胸部症状鉴别临床诊断思路

第三章胸部症状鉴别

第一节呕吐(01)

第二节呼吸困难(05)

第三节咳嗽咳痰(18)

第四节咯血(27)

第五节胸闷(38)

第六节心悸(51)

第七节乳房肿块(56)

第八节乳房疼痛(65)

第九节乳头溢液(70)

第一节呕吐

呕吐是由于延髓的呕吐中枢和化学感受器触发区受到刺激而发生的反射性腹壁肌肉和

膈肌收缩、贲门括约肌和食管括约肌松弛、舌根下收、声门关闭和后咽部开放，致使腹内压

和胸内负压增大，胃甚至小肠内容物经食管和口腔排出体外的现象。

呕吐首先与食管性反流相鉴别，后者发生于进食后一段时间，而无恶心的前兆，不伴有

膈肌、肋间肌及腹肌强烈收缩等协调动作，食物由胃逆流人口腔，呕吐物不含胃酸及胃蛋白

酶，应与呕吐加以鉴别。

呕吐中枢位于延髓。延髓有两个不同作用机制的呕吐中枢：一是神经反射中枢-呕吐中

枢；另一个是化学感受器触发区，接受引起呕吐的各种化学性刺激。呕吐中枢负责呕吐的实

际动作，它接受来自消化道和其他躯体部分、大脑皮质、前庭器官及化学感受器出发的传人

冲动。化学感受器触发区不能直接引起呕吐的动作。此结构兴奋时，发出对延髓呕吐中枢的

传人冲动，然后引起呕吐动作。化学感受器触发区可受多种药物如吗啡、洋地黄、雌激素、

氮芥等所兴奋。

一、症状特点

(-)反射性呕吐

1.消化系统疾病

(1)胃十二指肠疾病：胃黏膜受到刺激或炎症，如急性胃(肠)炎或慢性胃炎的急性发作，

消化性溃疡活动期，各种原因引超的幽门梗阻，急性胃扩张、胃扭转、肠系膜上动脉综合征、

输出拌综合征、结核或其他原因的胃、十二指肠疾病。

⑵腹腔脏器急性炎症：急性腹膜炎早期的呕吐为反射性，继之则为中毒性，最后则由

于麻痹性肠梗阻所致。急性阑尾炎早期常有脐周或中上腹痛，伴恶心、呕吐等。急性胆囊炎、

胆结石绞痛、胆道蛔虫症、急性胰腺炎等常有恶心、呕吐，但多不严重，急性胰腺炎常有上

腹部持续性疼痛并可向腰背部放射，禁食可好转。

⑶急性病毒性肝炎：黄疸前期可有食欲不振、厌油腻、恶心、呕吐、腹痛等。

⑷肠梗阻：肠梗阻的主要症状是腹痛、腹胀、呕吐、停止排气排便等。呕吐常剧烈，

伴恶心。

2.泌尿生殖系统疾病

急性肾炎的高血压脑病常可发生突然的中枢性呕吐，肾结石绞痛发作时常可伴有呕吐。

急性盆腔炎、异位妊娠破裂等也常发生呕吐。

3.循环系统疾病

急性心肌梗死早期，特别是当疼痛加剧时，常发生恶心、呕吐。充血性心力衰竭、低血

压伴晕厥或休克的初期，也可有恶心、呕吐等症状。

(二)中枢性呕吐

1.中枢神经系统疾病

⑴脑血管病变：高血压脑病时，由于血压急剧升高，脑血循环急剧障碍，导致脑水肿

与颅内压力增高，出现头痛、眩晕、恶心、呕吐，甚至惊厥、昏迷等症状。脑出血常可因为

出血穿透第四脑室，或血肿压迫第四脑室、直接刺激呕吐中枢所致。椎-基底动脉供血不足

最常见者为眩晕，伴恶心、呕吐。

⑵中枢神经感染：颅内感染可因炎症刺激导致颅内压增高，而出现头痛、恶心。如乙

型脑炎、病毒性脑炎、脑脓肿等。

⑶偏头痛：头痛剧烈时出现恶心、呕吐，呕吐后头痛减轻。麦角制剂治疗可使症状迅

速缓解。

⑷脑肿瘤：脑肿瘤主要有呕吐、头痛、视力障碍等症状，检查常见视乳头瘀血。呕吐

原因为肿瘤发生在脑脊液通路或其附近，引起颅内压迅速增高，或肿瘤压迫和刺激延髓呕吐

中枢，或前庭神经、迷走神经等。

⑸脑畸形性疾病：脑积水可引起一系列颅内压增高所致的症状，如头痛、呕吐、视力

障碍等。

⑹头部外伤：脑震荡后，由于呕吐中枢受物理刺激，可出现头痛、呕吐、眩晕等。

2.药物毒性作用

吗啡、洋地黄、吐根碱、雌激素、硫酸铜、甲基睾丸素等，以及氮芥、环磷酰胺、溶肉

瘤素、丙卡巴朋、疑尿啥唾、丝裂霉素C等抗癌药物，均可兴奋化学感受器触发区，引起呕

吐。

3.代谢和内分泌疾病

代谢紊乱如肾衰竭（尿毒症）、高血钙、低钠血症、糖尿病酮症酸中毒、低血糖等可有

恶心，呕吐；糖尿病引起的胃轻瘫常在餐后上腹饱胀不适、间歇性恶心和迟发型呕吐；内分

泌疾病如Addison病、甲状腺危象、妊娠高血压综合征、全身感染等均可发生恶心、呕吐。

4.妊娠呕吐

妊娠呕吐约见于半数的孕妇，发生原理不明，患者常有困倦、思睡、嗜食酸味的食物。

与精神因素有一定关系，分散患者注意力可使呕吐减轻或暂时停止。

5.急性全身性感染

最常引起呕吐的急性感染，主要是中枢神经系统急性感染、胃肠道急性感染、腹腔脏器

的急性感染、泌尿系感染等。细菌性食物中毒时，呕吐多发生在腹泻之前；霍乱与副霍乱时，

呕吐多发生在腹泻之后。

（三）前庭障碍性呕吐

⑴迷路炎：急性或慢性中耳炎的并发症，主要临床表现为眩晕、恶心、呕吐、眼球震

颤等，诊断主要根据病史与耳科检查。

⑵梅尼尔病：典型表现为突然发作的旋转型眩晕、耳聋与耳呜。眩晕发作时意识清醒，

常伴面色苍白、冷汗、恶心、呕吐等。

⑶晕动病：发生在乘坐飞机、轮船、汽车或火车时，以面色苍白、出汗、流涎、恶心、

呕吐为主要表现。

（四）神经性呕吐

呕吐为神经官能症或瘾症症状之一。特点是呕吐发作和精神刺激有密切关系。

二、诊断思路

根据有无颅内高压将呕吐区分为中枢性呕吐和反射性呕吐两类，所谓颅内高压征是指剧

烈的头痛、喷射性呕吐和视神经盘水肿三联征。若出现颅内高压征，则呕吐可诊断为中枢性

呕吐，呕吐后，头痛症状明显缓解。若呕吐物为非喷射性，常以恶心为先兆，恶心、干呕、

呕吐三期先后出现，且无剧烈头痛、视神经盘水肿，称为反射性呕吐。

根据有无发作性眩晕的特点，可以将反射性呕吐分为前庭障碍性呕吐和非前庭障碍性呕

吐。迷路炎、梅尼尔病、晕动病等都可表现为发作性眩晕。

呕吐的发作特点如下：

（1）呕吐的时间：晨起呕吐见于尿毒症、慢性酒精中毒或功能性消化不良；夜间呕吐多

见于幽门梗阻、小肠和结肠梗阻、肠系膜上动脉压迫综合征等；育龄妇女则考虑早期妊娠反

应。

