《胸部体格检查要点》课件

胸部体格检查要点胸部体格检查是临床医学中的重要基础技能，对于呼吸系统、循环系统疾病的诊断具有关键意义。通过系统化的检查方法，医生能够收集到丰富的临床信息，为疾病的早期发现和准确诊断提供依据。本课件将系统介绍胸部体格检查的各项要点，包括检查准备、解剖基础、检查方法以及常见异常体征的识别。通过掌握这些检查要点，医学生和临床医生能够提高胸部检查的准确性和效率，为患者提供更好的医疗服务。目录引言与准备工作胸部体格检查的重要性及检查前的必要准备解剖基础胸廓构成、肺部解剖、心脏解剖及胸部体表标志检查方法与技巧望、触、叩、听诊的具体操作及判读要点系统检查与案例分析引言：胸部体格检查的重要性疾病早期发现通过胸部体格检查可及早发现呼吸系统和循环系统疾病的初期征象，为早期干预提供依据。许多疾病如肺炎、气胸、心力衰竭等在早期阶段就可通过细致的体格检查发现异常。诊断价值胸部体格检查能够提供直接的临床证据，对诊断具有重要价值。某些疾病特有的体征对疾病的确诊具有决定性作用，如典型的湿啰音、胸膜摩擦音等。临床技能基础胸部体格检查是医学临床技能的基础部分，也是医生必须熟练掌握的核心能力。它不仅体现医生的专业素养，也是建立医患信任关系的重要环节。一、准备工作检查环境准备确保安静、温暖、光线充足的检查环境，保障患者隐私，准备必要的检查设备如听诊器、卷尺等。患者准备向患者解释检查目的和流程，指导患者采取正确的体位，协助患者脱去上衣但注意保护隐私。医生准备洗手消毒，佩戴必要的防护装备，调整听诊器，确保心态平和，尊重患者的感受。检查环境温度保持室温适宜（22-25℃），避免患者因寒冷而发生肌肉紧张或颤抖光线充足的自然光或灯光照明，便于观察皮肤颜色、胸廓形态等细节安静保持环境安静，减少外部噪音干扰，利于听诊时辨别细微的声音变化隐私使用屏风或帘子隔开，确保患者隐私得到充分保护，减轻患者紧张情绪患者准备充分沟通向患者详细解释检查目的、流程和注意事项，获取患者的理解和配合脱去上衣请患者脱去胸部以上的衣物，保留内衣，同时注意保护患者隐私和保暖体位准备根据检查需要，指导患者采取适当体位，如端坐位、仰卧位或侧卧位放松状态引导患者放松身心，避免紧张导致的肌肉紧绷或呼吸改变影响检查结果医生准备手部清洁检查前严格洗手消毒，必要时戴手套，预防交叉感染并尊重患者2设备准备准备好听诊器、尺子、标记笔等必需的检查工具，确保设备功能正常心理准备保持专注的状态，排除干扰因素，做好充分的心理准备知识准备回顾检查相关的解剖结构和生理知识，明确检查重点和可能的异常表现二、胸部解剖结构回顾胸廓胸廓由胸椎、肋骨、肋软骨和胸骨组成，形成保护胸腔内脏器官的骨性框架。胸廓的形态和运动直接影响呼吸功能。肺部肺位于胸腔两侧，右肺分为上、中、下三叶，左肺分为上、下两叶。肺的主要功能是气体交换，通过气管、支气管和肺泡系统完成。心脏心脏位于胸腔中部略偏左，是由心肌构成的中空器官，分为四个腔室：左、右心房和左、右心室。心脏负责泵血并维持循环系统功能。