《临床诊断学》课件

《临床诊断学》课程介绍探索疾病诊断的科学与艺术掌握系统化临床评估技能课程目标与学习成果批判性思维培养临床推理能力临床技能掌握体格检查方法基础知识诊断学的定义和重要性定义研究疾病诊断的基本理论、方法与技能核心地位临床医学的基础学科重要性诊断学在医学教育中的地位基础医学解剖、生理、病理等基础知识诊断学临床推理与体格检查技能临床医学诊断的基本步骤病史采集收集主诉、现病史、既往史等体格检查系统全面的身体检查辅助检查实验室和影像学检查初步诊断根据证据形成诊断假设鉴别诊断临床思维和解决问题的能力问题识别发现关键临床线索假设形成提出可能的诊断证据收集获取支持或排除的证据假设验证病史采集的重要性诊断价值提供70-80%的诊断信息建立关系促进医患信任与沟通指导检查明确后续检查方向医疗记录问诊技巧：开放式vs封闭式问题开放式问题不能用"是/否"回答例："请描述您的疼痛"优点：获取更多信息适用：初始问诊阶段封闭式问题可用"是/否"回答例："疼痛是否放射到背部？"优点：获取特定信息适用：明确细节阶段主诉的定义和记录方法定义患者就诊的主要原因记录原则简洁、准确、使用患者原话时间描述明确症状持续时间标准格式"症状+持续时间"现病史的关键要素起病时间明确症状最初出现时间症状特点部位、性质、程度、诱因发展过程症状如何变化或进展治疗经过已尝试的治疗及效果既往史的采集重点疾病史慢性病、传染病、手术史过敏史药物、食物或环境过敏用药史长期用药及近期用药情况预防接种疫苗接种情况个人史和家族史的重要性个人史职业、生活习惯、吸烟饮酒反映环境和行为风险因素家族史直系亲属健康状况遗传性疾病筛查依据临床意义评估疾病风险指导预防和早期干预体格检查的基本原则尊重隐私提供适当遮盖，保护患者尊严手部卫生检查前后洗手，预防感染系统性检查按照固定顺序全面检查舒适环境适宜温度，充足光线体格检查的顺序和方法视诊观察体表异常、姿势、表情触诊评估温度、质地、压痛叩诊判断组织密度、空腔大小听诊听取心音、肺音、肠鸣音一般状况检查要点意识状态体型体态面容表情营养状况生命体征皮肤和黏膜检查检查重点：颜色、湿度、弹性、皮疹、出血点系统检查：全身皮肤、可见黏膜、甲床淋巴结检查方法和意义颈部淋巴结耳前、耳后、颌下、颈部链腋窝淋巴结患者上肢放松，轻柔触诊腹股沟淋巴结髂腹股沟链，轻度屈髋检查头颈部检查技巧6颅神经数量头颈部共检查6对颅神经9颈部三角区颈部分为9个解剖三角区7颅骨缝合线成人头颅有7条主要缝合线眼部检查的关键点外观检查眼睑、结膜、巩膜、瞳孔视力检查远视力、近视力、视野瞳孔反应对光反射、调节反射眼底检查视网膜、视乳头、血管耳鼻喉检查方法耳部检查外耳：形态、位置、分泌物外耳道：耳镜检查听力：语言测试、音叉试验鼻部检查外观：畸形、肿胀鼻腔：鼻镜检查嗅觉：芳香物质测试咽喉检查口咽：扁桃体、咽后壁喉镜检查：声带活动咽反射检查口腔检查要点唇部颜色、湿润度、是否有裂纹或溃疡牙齿排列、数量、龋齿、松动度舌头大小、颜色、苔藓、活动度腭部形态、颜色、是否有裂隙黏膜颜色、湿润度、溃疡、白斑颈部检查和甲状腺触诊视诊观察颈部对称性、肿块、血管搏动触诊站于患者后方，双手触摸甲状腺吞咽试验请患者吞咽，观察甲状腺上下移动听诊听取甲状腺部位血管杂音胸部视诊和触诊胸部叩诊方法和意义直接叩诊直接用指尖轻叩胸壁间接叩诊左中指紧贴胸壁，右中指叩击辨别音调清音、浊音、过清音、实音肺部听诊技巧和异常音听诊顺序：对称比较法，从上到下异常呼吸音：啰音、哮鸣音、摩擦音、胸膜摩擦音心脏视诊和触诊视诊重点心前区隆起、心尖搏动、胸壁异常搏动心尖搏动定位：第5肋间，左锁骨中线内侧心脏颤动感知瓣膜病变引起的震颤记录方法位置、范围、强度、性质心脏叩诊和听诊方法心界叩诊确定心脏大小和位置听诊区域二尖瓣区、三尖瓣区、主动脉瓣区、肺动脉瓣区心音特点第一、二心音强度、分裂和异常杂音评估时期、位置、传导、强度、性质腹部检查的四步法3视诊腹部轮廓、皮肤变化、腹壁运动听诊肠鸣音、血管杂音、摩擦音触诊压痛点、腹肌紧张、肿块叩诊肝脾大小、腹水、鼓音肝脏触诊技巧1准备姿势患者仰卧，右侧肋下松弛2医生位置站于患者右侧，面向患者头部3手法要点左手托右季肋，右手平放腹部4触诊过程患者深吸气时右手下压，感知肝缘5记录内容质地、边缘、表面、大小、压痛脾脏触诊方法准备姿势患者仰卧，左上腹放松触诊位置左肋缘下方，从右向左移动呼吸配合