⑵呕吐与进食的关系：餐后发病，特别是相同就餐环境中的集体发病，考虑食物中毒

所致；餐后1小时以后的呕吐考虑延迟性呕吐，如糖尿病引起的胃轻瘫，提示张力下降或胃

排空延迟；餐后较久出现呕吐提示幽门梗阻。

（3）呕吐物的性质：呕吐物含腐酵宿食者提示幽门梗阻；呕吐物为粪臭味者提示低位小

肠梗阻；含较多胆汁说明梗阻水平在十二指肠乳头以下，不含胆汁提示梗阻水平在十二指肠

乳头水平以上；含大量酸性液体者提示消化性溃疡等胃酸分泌较多的疾病；呕吐物中带咖啡

色物质提示消化性溃疡出血或胃癌出血。

(4)伴腹痛、腹泻者多见于急性胃肠炎或细菌性食物中毒、霍乱、副霍乱和各种原因的

急性中毒。

⑸伴有上腹痛及发热、寒战或有黄疸者考虑胆囊炎或胆结石。

⑹肿瘤化疗期间或某些抗生素应用期间出现的呕吐应该首先考虑药物的不良反应。

三、诊断路线图

图3—1为呕吐诊断路线图。

四、相关常见疾病特点

1.肠梗阻

肠梗阻指由于病理因素发生肠内容物在肠道中通过受阻，为临床常见急腹

症之一。肠梗阻患者几乎都有呕吐，程度和性质与梗阻程度和部位有密切关系。

梗阻部位愈高，间隔时间愈短，低位回肠梗阻时，间隔时间较长。高位肠梗阻时，

呕吐物为胃液、十二指肠液和胆汁；低位肠梗阻时，呕吐物为粪便样液体；绞窄

性肠梗阻时，呕吐物呈血性或棕褐色；麻痹性肠梗阻的呕吐物为溢出性。

2.脑血管病变

高血压脑病时，由于血压急剧升高，脑血循环急剧障碍，导致脑水肿与颅内

压力增高，出现头痛、恶心、呕吐、眩晕等症状。脑出血，特别是小脑出血时，

患者多有头痛、眩晕、呕吐，伴共济失调，患侧肢体不灵活，但无偏瘫，无失语，

有构音障碍。脑室出血时，可有脑膜刺激征、多汗、呕吐、去脑强直。病情多危

重，多在1〜2小时内进入昏迷状态，出现四肢抽搐或瘫痪。

3.中枢神经感染

颅内感染时，炎症导致颅内压增高，从而出现头痛、呕吐等症状。脊髓灰质

炎时可出现头痛、恶心、呕吐等症状；流行性脑脊髓膜炎常以高热、寒战、头痛、

恶心、呕吐急性起病，呕吐是由于颅内压增高，呕吐中枢受刺激，以及脑膜受刺

激而产生的反射性作用引起。

4.糖尿病酮症酸中毒

糖尿病酮症酸中毒是由于胰岛素活性重度缺乏及升血糖激素不适当升高，引

起糖、脂肪和蛋白质代谢紊乱，以致水、电解质和酸碱平衡失调，出现高血糖、

酮症，代谢性酸中毒和以脱水为主要表现的临床综合征。多数患者病情恶化时可

出现恶心、呕吐、食欲减退等症状。

5.甲状腺危象

甲状腺危象为甲状腺功能亢进患者危及生命的严重表现，通常见于严重的甲

状腺功能亢进者在合并感染、败血症、精神应激和重大手术时。危象前期时患者

原有的症状加剧，伴中等发热、体重锐减、恶心、呕吐，危象期有与疾病程度不

相称的高热或超高热，体温常达到40c或者更高。

6.妊娠呕吐

妊娠呕吐约见于半数的孕妇，多发生于妊娠期5〜6周，一般持续数周后消失。

呕吐之前常有恶心。呕吐与精神因素有一定关系，分散患者的注意力可使呕吐减

轻或暂止。尿液妊娠试验反应阳性，体检乳头颜色加深。

五、临床案例分析

(一)病史特点

患者，女性，54岁，于2011年2月18日入院。患者入院前10余天无明显

诱因出现恶心、呕吐，呕吐物为黄色胃内容物，未见咖啡色物，发病前后无视物

旋转及心悸，曾于某院查电子胃镜示慢性胃炎，后服用莫沙必利，症状无明显缓

解，遂入医院治疗。患者自发病以来，无发热，无明显消瘦，无腹胀、腹泻、呃

逆、反酸烧心等不适，睡眠可、小便可，大便基本正常，近2日未排便。否认既

往原发性高血压、糖尿病、冠心痛及其他慢性痛史。

(二)鉴别诊断

体格检查：体温36.5℃,脉搏90/min,呼吸18/min,血压130/80mmHg。

神志清晰，发育正常，营养中等，查体合作，呼吸平稳，全身皮肤黏膜无黄染，

未见皮疹及出血点。浅表淋巴结未触及肿大，头颅形态正常。双侧瞳孔等大等圆，

时光反射正常。耳鼻未见异常分泌物。口唇红润，无发维，伸舌居中，咽无充血，

双侧扁桃体无肿大，未见分泌物。颈软无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大、无杂

音。胸廓无畸形，呼吸动度双侧一致。心率90/min,律齐。余心、肺、腹、四

肢检查未见异常，住院期间检查血常规大致正常。肝炎全项阴性。丙氨酸转氨酶

(ALT)215.2U/L(0〜44U/L)、天门氨酸转氨酶(AST)123.8U/L(0〜38U/L),

Y-谷氨酰转移酶217.5U/L(0〜73U/L)、碱性磷酸酶123.6U/L(53-128U/L)0

立位腹平片未见异常。甲状腺功能检查示游离三碘甲状原氨酸30ng/L(1.45〜

3.48ng/L)>游离甲状腺素77.4pmol/L(9.2-23.9pmol/L)>促甲状腺素0.01

mIU/L(0.49—4.67mIU/L)0血钾3.2mmol/L,血钠133.0mmol/1.,空腹血

糖7.88mmol/L。彩色多普勒示上腹部轻度脂肪肝，下腹部肠管积气。曾查血尿

淀粉酶正常。甲状腺彩色多普勒示甲状腺肿大、甲状腺血流丰富、甲状腺双叶结

节。全腹部CT示右肾形态欠规则、考虑脾脏被膜下小钙斑；免疫全项、风湿病

抗体正常，肿瘤全项示铁蛋白1486ug/L(13~150ug/L),余正常；血促肾上

腺皮质激素、皮质醇均正常。初步诊断为甲状腺功能亢进症(甲状腺功能亢进)，

入院后5天加用琥珀酸美托洛尔缓释片12.5mg,口服，每日2次，入院第8〜10

天予0.9%氯化钠注射液200ml+注射用甲泼尼龙琥珀酸钠注射剂20mg静脉滴注，

每日1次，第11天予醋酸泼尼松片20哨，口服，每日1次，治疗期间辅以硫普

罗宁片0.2g,口服，每日3次，保肝降酶及静脉补充能量、电解质。入院第12

天复查甲功，游离三碘甲状腺原氨酸18.76ng/L,游离甲状腺素64.6pmol/L;