胸廓的构成胸椎胸廓后壁由12个胸椎组成，每个胸椎与相应的肋骨相连。胸椎具有一定的活动度，参与躯干的运动并支持胸廓结构。肋骨12对肋骨构成胸廓的侧壁，上部7对为真肋，直接与胸骨相连；8-10对为假肋，通过肋软骨与上方肋骨连接；11-12对为浮肋，前端游离。胸骨胸骨位于胸廓正中前部，分为柄、体和剑突三部分。胸骨是胸廓前壁的中心支撑结构，也是进行心前区检查的重要参照物。肺部解剖1肺尖和肺底肺尖位于锁骨上，肺底贴附于膈肌2肺叶右肺三叶（上、中、下），左肺两叶（上、下）3气管和支气管气管分为左右主支气管，进一步分支至各肺段4肺泡气体交换的基本功能单位，约3亿个心脏解剖心脏位于胸腔中纵隔内，约2/3位于胸骨左侧，1/3位于右侧。心尖指向左前下方，可在左第5肋间隙锁骨中线内侧触及。心脏分为四个腔室：左、右心房和左、右心室，通过四个瓣膜调节血流方向：二尖瓣、三尖瓣、主动脉瓣和肺动脉瓣。三、胸部体表标志垂直线胸骨中线、锁骨中线、腋前线、腋中线、腋后线和脊柱旁线水平线锁骨线、胸骨角线、乳线和肋缘线骨性标志锁骨、胸骨、肋骨、肋间隙和肩胛骨功能定位用于定位心脏听诊区、肺叶界限和胸膜反射线前胸部体表标志7垂直标志线前胸部包括胸骨中线、左右锁骨中线、左右腋前线、左右腋中线等重要垂直标志线4水平标志线包括锁骨上窝、胸骨角（路易氏角，第2肋软骨连接处）、乳线和肋缘线6肋间隙第一肋间隙位于第一与第二肋骨之间，依次类推。肋间隙是胸部定位的重要参考后胸部体表标志垂直标志线后胸部的垂直标志线包括脊柱中线、左右肩胛线、左右脊柱旁线和左右腋后线。这些标志线有助于定位后胸部的解剖结构，特别是在肺部听诊和叩诊时。水平标志线重要的水平标志包括颈7棘突（最突出的颈椎棘突）、胸3棘突（对应肩胛骨上角）、胸7棘突（对应肩胛骨下角）以及胸12棘突（对应第12肋）。这些标志有助于确定脊柱节段和相应肋骨位置。骨性标志肩胛骨是后胸部重要的骨性标志，包括肩胛上角、肩胛下角和肩胛冈。肩胛骨下角大约对应第七肋骨，是评估肺下界的重要参考点。脊柱棘突也是重要的触诊标志。重要体表标志定位心尖搏动通常位于左第5肋间隙锁骨中线内侧1-2厘米处肺尖位于锁骨上窝，超出锁骨上缘约3-4厘米肺下界(前)右侧锁骨中线第6肋，左侧锁骨中线第8肋肺下界(侧)腋中线第8肋，腋后线第10肋肺下界(后)第10胸椎棘突水平心脏浊音界右侧胸骨右缘，上胸骨第3肋软骨，左侧心尖区四、胸部检查方法概述望诊通过视诊观察胸廓形态、呼吸运动、皮肤变化等触诊通过手感评估胸部组织质地、震颤、搏动等叩诊通过叩击判断组织密度、确定脏器边界听诊通过听诊器辨别呼吸音、心音及其异常望诊观察内容胸廓形态及对称性呼吸运动幅度及对称性皮肤颜色、血管分布及异常隆起乳房形态及对称性观察方法正位、侧位、俯位全面观察充分暴露检查区域由上至下、由前及后系统观察对比观察左右两侧差异注意事项保持良好光线调整合适的观察距离和角度注意观察细微变化保护患者隐私触诊触诊前准备温暖双手，告知患者触诊过程，指导患者采取合适体位基本触诊技巧使用手掌或指腹轻柔触摸，注意手法的力度和方向，应系统化进行重点触诊内容皮肤温度、组织质地、语颤、胸廓活动度、心尖搏动、胸壁压痛及异常隆起异常体征识别触觉增强或减弱、异常搏动、皮下捻发感、皮下气肿等叩诊叩诊技巧将左手中指紧贴患者胸壁，右手中指弯曲，以指端叩击左手指关节，叩击动作应来自腕关节，力度适中且一致。