患者深吸气时脾脏下移可触及侧卧位检查右侧卧位增加脾脏触诊敏感性肾脏叩诊和触诊肾区叩诊患者坐位或站立医生一手平贴肾区，另一手握拳轻叩观察是否有叩击痛肾脏触诊患者仰卧位双手触诊法：一手托腰部，一手从前腹部向后压呼吸配合：深吸气时更易触及神经系统检查概述高级皮质功能意识、认知、语言、记忆脑神经功能12对脑神经的检查运动系统肌力、肌张力、协调性感觉系统各种感觉通路的检查反射检查生理反射和病理反射意识状态评估脑神经检查方法12脑神经总数从嗅神经到舌下神经共12对3眼球运动神经动眼、滑车、外展神经控制眼球运动4颅神经功能分类感觉、运动、混合和特殊感觉功能运动系统检查肌力分级临床表现0级完全瘫痪，无肌肉收缩1级可见或可触及肌肉收缩，无关节运动2级水平面上可完成关节运动，不能抵抗重力3级可对抗重力完成关节运动，不能抵抗外力4级可对抗一定外力，但力量减弱5级正常肌力感觉系统检查浅感觉触觉：棉签轻触痛觉：尖针轻刺温度觉：冷热试管深感觉位置觉：被动移动关节震动觉：音叉置于骨突压觉：深压组织复合感觉图形觉：在皮肤上画图双点辨别觉：同时两点刺激立体觉：闭眼识别物体反射检查的意义和方法腱反射膝反射：股四头肌腱跟腱反射：跟腱轻叩肱二头肌反射：拇指轻叩肱二头肌腱肱三头肌反射：轻叩肱三头肌腱皮肤反射腹壁反射：刺激腹壁皮肤提睾反射：刺激大腿内侧肛门反射：刺激肛周皮肤足底反射：刺激足底外侧脊柱和四肢检查脊柱检查生理弯曲、畸形、活动度、压痛上肢检查形态、关节活动、肌肉、血管下肢检查站立、行走、关节功能、肌肉特殊试验直腿抬高试验、Patrick试验特殊体征和病理反射常见病理反射：巴宾斯基征、霍夫曼征、克洛努斯脑膜刺激征：颈强直、克尼格征、布鲁津斯基征实验室检查的选择原则临床问题根据具体临床问题选择检查检查特性考虑敏感性、特异性、准确性患者因素考虑风险、费用、不适程度结果解释与临床表现综合分析血常规检查的临床意义红细胞系列贫血、红细胞增多症评估白细胞系列感染、炎症、白血病筛查血小板系列出血倾向、血栓风险评估尿常规检查的解读生化检查项目及其应用肝功能ALT、AST、GGT、胆红素、白蛋白肾功能肌酐、尿素氮、尿酸、电解质心肌标志物肌钙蛋白、CK-MB、BNP血脂谱TC、TG、HDL-C、LDL-C微生物学检查方法标本采集无菌操作，采集适量样本涂片染色革兰染色、抗酸染色等培养鉴定选择适当培养基，观察菌落特征药敏试验测定病原体对抗生素的敏感性影像学检查概述X线检查骨骼、胸部疾病设备简单，费用低CT检查脑部、胸腹部详细观察断层成像，密度分辨率高MRI检查软组织、中枢神经系统无辐射，多平面成像超声检查腹部脏器、心脏、血管无创、实时、可重复X线检查的应用和解读正常胸部X线肺野透亮，心影清晰肺炎X线表现肺野斑片状阴影骨折X线特征骨皮质中断，断端移位CT检查的优势和适应症颅脑检查脑出血、肿瘤、梗死胸部检查肺结节、间质性病变腹部检查肝、胰、肾脏疾病骨骼检查复杂骨折、脊柱疾病MRI检查的特点和应用1早期阶段无症状脑血管病变筛查2疾病确诊脑部、脊柱、关节精确评估3术前规划明确病变范围，指导手术4随访评估治疗效果监测，无辐射损伤超声检查的临床价值0辐射剂量无电离辐射，孕妇儿童安全100%实时成像可实时观察器官活动3-5操作便捷床旁检查时间仅需3-5分钟心电图检查基础常见心电图异常的识别重点识别：缺血性ST-T改变、心律失常、传导阻滞急症表现：急性心肌梗死、恶性心律失常内镜检查的种类和应用消化道内镜胃镜：食管、胃、十二指肠结肠镜：大肠、末端回肠胶囊内镜：全消化道观察呼吸道内镜支气管镜：气管、支气管可进行活检、吸引、治疗其他内镜膀胱镜：尿路系统关节镜：关节腔检查腹腔镜：腹腔器官观察病历书写的基本要求准确性客观记录，避免主观臆断及时性诊疗后立即完成记录完整性信息全面，逻辑合理规范性符合医疗文书标准格式SOAP格式病历的撰写S-主观资料患者主诉，症状描述O-客观资料体格检查，实验室检查结果2A-评估分析诊断及鉴别诊断分析P-计划治疗方案，随访计划诊断思维的培养知识积累系统学习疾病知识病例分析反复训练临床推理临床讨论多学科团队交流反思总结不断修正思维模式鉴别诊断的方法和步骤定位诊断确定病变器官或系统性质诊断判断病理生理特点列出鉴别疾病拟定可能的疾病清单收集证据寻找支持或排除的临床特征诊断澄清进一步检查确认最终诊断常见症候群的诊断思路发热胸痛头痛腹痛呼吸困难其他