ALT143.8U/L,AST55.3U/L,丫-谷氨酰转移酶154.5U/L,碱性磷酸酶91.1U/L。

患者于入院第17天症状较前明显缓解，故未行垂体MRI检查，出院后入内分泌

门诊进一步治疗，半年后复查甲状腺功能基本正常。

（三）点评分析

甲状腺功能亢进是甲状腺本身产生甲状腺激素过多而引起的甲状腺毒症，是

内分泌系统的常见病、多发病，可累及全身多个器官,产生一系列生理病理变化。

典型者表现主要为食欲亢进，多食易饥，体重下降，大便次数增多甚至腹泻等消

化系统症状，严重者肝功能异常，临床以顽固性呕吐为突出表现者较为少见。中

老年甲状腺功能亢进患者表现为食欲减退、厌食，并伴有恶心、呕吐、腹痛、腹

胀、便秘及腹泻等症状，最易误诊为消化道疾病。本例患者最突出的症状即为呕

吐。目前甲状腺功能亢进引起呕吐的机制尚不明硝，可能与以下因素有关：①甲

状腺激素刺激呕吐化学感受器触发区而导致呕吐；②甲状腺激素引起胃肠神经功

能紊乱。胃肠蠕动调节功能紊乱引起呕吐；③甲状腺素和儿茶酚胺相互作用，使

食管下段括约肌中胆碱能和肾上腺能神经比例失调，张力异常，造成返流性食管

炎，④肝损害主要表现为ALT及AST的升高，其发生率分别为37%及27机首诊

以呕吐为突出表现的甲状腺功能亢进在临床上不多见，此类患者往往不去内分泌

科就诊，多就诊于消化科，临床医生常对此认识不足而忽视甲状腺检查，考虑局

限于消化系统疾病，再加之中老年甲状腺功能亢进患者症状不典型，极易误诊、

漏诊。在临床工作中，以恶心、频繁呕吐等为主要临床表现的，按消化系统疾病

治疗效果不佳者，即使无典型的甲状腺功能亢进表现，体格检查未触及甲状腺肿

大，也应在鉴别诊断中考虑甲状腺功能亢进可能，及时行甲状腺功能及超声

检查。

（江华，李凤茹）

第二节呼吸困难

呼吸困难是指主观上感觉呼吸费力及不适，客观上表现为呼吸节律、频率、

呼吸深度异常，严重者可出现张口呼吸、鼻翼煽动、端坐呼吸甚至出现发纳，伴

有辅助呼吸肌参与呼吸动作。是主观感觉和客观征象的综合表现。

一、症状恃点

引起呼吸困难的病因涉及呼吸系统、心血管系统、血液系统等疾病，以及各种

神经精神因素。各个系统所致的呼吸困难，其临床症状特点归纳如下。

1.肺源性呼吸困难

（1）吸气性呼吸困难：主要表现为吸气费力、显著困难，严重者吸气时可见

“三凹征”，即胸骨上窝、锁骨上窝和肋间隙明显凹陷，可伴有干咳及高调吸气

性喉鸣。常见于上气道梗阻（喉部疾患：急性喉炎、喉水肿、喉痉挛、喉癌、会

厌炎等）、气管疾病（气管肿瘤、气管异物或受压所致的气管、大支气管的狭窄

与阻塞）。

（2）呼气性呼吸困难：主要表现为呼气费力，呼气缓慢，呼气时间延长，常

伴有呼气相哮鸣音，严重者致缺氧、发组。常见于慢性支气管炎、慢性阻塞性肺

疾病、支气管哮喘等。

（3）混合型呼吸困难：主要表现为吸气及呼气均感费力，呼吸频率增快、深

度变浅，可伴有呼吸音异常（减弱或消失，可有病理性呼吸音）。常见于重症肺

炎、重症肺结核、大面积肺栓塞、大面积肺不张、弥散性肺间质疾病、大量胸腔

积液、气胸、膈肌麻痹、广泛性胸膜增厚等。

2.心源性呼吸困难

左心功能不全时引起肺瘀血，右心功能不全时引起体循环瘀血，均可引起呼

吸困难。按病情轻重和病情进展，心源性呼吸困难可分为以下3种。

(1)劳力牲呼吸困难：表现为患者在一般轻微活动下无明显气促，而于劳累

及情绪激动时即感明显气短、呼吸困难，休息后可恢复。随着病情的进展，患者

的活动能力逐渐下降，呼吸困难也逐渐明显。是心

功能失代偿最早出现的症状。见于各种结构性心脏病失代偿期。

(2)阵发性呼吸困难：主要特点是多于夜间熟睡时发生，患者夜间睡眠中突

然由于严重的胸闷、憋气及室息感而醒来，被迫坐起，惊恐不安，常伴咳嗽、咳

白色泡沫样痰。轻者坐起数分钟至数10分钟后可自行缓解，重者可持续1〜2

小时，常伴心悸、烦躁、发绡、大汗，肺部可闻及哮鸣音，心率加快，若不及时

处理，可导致急性肺水肿。阵发性呼吸困难主要是由于急性肺瘀血所导致，常见

于主动脉瓣病变、二尖瓣病变和心肌缺血等病变引起的左心功能失代偿。

(3)端坐呼吸：呼吸困难持续存在，即使静息状态也不能缓解，被迫采取坐

位，将双下肢悬于床下，借以增强呼吸肌运动，并可减少静脉回流血量，减轻肺

瘀血。端坐呼吸的出现提示左心功能重度衰竭。

3.中毒性呼吸困难

(1)酸中毒性大呼吸:代谢性酸中毒者出现深长而规则的呼吸,可伴有酣音，

也称为库司玛(Kussmaul)呼吸。常见于尿毒症、糖尿病酮症酸中毒、肾小管性

酸中毒。

(2)潮式呼吸(Cheyne-Stokes呼吸)或间停呼吸(Biots呼吸)：毒物引起的