叩诊时应保持节奏均匀，注意区分不同部位的叩诊音。叩诊音类型正常肺区呈清晰的肺鸣音，实质化区域呈浊音，气体积聚区域呈鼓音，肺气肿呈过清音。通过比较不同区域的叩诊音，可确定器官边界和识别病变性质。叩诊路径叩诊应遵循系统化路径，通常从上到下，从正常区到可疑区，并对称比较。特别注意肺下界、心界、肝脏上界等重要结构的边界叩诊，需要标记并记录。听诊听诊器的使用选择适当的听诊器膜面或钟面，紧贴皮肤但不宜过压1肺部听诊系统听取各肺野呼吸音，辨别正常与异常呼吸音心脏听诊在各瓣膜听诊区依次听取心音及可能的杂音听诊路径遵循对称、系统的路径，先上后下，先正常区后可疑区五、胸廓检查胸廓检查的意义胸廓形态反映肺部和胸腔的发育状况，可提示先天或后天的胸廓异常。胸廓形态变化与多种疾病相关，如肺气肿、肺纤维化、脊柱侧弯等。系统的胸廓检查是胸部体格检查的基础环节。检查内容胸廓检查主要包括以下几个方面：胸廓形态观察（前后径与横径比例）、胸廓对称性评估、胸廓活动度检查以及常见胸廓畸形的识别。检查中需要结合望诊和触诊方法，从多角度全面评估。检查方法检查时应让患者上身裸露，站立或坐位进行。医生应从前、后、侧方观察胸廓，并可测量前后径与横径比值。通过双手触摸评估胸廓活动度和对称性，必要时测量胸廓周径。胸廓形态观察正常成人胸廓呈椭圆形，前后径与横径比例约为1:2（儿童约为2:3）。前胸稍隆起，后背较平，两侧对称。观察时应注意胸廓的整体形态、肋骨走向、肋间隙宽度以及胸骨和脊柱的位置。胸廓形态异常包括桶状胸（前后径增大，常见于肺气肿）、扁平胸（前后径减小，常见于肺结核）、鸡胸（胸骨向前突出）和漏斗胸（胸骨凹陷）等。胸廓对称性评估1视诊评估从正面、背面和上方观察两侧胸廓高低、肩胛骨位置、肋间隙宽度是否对称。注意观察静态和呼吸时的动态变化。2触诊评估将双手对称放置于患者胸前或后背，评估两侧胸廓扩张的一致性。深呼吸时感受两侧胸壁运动的对称性和幅度。3测量评估必要时使用软尺测量两侧胸廓周径，吸气和呼气时分别测量，记录扩张差值并比较左右差异。正常呼吸时左右胸廓扩张应基本对称。4异常识别胸廓不对称常提示单侧肺病变（如气胸、胸腔积液、肺不张）、脊柱侧弯或胸壁畸形，应进一步评估病因。胸廓畸形识别桶状胸前后径增大，接近横径，肋间隙扩大，肋骨水平位，常见于慢性阻塞性肺疾病和肺气肿患者。通常伴有呼吸困难、憋气。漏斗胸胸骨下部向内凹陷，严重时可压迫心肺，影响心肺功能。多为先天性，也可能与结缔组织疾病相关。鸡胸胸骨向前突出，形似鸡胸，常伴随肋骨前端下陷。可见于佝偻病、脊柱侧弯或先天性发育异常。脊柱侧弯胸脊柱侧弯导致的胸廓变形，背部可见一侧隆起，肩胛高低不平，严重者可影响呼吸功能。