工作日内支付查询费用6.3逾期支付的处理6.3.1逾期支付查询费用的，每日按查询费用总额的____%支付滞纳金7.合同期限7.1合同生效日期7.1.1本合同自双方签字（或盖章）之日起生效7.2合同终止条件7.2.1委托事项完成7.2.2双方协商一致解除合同7.3合同续签7.3.1本合同期满前，双方可协商续签合同8.违约责任8.1委托人违约责任8.1.1委托人未按时支付查询费用的，应向受托人支付滞纳金。8.1.2委托人提供虚假病历查询信息的，应承担相应的法律责任。8.2受托人违约责任8.2.1受托人未按约定查询病历或提供查询结果的，应向委托人支付违约金。8.2.2受托人泄露委托人或病历信息的，应承担相应的法律责任。8.3第三方违约责任8.3.1第三方医疗机构未提供准确病历信息的，应承担相应的法律责任。8.3.2第三方医疗机构泄露患者隐私的，应承担相应的法律责任。9.争议解决9.1争议解决方式9.1.1双方应友好协商解决争议。9.1.2协商不成的，任何一方均有权向合同签订地人民法院提起诉讼。9.2争议解决机构9.2.1本合同争议解决机构为合同签订地的人民法院。9.3争议解决程序9.3.1争议发生后，双方应自争议发生之日起____个工作日内协商解决。9.3.2协商不成的，任何一方可向合同签订地的人民法院提起诉讼。10.法律适用10.1适用法律10.1.1本合同适用中华人民共和国法律。10.2司法管辖10.2.1本合同争议的管辖法院为合同签订地的人民法院。11.合同生效11.1合同生效条件11.1.1双方签字（或盖章）且合同内容完整。11.2合同生效日期11.2.1本合同自双方签字（或盖章）之日起生效。12.合同变更12.1变更条件12.1.1合同签订后，如需变更合同内容，双方应书面协商一致。12.2变更程序12.2.1变更内容应以书面形式通知对方。12.2.2变更内容经双方确认后，作为本合同的补充部分。12.3变更通知12.3.1变更通知应以书面形式发送至对方，自发送之日起生效。13.合同解除13.1解除条件13.1.1合同约定的解除条件成就。13.1.2双方协商一致解除合同。13.2解除程序13.2.1解除合同应以书面形式通知对方。13.2.2解除通知自发送之日起生效。13.3解除通知13.3.1解除通知应以书面形式发送至对方，自发送之日起生效。14.其他约定14.1通知方式14.1.1本合同中的通知均应以书面形式发送。14.2附件及补充协议14.2.1本合同附件及补充协议与本合同具有同等法律效力。14.3合同份数及保管14.3.1本合同一式____份，双方各执____份。14.3.2合同保管：本合同正本由____方保管。第二部分：第三方介入后的修正15.第三方介入15.1第三方定义15.1.1本合同所称第三方，包括但不限于中介方、专家、评估机构、法律顾问等。15.2第三方介入的目的15.2.1第三方介入旨在协助合同双方完成合同约定的义务，确保合同的有效履行。15.3第三方介入的程序15.3.1双方协商一致，邀请第三方介入。15.3.2第三方同意介入并签署相关协议。16.甲乙双方的权利义务16.1甲方的权利义务16.1.1甲方可要求第三方提供专业意见或服务。16.1.2甲方可监督第三方的工作，确保其符合合同约定。16.2乙方的权利义务16.2.1乙方可要求第三方提供专业意见或服务。16.2.2乙方可监督第三方的工作，确保其符合合同约定。17.第三方的责任17.1第三方的责任范围17.1.1第三方应根据其专业领域，对甲乙双方提供的服务或意见负责。17.1.2第三方的责任不超出其专业能力范围。17.2第三方的责任限额17.2.1第三方的责任限额为人民币____元。17.2.2如第三方因过失造成损失，超过责任限额的部分由甲乙双方按比例承担。18.第三方与其他各方的划分说明18.1第三方与甲方18.1.1第三方对甲方负责，甲方对第三方的工作进行监督。18.1.2第三方提供的服务或意见，甲方有权接受或拒绝。18.2第三方与乙方18.2.1第三方对乙方负责，乙方对第三方的工作进行监督。18.2.2第三方提供的服务或意见，乙方有权接受或拒绝。