呼吸中枢抑制时表现为呼吸缓慢、变浅，伴有呼吸节律异常的改变。常见于吗啡

类、苯巴比妥类、苯二氮革类药物和有机磷中毒。

4.血源性呼吸困难

表现为呼吸浅、呼吸加速、心率快，常见于重度贫血、高铁血红蛋白血症、

硫化血红蛋白血症等。若有大出血或休克时，可伴有血压下降。

5.神经精神性呼吸困难

(1)神经性因素所致的呼吸困难：颅脑疾病影响呼吸中枢所致的呼吸困难表

现为呼吸变慢变深，伴有呼吸节律的改变，如双吸气(抽泣样呼吸)、呼吸遏制

(吸气突然停止)等。

(2)精神性因素所致的呼吸困难：主要表现为呼吸频率快而浅，常见于疲症

患者，呼吸频率可达60-100/min,常因通气过度而发生呼吸性碱中毒，出现

口周、肢体麻木和手足抽搐，严重者可有意识障碍。还有一种叹息样呼吸，患者

自述呼吸困难，但并无呼吸困难的客观表现，偶出现一次深大吸气，伴叹息样呼

气，在叹息之后自觉轻快，实际上是一种神经症。

二、诊断思路

呼吸困难的病因涉及多个系统，心肺疾病是最常见的(表3T)。

（一）病史特点

引起呼吸困难的疾病众多，任何系统的疾病只要影响呼吸系统或引起通气的

需要增加或呼吸泵衰竭，都可能产生呼吸困难，因此详细询问病史就是全面搜集

临床资料，作为鉴别诊断的基础。病史询问时应思考如下几个问题。

1.判断有无呼吸困难

对初诊患者，除了解有无主观气短或呼吸费力外，还应同时观察有无客观表

现。呼吸在一定范围内是直接受大脑控制其快慢、暂停，因此有些人专注自己的

呼吸，便可引起呼吸感觉的各种异常，如呼吸费力、提气不上、叹息样呼吸等,

而无客观表现,该呼吸困难考虑为功能性。可仔细询问病人的社会心理压力和是

否有口周麻木感，有助于诊断焦虑引起的呼吸困难，但需进一步检查排除器质性

疾病。

2.起病缓急，是突发性还是渐进性

就诊于急诊室的急性呼吸困难，表现为急性进展性症状，多见于肺水肿、肺

不张、肺炎、大量胸腔积液等。突然发生严重呼吸困难见于呼吸道异物、张力性

气胸、大块肺梗死、急性呼吸窘迫综合征等。反复发作多见于支气管哮喘和心源

性哮喘。慢性呼吸困难见于心、肺慢性疾病，如肺结核、肺气肿、肺部肿瘤、肺

纤维化、尘肺、肺心病、冠心病、先天性心脏病等。患者一般多于门诊就诊。但

慢性阻塞性肺疾病患者突发与其基础病情不符的呼吸困难，应考虑是否发生气胸

（若为呼吸机治疗的患者，更应注意是否发生气胸），抑或黏液痰栓堵塞支气管

导致肺不张。

3.呼吸困难是吸气性、呼气性还是混合性呼吸困难

吸气性呼吸困难多见于上呼吸道或大气道机械性梗阻或狭窄所致，可伴干咳

和高调喉鸣，如喉水肿、咽后壁脓肿、喉异物、喉癌、气管瘢痕狭窄、气管肿瘤

及气管异物等。可在肺部闻及由狭窄部位向下传导的干鸣音，易误诊为支气管哮

喘，应引起警惕。呼气性呼吸困难见于肺组织弹性减退或小支气管狭窄、痉

挛，伴呼气费力、呼气时间延长，如支气管哮喘、慢性阻塞性肺病或急性细支气

管炎等。混合性呼吸困难常见于肺呼吸面积减少或因胸部疼痛而限制呼吸时，表

现为吸气和呼气均困难，如慢性阻塞性肺气肿合并肺部感染、广泛性肺实质病变

（大叶性肺炎、大面积肺不张、肺水肿）及大量胸腔积液、自发性气胸、呼吸

肌麻痹、胸廓限制性疾病等。

4.呼吸困难与活动、体位的关系，昼夜是否一样

心力衰竭患者取端坐呼吸位；一侧大量胸腔积液、气胸者喜取患侧卧位；心

包积液者易取前俯坐位;重度肺气肿常静坐且缓慢吹气；活动或劳力后呼吸困难,

见于慢性心、肺疾病，如二尖瓣狭窄、冠心病、肺气肿等；出现阵发性夜间呼吸

困难和端坐呼吸者，高度提示心脏疾病；如果患者在上肢运动时感觉呼吸困

难，并且较下肢运动时的症状更严重，往往提示这种呼吸困难与肺部疾病有关。

5.有无药物、毒物摄食史、职业接触史，有无头痛、意识障碍、颅脑外伤

史

有过敏物质接触史者出现呼吸困难可能是过敏性哮喘；初上高原者应考虑高

原性肺水肿；饲鸽者、种蘑菇者应考虑外源性肺泡炎；有药物过量史、毒物接触

史提示中毒性呼吸困难；有头痛、意识障碍、颅脑外伤史的呼吸困难考虑中枢性

疾病所致；硅沉着病（矽肺）、石棉沉着病者有明确的职业史。

6.有无各个系统的基础疾病及手术史

心血管疾病患者出现呼吸困难考虑心力衰竭、肺水肿；慢性支气管炎出现呼

吸困难考虑肺气肿；肺癌放射治疗后发生呼吸困难可能是放射性肺炎；近期胸腹

手术史者，出现呼吸困难应考虑为肺不张、胸腔积液；呼吸急促＞28/min,有低

氧血症时应想到急性呼吸窘迫综合征；长期卧床、有下肢深静脉血栓或广泛

腹部、盆腔手术及骨科手术后制动者，如突发呼吸困难、胸痛、痰中带血应想到