六、胸壁检查皮肤检查观察胸壁皮肤颜色、质地、完整性、浅表血管和疤痕等。注意是否有紫绀、黄疸、红斑、静脉曲张或蜘蛛痣等异常表现。软组织检查触诊胸壁软组织，评估有无压痛、肿块、皮下气肿或局部温度异常。特别关注胸壁肿块的部位、大小、硬度、活动度和压痛情况。骨骼检查触诊肋骨、胸骨和锁骨，检查骨性结构是否完整、稳定。评估有无骨折、畸形或压痛点，尤其关注胸骨角和肋软骨连接处。活动度评估评估胸壁运动的幅度、对称性和限制情况。观察深呼吸时胸壁扩张受限的区域，可能提示局部病变或疼痛部位。胸壁视诊正常胸壁表现正常胸壁皮肤颜色均匀，与周围皮肤一致，无明显隆起或凹陷。皮肤纹理清晰，弹性良好。浅表静脉通常不明显，胸壁无异常搏动。呼吸时胸壁运动对称，幅度适中。正常胸壁无局部隆起或凹陷变形。异常视诊表现胸壁异常视诊表现包括：局部隆起（如肿瘤、胸壁疝），局部凹陷（如手术后），胸壁皮肤红肿（炎症），瘢痕（手术或外伤史），胸壁皮下静脉怒张（上腔静脉阻塞），局部皮肤色素改变，以及呼吸运动不对称等。视诊方法胸壁视诊应从多角度进行：正面观、侧面观和俯视角度。充分暴露检查区域，保证光线充足。观察时应系统化，从上至下，从中央至两侧，静态观察与动态观察（呼吸时）相结合。胸壁触诊触诊步骤胸壁触诊应系统进行，先用手掌轻扪全胸壁，感受温度、质地和整体情况，再用指尖进行局部精细触诊，特别是对可疑区域。触诊力度应由轻到重，注意患者的反应，避免引起不必要的疼痛。温度与质地评估胸壁皮肤温度是否均匀，有无局部热感（提示炎症）或冷感（循环障碍）。同时感受组织质地，正常胸壁触感均匀有弹性，异常可表现为硬结、水肿或捻发感（皮下气肿）。压痛评估系统触压胸壁各区域，特别是肋骨、肋软骨和胸骨。记录压痛点的精确位置、范围和程度。肋软骨压痛常见于肋软骨炎，肋骨压痛可见于骨折或转移瘤。胸壁异常体征皮下气肿触诊时有捻发感，由空气进入皮下组织所致，常见于气胸、纵隔气肿或胸部手术后胸壁肿块可能是良性肿瘤、恶性肿瘤或炎性肿块，需评估大小、硬度、边界、活动度和压痛肋间神经痛沿肋间走行的带状疼痛，多为单侧，常有明确压痛点，与呼吸活动相关胸壁畸形包括鸡胸、漏斗胸等，可导致胸壁不对称和活动受限肋软骨炎肋软骨处压痛明显，多见于胸骨旁，常误诊为心脏疾病肋骨骨折局部压痛、骨擦音和活动痛，深呼吸时疼痛加重七、呼吸运动检查呼吸频率测定在患者不知情的情况下，计数患者一分钟内的呼吸次数。成人正常呼吸频率为16-20次/分钟，老年人和儿童有所不同。呼吸深度评估观察胸廓扩张幅度和腹部起伏程度，评估呼吸深度。可用双手放置于胸壁或测量胸围差值进行客观评估。呼吸节律观察注意呼吸的规律性和节律特点，识别异常呼吸模式如潮式呼吸、Cheyne-Stokes呼吸等。呼吸类型判断区分胸式呼吸和腹式呼吸，正常男性多为腹式呼吸，女性多为胸式呼吸。病理状态下呼吸类型可发生改变。呼吸频率评估16-20正常成人每分钟呼吸次数，平静状态下测量30-40婴幼儿每分钟呼吸次数，年龄越小频率越快＞30呼吸急促成人每分钟呼吸超过30次，提示呼吸系统或代谢异常＜12呼吸缓慢每分钟呼吸次数低于12次，可见于药物影响或中枢抑制呼吸深度评估视诊评估观察胸廓扩张和腹部起伏的幅度，评估呼吸的深度。