18.3第三方与甲乙双方18.3.1第三方对甲乙双方均负责，应确保其工作符合合同约定。18.3.2第三方的工作成果，甲乙双方均需认可。19.第三方介入的协议19.1第三方介入协议19.1.1第三方介入协议应详细列明第三方的职责、权利、义务及责任限额。19.1.2第三方介入协议作为本合同的附件，与本合同具有同等法律效力。20.第三方介入的变更20.1第三方介入的变更20.1.1如需变更第三方介入协议，双方应协商一致，并以书面形式修改。20.2第三方介入的终止20.2.1如第三方介入协议终止，双方应书面通知第三方，并解除其介入权。21.第三方的保密义务21.1第三方的保密义务21.1.1第三方应遵守保密协议，对甲乙双方的信息和业务秘密予以保密。21.1.2保密期限自合同签订之日起至合同终止后____年。22.第三方的解聘22.1第三方的解聘22.1.1如第三方违反合同约定，甲乙双方有权解聘第三方。22.1.2解聘第三方应书面通知第三方，并终止其介入权。23.第三方的后续责任23.1第三方的后续责任23.1.1第三方介入协议终止后，第三方对其介入期间的行为仍承担相应的责任。第三部分：其他补充性说明和解释说明一：附件列表：1.附件一：委托人授权委托书1.1详细要求：授权委托书应明确委托事项、授权范围、有效期限及授权人签字或盖章。1.2附件说明：此附件用于证明委托人授权受托人进行病历查询。2.附件二：受托人承诺书2.1详细要求：承诺书应包含受托人对委托事项的承诺、保密承诺及违约责任承诺。2.2附件说明：此附件用于证明受托人同意接受委托，并承担相应的责任。3.附件三：第三方介入协议3.1详细要求：协议应详细列明第三方的职责、权利、义务及责任限额。3.2附件说明：此附件用于明确第三方介入的具体内容和责任。4.附件四：病历查询结果4.1详细要求：查询结果应包含患者姓名、就诊时间、就诊科室、病历摘要等信息。4.2附件说明：此附件用于记录病历查询的具体内容。5.附件五：费用支付凭证5.1详细要求：凭证应包含支付金额、支付时间、支付方式等信息。5.2附件说明：此附件用于证明查询费用的支付情况。6.附件六：争议解决协议6.1详细要求：协议应包含争议解决方式、争议解决机构及争议解决程序。6.2附件说明：此附件用于明确争议解决的具体方式和程序。说明二：违约行为及责任认定：1.违约行为：委托人未按时支付查询费用1.1责任认定标准：委托人未在约定时间内支付查询费用，构成违约。1.2示例说明：若委托人应于合同签订后10个工作日内支付查询费用，但超过20个工作日仍未支付，则构成违约。2.违约行为：受托人未按约定查询病历2.1责任认定标准：受托人未在约定时间内完成病历查询，构成违约。3.违约行为：第三方泄露患者隐私3.1责任认定标准：第三方泄露患者隐私，违反保密协议，构成违约。3.2示例说明：若第三方在合同有效期内泄露患者隐私，则构成违约。4.违约行为：第三方未履行专业职责4.1责任认定标准：第三方未在其专业能力范围内履行职责，构成违约。4.2示例说明：若第三方提供的意见或服务不符合其专业领域的要求，则构成违约。5.违约行为：合同一方违反保密义务5.1责任认定标准：合同一方泄露对方信息，违反保密协议，构成违约。5.2示例说明：若甲方泄露乙方信息，则构成违约。办理查询病历的授权委托书2本合同目录一览1.委托人基本信息1.1委托人姓名1.2委托人身份证号码1.3委托人联系方式2.受托人基本信息2.1受托人姓名2.2受托人身份证号码2.3受托人联系方式3.病历查询目的4.查询病历信息范围4.1病历类型4.2查询时间范围4.3查询内容5.查询病历方式6.查询病历费用6.1费用金额6.2付款方式7.查询结果交付方式7.1交付时间7.2交付地点7.3交付形式8.保密条款9.违约责任9.1委托人违约责任9.2受托人违约责任10.争议解决方式11.合同生效时间12.合同解除条件13.合同续签14.其他约定事项第一部分：合同如下：1.委托人基本信息1.1委托人姓名：1.2委托人身份证号码：110101199003071.3委托人联系方式：138001380002.