肺梗塞；长期卧床的老年人往往有肺炎可能；糖尿患者出现Kussmaul呼吸是酸

中毒；免疫功能低下者发生肺部感染应考虑为条件致病菌、真菌、卡氏肺抱子虫

感染；有黑便或者异常子宫出血的病人出现呼吸困难可能是严重贫血所致；产

妇破水后突然出现呼吸困难、发维、休克，提示肺羊水栓塞症。

7.有无伴有发热、胸痛、咳嗽咳痰、昏迷等伴随症状

发作性呼吸困难伴有哮鸣音需考虑支气管哮喘、心源性哮喘；呼吸困难伴胸

痛需考虑大叶性肺炎、急性渗出性胸膜炎、肺梗死、自发性气胸、急性心肌梗死、

心包炎、支气管肺癌等；呼吸困难伴发热需考虑支气管或肺感染性疾病如肺炎、

肺脓肿、胸膜炎，以及急性心包炎、咽后壁脓肿等；呼吸困难伴咳嗽咳痰需考

虑慢性支气管炎、慢性阻塞性肺疾病急性加重、肺炎、肺脓肿、支气管扩张合并

感染等；呼吸困难伴大量浆液性泡沫样痰需考虑急性左心衰竭、有机磷农药中毒

等；呼吸困难伴昏迷需考虑脑出血、脑膜炎、尿毒症、糖尿病酮症酸中毒、肺性

脑病、急性中毒等；呼吸困难伴神经系统症状考虑脑、脑膜疾患或转移性脑部肿

瘤；呼吸困难伴颈部皮下触及捻发感时，考虑纵隔气肿或气胸所致的皮下气肿。

（-）体格检查

1.呼吸频率

正常人呼吸频率为14〜20/min。呼吸加快，＞24/min,见于氧耗量增加、呼

吸中枢受刺激或各种原因引起潮气量减少，应考虑发热、贫血、甲状腺功能亢进、

呼吸系统疾病、心血管疾病。呼吸减慢，G2/min,为呼吸中枢受抑制的表现，见

于麻醉安眠药物中毒、颅内压升高、尿毒症、肝昏迷等。

2.呼吸深度的改变

呼吸浅快，见于呼吸肌麻痹、腹胀气、腹水、肺气肿、肺炎、胸腔积液、气

胸、镇静剂过量等。呼吸深长称Kuassmaul呼吸，见于糖尿病酮症酸中毒和尿毒

症酸中毒。

3.呼吸节律改变

（1）潮式呼吸（Cheyne-Stokes）,间停呼吸（Blot呼吸），两者均由于呼吸

中枢的兴奋性降低，使调节呼吸的反馈系统失常，多见于中枢神经系统疾病，如

脑炎、脑膜炎、颅内压增高、巴比妥中毒等。呼吸节律的变化常可提示脑部病变

部位。间停呼吸比潮式呼吸更严重，常见于临终前患者。

(2)抑制呼吸，见于胸腔积液、肋骨骨折、胸部严重外伤。

(3)叹息样呼吸，见于神经衰弱、精神紧张、抑郁症。

4.体位

端坐呼吸常见于心力衰竭、肺瘀血、严重哮喘、重度肺气肿。胸腔积液与气

胸患者多取患侧卧位。

5.意识障碍

中枢性呼吸困难及二氧化碳滞留者常伴有意识障碍。

6.颈部检查

颈静脉怒张见于严重心肺疾病，颈静脉与胸壁浅表静脉怒张提示上腔静脉阻

塞，见于纵隔疾病。气管移位见于气胸、大量胸腔积液、肺不张。

7.胸部体征

(1)胸廓异常：桶状胸提示肺气肿；胸廓一侧膨隆，见于大量胸腔积液、气

胸、一侧严重的代偿性肺气肿、巨大性囊肿、肿瘤、膈疝等；胸廓一侧平坦或下

陷，常见于肺不张、肺纤维化、广泛胸膜增厚和粘连等；心前区隆起，常见于先

心病、心包积液；胸廓脊柱严重畸形可做相应诊断。

(2)呼吸疾病常见病变体征：如肺实变、肺气肿、肺不张、胸腔积液、气胸。

均有相应典型胸部异常改变。

(3)心源性呼吸困难常有心脏病体征：如心界扩大、瓣膜杂音、附加音、心

律失常、伴发组及下肢水肿等。

8.腹部检查

注意有无肝肿大、腹水、腹部肿块及腹部压痛等。

9.神经肌肉检查

注意有无肌颤、肌萎缩、肌痛等神经肌肉病变征象，肋间肌及全身肌肉萎缩

提示呼吸困难可能与神经肌肉病变有关。

10.其他

注意有无发绢、贫血，水肿、杵状指(趾)及下肢静脉炎等。

(三)辅助检查

1.血液检查

包括血常规、电解质、血糖，血酮体及血气分析等检查。如肺炎时血中白细

胞总数及中性粒细胞增加；哮喘时血中嗜酸粒细胞增加；重症贫血伴呼吸困难时

血红蛋白降低；血气分析用于诊断呼吸衰竭；血糖、酮体异常有助于酮症酸中毒

的诊断等；脑钠肽(BNP)升高可见于心力衰竭.D-二聚体可作为肺栓塞的筛选指

标。还可做痰液细菌、真菌培养和抗酸杆菌检查及脱落细胞检查。

2.胸部X线和CT检查

不同病因所致的呼吸困难，胸腔内病变各不相同。胸片检查是呼吸困难病因

诊断的主要方法。通过X线胸片以观察两侧胸廓是否对称、有无畸形、气管位置、

心脏大小、两肺透亮度、肺内有无实质性病灶、病灶分布与性质、肺门有无增大

及块影、纵隔情况、膈肌位置、胸腔内有无积液、有无气胸、肺不张等。胸

部CT对肺癌、纵隔肿瘤、肺间质纤维化、支气管扩张诊断价值较高。

3.肺功能检查

怀疑患有肺部疾病的患者进行肺功能检查非常有必要，肺功能检查可帮助明

确呼吸功能障碍的性质和程度，对慢性阻塞性肺疾病和间质性肺病有诊断意义;