正常呼吸时胸廓扩张约为1.5-3cm。浅表呼吸时胸廓扩张幅度减小，深呼吸时扩张幅度增大。视诊时应同时观察胸部和腹部的运动情况。触诊评估将双手分别放在胸前和胸后对应位置，或放在两侧胸壁相同位置，感受呼吸时胸廓扩张的幅度和对称性。深呼吸时正常胸廓扩张度应对称且幅度适中，异常可表现为局部或全面的扩张受限。测量评估使用软尺测量胸廓周径，分别在最大吸气和最大呼气时测量，记录差值。正常成人胸围差值约为5-7cm。胸围差值减小提示呼吸功能受限，如肺纤维化、胸膜粘连等。呼吸节律评估正常呼吸节律正常呼吸节律规律均匀，吸气和呼气时间比约为1:2，呼吸间隔均等。成人安静状态下呼吸深度和频率保持相对稳定，无明显波动。评估时应在患者不知情的情况下进行，避免意识控制影响。潮式呼吸呼吸深浅交替出现，呈现周期性波动，呼吸频率通常增快。多见于严重脑损伤、颅内压增高和脑干病变患者。潮式呼吸是重要的神经系统体征，提示病情严重，需要紧急处理。Cheyne-Stokes呼吸呼吸逐渐加深加快，然后逐渐变浅变慢，甚至出现短暂呼吸暂停，周而复始。多见于严重心力衰竭、脑血管疾病和脑损伤。这种呼吸模式常提示预后不良。呼吸模式异常呼吸急促(Tachypnea)呼吸频率增快(>20次/分)，常见于发热、疼痛、焦虑或肺部疾病呼吸缓慢(Bradypnea)呼吸频率减慢(<12次/分)，见于药物作用、代谢异常或中枢抑制呼吸深大(Hyperpnea)呼吸深度增加，见于运动、酸中毒或代偿性呼吸功能不全呼吸困难(Dyspnea)主观呼吸不适感，可见于多种心肺疾病，常伴辅助呼吸肌参与不规则呼吸呼吸节律不规则，可见于颅脑疾病或临终状态八、肺部检查肺部听诊最具信息量的检查步骤肺部叩诊评估肺内气体和实质状态肺部触诊检查语颤和胸壁活动肺部视诊观察呼吸运动和胸廓形态肺部叩诊技巧1叩诊前准备让患者采取合适体位，放松呼吸。叩诊前先熟悉基本解剖位置，明确叩诊路线。告知患者保持安静呼吸，不要刻意深呼吸或屏气。2基本叩诊方法左手中指指腹平贴胸壁，右手中指指端弯曲成直角，由腕关节发力轻快叩击左中指指关节。力度适中，叩击动作干脆利落，保持节奏均匀。3叩诊顺序按系统顺序进行：先前胸，后背部，左右对称比较。从上到下，从中间到两侧。特别注意左右对称区域的叩诊音差异。4肺下界叩诊采用由浊音区向肺鸣音区逐步叩诊的方法确定肺下界。叩诊点间隔1-2cm，记录并比较左右肺下界位置差异。肺部叩诊音辨别正常肺鸣音清音，低调，共鸣感，多在正常含气肺组织区浊音声音低沉短促，无共鸣感，见于肺实变、胸腔积液过清音音调高，共鸣感强，较正常肺鸣音更响亮，见于肺气肿鼓音如同鼓声，音调低，共鸣感强，见于气胸或大空洞实音叩之几乎无声，如叩大腿，见于大量胸腔积液带浊音介于肺鸣音和浊音之间，见于轻度肺实变或少量胸腔积液肺部听诊要点听诊准备调整听诊器膜面/钟面，向患者解释听诊过程，指导患者用口呼吸，避免杂音干扰听诊器放置听诊器膜面紧贴皮肤但不过压，避开骨性结构和多毛区域，听诊时患者保持深呼吸听诊路径从上到下，左右对比，前胸、侧胸和后背系统听诊，特别注意肺底和腋下区域重点内容辨别呼吸音类型（正常/支气管/肺泡性呼吸音），识别是否有异常呼吸音和附加音正常呼吸音肺泡呼吸音主要在肺周边区域听到，特点是吸气音大于呼气音，吸气音柔和似"飒飒"声，呼气音短而弱，呼吸音相位比约为3:1。