受托人基本信息2.1受托人姓名：2.2受托人身份证号码：110101199005152.3受托人联系方式：139001390003.病历查询目的委托人因个人健康原因，需要查询本人于医院于2019年10月1日至2020年10月1日期间就诊的病历信息。4.查询病历信息范围4.1病历类型：门诊病历、住院病历4.2查询时间范围：2019年10月1日至2020年10月1日4.3查询内容：包括诊断结果、治疗方案、用药记录等5.查询病历方式受托人将委托人身份信息及查询要求提交至医院病历管理部门，由医院提供电子版病历信息。6.查询病历费用6.1费用金额：人民币100元6.2付款方式：委托人授权受托人于合同签订之日起3日内支付上述费用至受托人指定账户。7.查询结果交付方式7.1交付时间：查询结果确认后3个工作日内7.2交付地点：委托人指定地点或受托人指定邮箱7.3交付形式：电子版病历文件8.保密条款8.1受托人同意对委托人的个人信息、病历内容以及本次委托事项的任何信息保密，未经委托人书面同意，不得向任何第三方泄露。8.2保密期限自本合同签订之日起至委托人个人信息及病历内容不再保密为止。9.违约责任9.1委托人违约责任9.1.1若委托人未按时支付查询费用，应向受托人支付违约金，违约金为应付款项的10%。9.1.2若委托人提供的个人信息不准确或存在误导，导致查询失败，委托人应承担全部责任。9.2受托人违约责任9.2.1若受托人未在约定时间内完成查询并交付病历，应向委托人支付违约金，违约金为查询费用的10%。9.2.2若受托人泄露委托人个人信息或病历内容，应承担相应的法律责任，并赔偿委托人因此遭受的损失。10.争议解决方式双方因履行本合同发生的争议，应友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向合同签订地人民法院提起诉讼。11.合同生效时间本合同自双方签字（或盖章）之日起生效。12.合同解除条件12.1一方违约，另一方有权解除合同。12.2出现不可抗力事件，致使合同无法履行，双方均有权解除合同。12.3经双方协商一致，可以解除合同。13.合同续签本合同期满前，如双方均希望继续合作，应提前30日书面通知对方，经协商一致，可续签本合同。14.其他约定事项14.1本合同一式两份，双方各执一份，具有同等法律效力。14.2本合同未尽事宜，由双方另行协商解决。第二部分：第三方介入后的修正1.第三方定义1.1第三方是指在履行本合同时，经甲乙双方同意，介入合同关系中的独立第三方，包括但不限于中介方、见证方、评估方等。2.第三方介入条件2.1第三方介入需经甲乙双方书面同意，并签订第三方介入协议。2.2第三方介入协议应明确第三方的职责、权利和义务。3.第三方职责3.1第三方应按照合同约定和第三方介入协议的约定，履行相应的职责，包括但不限于：3.1.1中介方：协助甲乙双方进行沟通、协调和谈判，促进合同的履行。3.1.2见证方：对合同履行过程中的重要事项进行见证，确保合同内容的真实性和合法性。3.1.3评估方：对合同履行情况进行评估，提供专业意见。4.第三方权利4.1第三方有权根据合同约定和第三方介入协议的约定，获得相应的报酬或费用。4.2第三方有权要求甲乙双方提供必要的信息和资料，以履行其职责。5.第三方义务5.1第三方应保守甲乙双方的商业秘密和隐私。5.2第三方应按照合同约定和第三方介入协议的约定，公正、客观地履行职责。6.第三方责任限额6.1第三方的责任限额由甲乙双方在第三方介入协议中约定，一般包括但不限于：6.1.1第三方因故意或重大过失导致甲乙双方损失的，应承担相应的赔偿责任。6.1.2第三方在履行职责过程中，因不可抗力或其他非归责于第三方的原因导致甲乙双方损失的，不承担赔偿责任。7.第三方与其他各方的划分说明7.1第三方介入后，其职责范围与甲乙双方的权利义务划分如下：7.1.1第三方对甲乙双方的权利义务不承担直接责任，仅对自身职责范围内的行为负责。7.1.2甲乙双方仍应按照合同约定履行各自的义务，第三方不代替甲乙双方履行合同义务。7.1.3第三方在履行职责过程中，如需甲乙双方配合，甲乙双方有义务提供必要的协助。8.第三方介入协议的签订与