怀疑哮喘者可行支气管扩张试验和气道激发试验等帮助诊断。

4.支气管镜及胸腔镜检查

支气管镜检查对支气管肺癌、支气管内膜结核、肺不张是不可缺少的重要诊

断方法，也是气管异物诊断和治疗的首选方法,通过支气管镜行组织病理学检查、

细胞学检查、病原体鉴定等，对明确呼吸困难原因有重要意义。胸腔镜检查对原

因不明的胸腔积液和肿瘤有诊断意义。

5.心电图检查

对急性呼吸困难的患者很有帮助，除了可以发现心律失常外，ST段变化可

提示心绞痛或心肌梗死的诊断，P波高尖（肺型P波）则提示肺心病的诊断。

6.超声波检查

心脏超声对心源性呼吸困难有重要的诊断价值，可以评价心脏收缩和舒张功

能，还有助于发现肺动脉高压。超声检查对胸腔积液的诊断及穿刺抽液治疗前定

位不可缺少。

7.肺动脉造影CT、放射性核素通气/血流扫描

怀疑肺栓塞、肺梗死时可选用放射性核素通气/血流扫描和选择性肺动脉造

影。

二、诊断路线图

呼吸困难根据起病的缓急，是突发性的还是渐进性的分为急性呼吸困难和慢

性呼吸困难（表3-2）。

慢性呼吸困难一般就诊于医院门诊，其病因牵涉多系统疾病，最主要是询问

病史，并根据病史做相应的辅助检查来做出正确诊断。而急性呼吸困难一般就诊

于医院急诊室，病情相对较重，需要医生快速做出诊断与处理，图3-2是急性呼

吸困难的诊断路线图。

四、相关常见疾病特点

(―)支气管哮喘

1.病史

大多数患者有哮喘家族史，可有过敏性鼻炎史，可幼时起病。

2.症状

表现为发作性咳嗽、胸闷及呼吸困难。发作时的呼吸困难严重程度和持续时

间个体差异很大，轻者仅有胸部紧迫感，持续数分钟，重者极度呼吸困难，持续

数周或更长时间。症状的特点是可逆性，即经治疗后可在较短时间内缓解，部分

自然缓解，当然，少部分不缓解而呈持续状态。发作常有一定的诱发因素，一般

好发于春夏或夏秋交替时，部分女性在月经前或期间哮喘发作或加重。有的青少

年病人则有运动时出现胸闷。

3.体征

肺部闻及呼气相哮鸣音，与呼吸困难同时出现和消失，一般来说，哮鸣音越

高、细，出现于呼气末期，哮喘症状越严重。发作期可有肺过度充气和体征如桶

状胸，叩诊过清音，呼吸音减弱等，呼吸辅助肌和胸锁乳突肌收缩增强，严重时

可有发绡，呼气相颈静脉怒张、奇脉等。部分危重患者，气流严重受限，喘鸣音

消失，呈现“寂静肺”。

4.辅助检查

痰液检查常有较多的嗜酸性粒细胞，血嗜酸性粒细胞计数可增高，血清免疫

球蛋白E(IgE)增高。哮喘的确诊主要依靠肺功能，肺功能检查是至少具备以下

一项试验阳性：①支气管激发试验或运动试验阳性；②支气管扩张试验阳性(即

吸入支气管扩张剂后一秒钟用力呼气容积FEV1212%,且FEV1增加绝对值2200

ml)③最大呼气流量(PEF)日变异率或昼夜波动率220吼

(二)肺栓塞

1.病史

有血栓性静脉炎静脉曲张、慢性心肺疾病和创伤、手术、肿瘤、妊娠和服用

避孕药、长时间制动(下肢骨折、偏瘫、手术后、长期卧床或长途乘车乘飞机)