肺泡呼吸音主要反映外周肺组织通气情况，当肺实变或胸腔积液时可减弱或消失。支气管呼吸音正常在气管和主支气管处听到，特点是吸气和呼气音几乎等长等强，有明显间歇，呼吸音粗糙似"呼呼"声。当外周肺组织实变时，支气管呼吸音可传导至原本应为肺泡呼吸音的区域，成为重要的病理体征。支气管肺泡呼吸音在肺尖、肩胛间区等处听到，介于支气管和肺泡呼吸音之间，吸气音略强于呼气音，但呼气音较肺泡呼吸音更明显。这是正常的过渡性呼吸音，需与病理性支气管呼吸音相区别。异常呼吸音支气管呼吸音异位在正常应闻及肺泡呼吸音的区域出现支气管呼吸音，提示该区域肺组织实变。常见于肺炎、肺结核、肺不张等疾病，是肺实质病变的重要体征。呼吸音减弱或消失呼吸音强度减弱或完全消失，可见于气胸、胸腔积液、严重肺气肿、胸膜增厚或肺不张。需结合病史和其他体征综合判断原因。呼吸音延长主要表现为呼气相延长，常见于支气管哮喘、慢性支气管炎等阻塞性肺疾病。严重时可听到明显的哮鸣音。混合呼吸音不同类型呼吸音在同一区域混合出现，或呈现出不典型特征，常提示复杂病变或多种病理过程并存。啰音的识别与分类湿啰音气流通过含液体的气道产生的泡沫音，按音调分为大、中、小湿啰音哮鸣音气流通过狭窄气道产生的哨声样音，多见于哮喘发作干啰音气流通过含少量分泌物的气道产生的爆裂音，见于早期肺炎等3胸膜摩擦音胸膜增厚或粗糙导致的摩擦声，多与呼吸同步九、心脏检查心前区视诊观察心前区搏动、心尖搏动、异常搏动心脏触诊触摸心尖搏动、心前区震颤、心脏冲击波心界叩诊确定心脏浊音界范围、评估心脏大小心音听诊听取各瓣膜区的心音、辨别杂音和额外心音心前区视诊心尖搏动正常人心尖搏动位于左第5肋间隙锁骨中线内侧1-2厘米处，表现为限局性、轻微的节律性隆起。心尖搏动异常可见于心脏扩大、心肌收缩力增强或心包炎等情况。心前区异常搏动观察心前区其他部位是否有异常搏动，如胸骨左缘第2-3肋间的主动脉搏动，肺动脉区搏动，或右心室增大引起的胸骨左缘下部搏动。心前区形态注意心前区是否存在局部隆起、凹陷或手术疤痕。心脏长期扩大可导致心前区隆起，特别是在儿童和青少年患者中更为明显。观察方法视诊应在良好光线下进行，可从患者的正面、侧面和俯视角度观察。让患者平卧或左侧卧位45°，有助于更好地观察心尖搏动。心尖搏动的触诊定位将手掌轻放在心前区，寻找最强搏动点，通常位于左第5肋间隙锁骨中线内侧1-2厘米处评估范围用指尖精确感受心尖搏动范围，正常不超过2厘米，扩大提示心室扩大或肥厚评估强度感受搏动力度，分为减弱、正常或增强，增强见于高血压、贫血或甲亢评估性质感受搏动的时间和性质，正常为收缩期短促搏动，抬举型提示容量负荷增加心界叩诊心界叩诊是确定心脏大小的重要方法。正常心界包括：右心界在胸骨右缘，上心界在第三肋软骨连线，左心界在左第5肋间隙锁骨中线内侧。叩诊时应从清音区向浊音区进行叩击，记录浊音开始的位置。心脏扩大时，心浊音界向各个方向扩展，右心界可超过胸骨右缘，左心界可超过锁骨中线。心音听诊部位二尖瓣区位于心尖部，左第5肋间隙锁骨中线内侧1-2厘米处。是听取二尖瓣关闭音和二尖瓣反流杂音的最佳位置。三尖瓣区位于胸骨左缘第4-5肋间隙。主要听取三尖瓣关闭音和三尖瓣反流杂音。主动脉瓣区位于胸骨右缘第2肋间隙。主要听取主动脉瓣关闭音和主动脉瓣狭窄或关闭不全杂音。肺动脉瓣区位于胸骨左缘第2肋间隙。主要听取肺动脉瓣关闭音和肺动脉瓣狭窄或关闭不全杂音。心音听诊要点1听诊环境保持安静的环境，减少外界噪音干扰。患者应放松，采取适当体位：平卧、左侧卧或坐位，根据需要调整。2听诊器选择低频心音（如舒张期杂音、S3、S4）使用钟面，高频心音（如收缩期杂音、瓣膜关闭音）使用膜面。膜面压力适中，钟面轻压。3系统听诊按顺序依次听诊：二尖瓣区→三尖瓣区→主动脉瓣区→肺动脉瓣区→Erb点（胸骨左缘第3肋间隙）。每个区域听取至少一个完整心动周期。4特殊体位必要时采用特殊体位增强特定心音：左侧卧位增强二尖瓣区心音，前倾坐位增强主动脉瓣区心音，平卧抬腿增强三尖瓣区心音，深吸气后屏气有助于分辨心音。心脏杂音的识别收缩期杂音出现在S1-S2之间，常见于瓣膜狭窄（如主动脉瓣、肺动脉瓣狭窄）或瓣膜关闭不全（如二尖瓣、三尖瓣关闭不全）舒张期杂音出现在S2-S1之间，常见于瓣膜狭窄（如二尖瓣、三尖瓣狭窄）或瓣膜关闭不全（如主动脉瓣、肺动脉瓣关闭不全）连续性杂音跨越S2，收缩期和舒张期都有，如动脉导管未闭、动静脉瘘等杂音分级分为6级：Ⅰ级(极轻)、Ⅱ级(轻)、Ⅲ级(中等)、Ⅳ级(较响,有震颤)、Ⅴ级(响亮)、Ⅵ级(极响,不需听诊器可闻)杂音特性描述需描述杂音的时相、部位、传导方向、强度和音调特点(如粗糙、柔和、高调、低沉等)十、乳房检查视诊评估检查乳房大小、对称性、皮肤变化和乳头状态，分别在患者双臂自然下垂、上举和前屈时观察触诊准备向患者解释触诊过程，请患者平卧，肩下垫小枕头，同侧手臂上举过头系统触诊采用指腹轻、中、重三种力度，按象限或螺旋方式系统触诊整个乳房组织淋巴结检查检查腋窝、锁骨上下和胸骨旁淋巴结，评估大小、硬度、活动度和压痛乳房视诊视诊体位乳房视诊应在良好光线下进行，观察患者三种不同体位下的乳房情况：①双臂自然下垂；②双臂上举过头；③双手叉腰前倾或双手用力按压髋部。这三种体位可充分展示乳房静态和动态的变化。视诊内容视诊重点包括：乳房大小和对称性；乳房轮廓和位置；皮肤颜色、质地和血管分布；皮肤凹陷、橘皮样改变或溃疡；乳头位置、方向和有无回缩；乳晕颜色和形态；乳头溢液情况；视诊时还应注意观察胸壁与乳房的关系。异常表现常见异常包括：乳房明显不对称（大于生理性差异）；局部隆起或凹陷；皮肤橘皮样改变或水肿；静脉怒张或异常血管网；乳头内陷或回缩；乳晕皮疹或湿疹样改变；乳头自发性溢液；局部皮肤颜色改变或发红。