等病史。

2.症状

肺栓塞的临床表现多种多样，主要决定于血管堵塞的多少，发生速度和心肺

的基础状态，轻者2〜3个肺段，可无任何症状；重者15〜16个肺段，可发生休

克或猝死。

肺栓塞的常见症状有：

(1)呼吸困难：是肺栓塞最常见的症状，尤以活动后明显，常于大便后、上

楼梯时出现。

(2)胸痛：突然发生，提示可能有肺梗死存在。较大的栓子可引起剧烈的挤

压痛，位于胸骨后，向肩和胸部放射，酷似心绞痛发作。

(3)咯血：是提示肺梗死的症状，多在梗死后24h内发生，量不多，鲜红色，

数天后可变成暗红色。

(4)惊恐：可能与胸痛或低氧血症有关。忧虑和呼吸困难不要轻易诊断为廉

症或高通气综合征。

(5)咳嗽：多为干咳，或有少量白痰，也可伴有喘息。

(6)晕厥：晕厥的最主要原因是由大块肺栓塞所引起的脑供血不足，多数伴

有低血压、右心衰竭和低氧血症。

3.体征

(1)一般检查：常有低热，可持续1周左右，也可发生高热达38.5℃以上。

此外还有呼吸频率增快、发绢、多汗，低血压虽不甚常见，但通常提示为大块肺

栓塞。

(2)呼吸系统体征：一侧肺叶或全肺栓塞时可出现气管移向患侧，膈肌上抬。

病变部位叩诊浊音，肺野可听及哮鸣音和干湿啰音。部分患者有胸膜摩擦音，以

及胸腔积液的相应体征。

(3)心脏血管系统体征：主要是急、慢性肺动脉高压和右心功能不全的一些

表现。心率加快，可出现心律失常，肺动脉瓣听诊区第二心音亢进(P2>A2),三

尖瓣听诊区闻及收缩期反流性杂音。可出现颈静脉充盈、肝脏肿大、肝颈静脉反

流征和下肢水肿等右心衰竭的体征。

4.辅助检查

动脉血气分析氧分压下降，D-二聚体增高。心电图大多为非特异性改变，较

常见的是窦性心动过速，％〜匕的T波和ST段改变，可出现"SiQmTm”征。心

脏超声可示右室扩大，室间隔左移和肺动脉高压。X线摄片显示斑片状浸润、肺

不张、膈肌抬高、胸腔积液，尤其是以胸膜为基底凸面朝向肺门的圆形致密阴影

(Hamptom驼峰)及扩张的肺动脉伴远端肺纹稀疏(Westermark征)等对肺栓塞

的诊断都具有重要价值。核素肺通气/灌注扫描是诊断肺栓塞最敏感的无创性方

法，但特异性低。肺动脉CT造影是诊断肺栓塞最特异的方法，表现为血管腔充

盈缺损、动脉截断或“剪枝征”。

(三)自发性气胸

1.病史

发病前可有用力屏气或剧烈运动史，也可能无明显诱因，可有肺大泡史。可

发生于既往无慢性肺部疾病史的瘦高体形的青少年，也可发生于有慢性咳嗽史、

长期吸烟史、支气管哮喘史的40岁以上的男性。

2.症状

(1)呼吸困难气胸发作时病人均有呼吸困难，其严重程度与发作的过程、肺

被压缩的程度和原有的肺功能状态有关。在年轻的呼吸功能正常的患者，可无明

显的呼吸困难，即使一侧肺被压缩>80%,亦仅能在活动时稍感胸闷，而在患有慢

性阻塞性肺气肿的老年患者，肺被轻度压缩就有明显的呼吸困难。急性发作的气

胸，症状可能更明显，而慢性发作的气胸，健侧肺脏可以代偿性膨胀，临床症状

可能会较轻。

(2)胸痛常在发生气胸当时出现突然尖锐性刺痛和刀割痛，与肺大泡突然破

裂和肺被压缩的程度无关，可能与胸膜腔内压力增高、壁层胸膜受牵张有关。

(3)刺激性咳嗽自发性气胸时偶有刺激性咳嗽。

(4)其他症状气胸合并血气胸时，如出血量多，患者会心悸、血压低、四肢

发凉等。

3.体征

气胸的体征视积气量的多少而定。气胸量在30%以上者，患侧胸廓饱满，肋

间隙膨隆，呼吸运动减弱，叩诊呈鼓音，心或肝浊音区消失。语音震颤及呼吸音

均减弱或消失。大量气胸时，可使气管和纵隔向健侧移位。少量气胸时体征不明

显，特别是在肺气肿患者因本就肺部过度通气，难以鉴别。

4.辅助检查

(1)胸部X线检查

是诊断气胸最可靠的方法，可显示肺萎陷的程度、肺部情况、有无胸膜粘连、

胸腔积液及纵隔移位等。胸片上显示无肺纹理的均匀透亮区的胸膜腔积气带，其

内侧为与胸壁平行的弧形线状肺边缘(发线状阴影)。大量气胸时，患侧肺被压

缩，聚集在肺门区呈球形阴影。在血气胸存在时，可见液气平面。当胸内存在粘

连带时，萎陷的肺失去均匀向肺门压缩的状态，显示出不规则状压缩或肺压缩边

缘呈分叶状。患侧膈肌明显下移，气管、心脏向健侧移位。合并纵隔气肿时，可

见纵隔和皮下积气影。

(2)胸部CT扫描

能清晰显示胸腔积气的范围和积气量、肺被压缩的程度，在有些患者可以见

到肺尖部肺大泡的存在，同时胸部CT还能显示胸腔积液的多少。

(四)急性左心力衰竭

1.病史

可有冠心病史(特别是急性广泛前壁心肌梗死、乳头肌和腱索断裂、室间隔

破裂穿孔等)、感染性心内膜炎引起的瓣膜穿孔、腱索断裂所致瓣膜性急性反流、

高血压史，或原有心脏病基础上快速性心律失常或严重缓慢性心律失常史，也可

发生于输血、输液过多、过快后。

2.症状

呼吸困难是左心衰竭最常见和最突出的症状。(1)端坐呼吸：是急性左心衰

竭的特有体征。表现为患者被迫采取半坐位或坐位以缓解呼吸困难。(2)夜间阵

发性呼吸困难：是急性左心衰竭肺瘀血或慢性肺瘀血急性加剧的临床表现。发生

在夜间平卧后或熟睡数小时后突然憋醒，被迫坐起，呼吸急促或伴有咳嗽。轻者，

坐起后数分钟可缓解；重者伴咳嗽、咳粉红色泡沫痰和哮喘，称为心源性哮喘。

可表现为焦虑不安。

3.体征

左心力衰竭常见的体征有:①交替脉，节律正常而交替出现一强一弱的脉搏。

②室性奔马律，是左心衰竭的常见体征，于左侧卧位时心尖部或心尖内侧最易听

到，呼气时增强。③肺部啰音，开始时肺部可无啰音或仅有哮鸣音，但很快于两

肺底部出现湿性啰音，且由下而上迅速布满整个肺部，严重时全肺均有粗大的啰

音，有如沸水的水泡音。

4.辅助检查

(1)心电图。窦性心动过速或各种心律失常，心肌损害，左房、左室肥大等。

(2)胸部X线检查。可见肺门有蝴蝶形态片状阴影并向周围扩展的肺水肿征

象，心界扩大，心尖搏动减弱等。

(3)超声心动图。可用以了解心脏的结构和功能、心瓣膜状况、是否存在心

包病变、急性心肌梗死的机械并发症及室壁运动失调；可测定左室射血分数

(LVEF),监测急性心力衰竭时的心脏收缩/舒张功能相关的数据。

(4)动脉血气分析提示低氧血症，心力衰竭标志物B型脑钠肤(BNP)及其N

末端B型脑钠肽原(NT-proBNP)的浓度增高已成为公认诊断心力衰竭的客观指标。