乳房触诊技巧触诊方法采用手指指腹（而非指尖）进行触诊，保持手指并拢，以小圆周运动方式触摸乳房组织。触诊时应使用三种不同力度：轻度触诊感受皮下组织，中度触诊感受中层组织，重度触诊感受深层组织和胸壁附着情况。触诊路径常用的触诊路径有：象限法（将乳房分为四个象限和乳晕区域依次触诊）；螺旋法（从乳房外围向乳头螺旋式触诊）；放射状法（从乳头向外沿放射状触诊）。无论采用何种方法，都必须确保覆盖全部乳房组织，包括腋窝延伸部分。触诊内容触诊评估内容包括：乳房组织质地（正常为柔软有弹性）；乳房是否有肿块（如有，记录位置、大小、形态、硬度、边界、活动度和压痛）；皮肤与深部组织的粘连情况；乳头压迫是否有溢液及其性状；同时还应触诊腋窝、锁骨上下和胸骨旁淋巴结。乳房异常体征乳房肿块恶性肿块特点：质硬、边界不清、形状不规则、活动度差、可有皮肤凹陷或橘皮样改变。良性肿块特点：边界清晰、圆形或椭圆形、活动度好、质地均匀或囊性。纤维囊性改变：多发小结节，质韧，可伴周期性疼痛。乳头异常乳头内陷：可为先天性或病理性（若伴有单侧、不对称或新出现，需警惕恶性病变）。乳头溢液：生理性通常为双侧、多导管、无色或乳白色；病理性常为单侧、单导管、血性或浆液性。Paget病：乳头湿疹样改变、瘙痒、烧灼感，常为乳腺癌表现。皮肤改变橘皮样改变：皮肤出现细小凹陷，如橘子皮，常提示恶性肿瘤。皮肤水肿：皮肤增厚、毛孔扩大，可见于炎症或晚期恶性肿瘤。皮肤凹陷：由于肿瘤牵拉筋膜引起的局部凹陷，多见于恶性肿瘤。皮肤发红：弥漫性发红可见于炎症性乳腺癌。十一、特殊检查技巧3语颤检查通过感受胸壁震动评估肺内传导状况5胸膜摩擦音听诊诊断胸膜炎的特异性体征4胸腔积液体征评估包括叩诊浊音、呼吸音减弱和语颤减弱2特殊心音评估包括额外心音（S3、S4）和心包摩擦音语颤检查检查准备向患者解释检查目的和方法，请患者发出"一二三"或"九九九"等低频声音检查方法将手掌或掌根平放在患者胸壁，左右对称比较，感受胸壁震动强度差异检查顺序按系统顺序进行，从上到下，左右对称部位交替检查，特别注意异常区域结果判断语颤增强见于肺实变，减弱或消失见于胸腔积液、气胸或阻塞性肺气肿胸膜摩擦音听诊产生机制胸膜摩擦音是由于胸膜炎症导致壁层和脏层胸膜表面粗糙，在呼吸运动过程中相互摩擦产生的声音。正常情况下，胸膜表面光滑且有少量胸膜液润滑，不产生摩擦音。只有在炎症、纤维素渗出或胸膜增厚的情况下才会出现这种体征。听诊特点胸膜摩擦音特点是粗糙、摩擦样，像两张砂纸摩擦的声音，或像"吱吱"声。多在吸气和呼气相都能听到，但以吸气末期最明显。与啰音不同，胸膜摩擦音不因咳嗽而改变，且患者屏气时消失。通常胸膜摩擦音较局限，多位于胸壁下部和腋下区。听诊技巧听诊时使用听诊器膜面，紧贴胸壁，请患者做深呼吸。适当增加听诊器压力可增强胸膜摩擦音。特别注意听诊胸部下部和侧胸壁区域，这些区域胸膜摩擦更为明显。若怀疑有胸膜摩擦音，可让患者在不同体位下重复听诊，如前倾或