心肌坏死标志肌钙蛋白T或I(CTnT或CTnl)、肌酸磷酸激酶同工酶(CK-MB)、肌

红蛋白可有不同程度升高。

(五)肺炎

1.病史

不同年龄和性别均可罹患肺炎，可有基础疾病史，也可既往体健。

2.症状

多数起病急骤，常有受凉淋雨、劳累、病毒感染等诱因，约1/3患病前有上

呼吸道感染。出现呼吸困难是由于肺实变通气不足、胸痛以及毒血症而引起呼吸

困难、呼吸快而浅。此外有寒战、高热、咳嗽、咳痰、胸痛，少数有恶心、呕吐、

腹胀或腹泻等胃肠道症状。严重感染者可出现神志模糊、烦躁、嗜睡、昏迷和

血压下降等。

3.体征

呈急性发热病容，口角及鼻周有单纯疱疹；病变广泛时可出现发绢。有感染

中毒症者，可出现皮肤、黏膜出血点，巩膜黄染。早期肺部可无明显异常体征。

肺实变时叩诊呈浊音、语音震颤增强并可闻及支气管呼吸音。消散期可闻及湿啰

音。心率增快，有时心律不齐。重症患者有肠胀气，上腹部压痛多与炎症累及膈

肌、胸膜有关。严重感染伴发休克、急性呼吸窘迫综合征等时，可有血压降低、

四肢厥冷、多汗、神志模糊、烦躁、呼吸困难、嗜睡、澹妄、昏迷等。病变累及

胸膜时可有胸膜炎或胸腔积液体征。

4.辅助检查

血白细胞计数多数在10X109〜30X109/L,中性粒细胞多在80类以上，并有核

左移或胞浆内毒性颗粒可见，年老体弱、酗酒、免疫低下者的白细胞计数常不增

高，但中性粒细胞百分比仍高。在抗菌药物使用前作血培养，20%可呈阳性。痰

涂片检查可有大量中性粒细胞。痰培养在24〜48h可以确定病原体。胸部X线

检查早期只见肺纹理增粗或受累的肺段、肺叶稍模糊。在实变阴影中可见支气管

充气征随着病情进展，肺泡内充满炎性渗出物，表现为大片炎症浸润阴影或实变

影，在实变阴影中可见支气管充气征。肋膈角可有少量胸腔积液征。胸部CT检

查可发现心影后及靠近膈面的胸片不易发现的小片炎症表现。

(六)上呼吸道梗阻

1.病史

多因上呼吸道异物、感染、肿瘤等因素所致。急性发病，发生于婴幼儿或老

年人，有异物吸人史，多考虑异物的诊断；发病前有咽喉部疼痛，伴有发热等感

冒症状，多考虑感染的因素如急性咽喉炎、咽喉壁脓肿、会厌炎；起病慢，病程

长，中老年起病患者，多考虑肿瘤可能性大。

2.症状

喉痛、声嘶、喉喘鸣和吸气性呼吸困难，并可伴发热畏寒，咽喉疼痛。

3.体征

感染性疾病：间接喉镜下可见喉部黏膜弥散性充血、肿胀。声带呈淡红色或

鲜红色，有时可见声带黏膜下出血或附有黏稠性分泌物，声带肿胀,游离缘变纯，

发声时两侧声带不能闭紧。

异物：以压舌板检查口咽或间接喉镜检查可发现异物，较大的口咽和喉咽异

物常在颈外扪到明显的触痛区，若将喉头或气管朝此区推压，则疼痛加重。

肿瘤性疾病：喉镜下可见占位性病变。

4.辅助检查

主要依赖于喉镜检查。对于咽喉部肿瘤而言，活体组织检查是确诊的必要手

段，对表面有正常黏膜的深部肿瘤，可以细针穿刺作细胞学检查，或者用活检穿

刺针取组织送病理检查。在影像学检查当中，常规X线口咽部侧位摄影，有助于

确定肿瘤部位。CT水平摄影除可见到咽侧肿物外，对于有无咽旁间隙侵犯，有

无下颌骨破坏或判断颈淋巴结是否肿大，有无可疑转移有一定帮助。

(七)慢性阻塞性肺疾病

1.病史

一般老年男性发病较多，多有长期吸烟史,或有职业粉尘或化学物质接触史,

病程呈慢性持续发展，可出现急性发作。

2.症状

气短或呼吸困难，早期在劳力时出现，后逐渐加重，以致在日常活动甚至休

息时也感到气短。是慢性阻塞性肺疾病的标志性症状。此外有慢性咳嗽、咳痰、

喘息和胸闷，晚期患者有体重下降，食欲减退等。

3.体征

早期体征可无异常，随疾病进展出现以下体征：视诊及触诊可见胸廓前后径

增大，剑突下胸骨下角增宽(桶状胸)。部分患者呼吸变浅，频率增快，严重者

可有缩唇呼吸等；触觉语颤减弱。叩诊肺部过清音，心浊音界缩小，肺下界和肝

浊音界下降。听诊两肺呼吸音减弱，呼气延长，部分患者可闻及干性啰音和(或)

湿性啰音。

4.辅助检查

(1)肺功能检查。是判断气流受限的主要客观指标，对慢性阻塞性肺疾病的诊

断、严重程度评价、疾病进展状况、预后及治疗反应判断等都有重要意义。吸入

支气管舒张剂后FEV1/FVC*70%可确诊。

(2)胸部X线及胸部CT检查。慢性阻塞性肺疾病早期胸片可无异常变化。以

后可出现慢性支气管炎和肺气肿的影像学改变。CT检查对有疑问病例的鉴别诊

断有较高价值。

(3)血气分析。对确定发生低氧血症、高碳酸血症、酸碱平衡失调及判断呼

吸衰竭的类型有重要价值。

(4)其他。慢性阻塞性肺疾病合并细菌感染时，血白细胞增高，核左移。痰

培养可能检出病原菌，常见病原菌为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌和

肺炎克雷白杆菌等。

(A)间质性肺疾病

1.病史

可能有粉尘接触史，或有放射性损伤史，或有风湿性疾病史，或发病前有细

菌或病毒真菌感染史。

2.症状

间质性肺病患者主要而突出的临床表现是气短、呼吸困难，干咳，进行性的

呼吸困难为本病特征，肺纤维化早期症状可不明显，仅于活动后易疲劳和气短，

随病情进展而加剧，短气呈慢性、进行性、体力活动时加重，但不似左心衰竭，

可以平卧；除非有并发症，很少出现被迫端坐呼吸。伴有刺激性干咳或伴少量

黏痰、乏力、消瘦、关节疼痛、低热等，晚期患者常继发感冒，可伴随发热。

3.体征

早期肺部可无异常体征，中、晚期可于肺底及腋下区可闻及爆裂性啰音

(Velcro啰音)，吸气末听到，表浅粗糙、调高。呼吸浅速，半数以上患者有

杵状指和发绢。晚期病例右心受累，显示肺心病症状和体征，最后多死于呼吸、

循环衰竭。

4.辅助检查

(1)动脉血气分析可提示低氧血症。

(2)支气管肺泡灌洗液白细胞总数可能增高。

(3)胸部X线检查2/3以上的患者胸片示肺底网状阴影或网状结节影浸润，

但肺容积往往正常。少数患者胸片正常。

(4)胸部高分辨率CT检查(HRCT)示弥散性或斑片状毛玻璃样改变，主要见于

下肺；亦可见肺不张、小叶内或小叶间肺间质增厚、肺气肿和外周性肺大泡。

(5)肺功能常为限制性或混合性通气功能障碍和弥散量轻度降低。偶有肺功

能正常者。肺容积增加提示在阻塞的细支气管内有气体陷闭。静息或活动时可存

在轻度低氧血症。

(6)肺组织活检提供病理学依据。

(九)胸腔积液

1.病史

因胸腔积液病因很多，全身各系统疾病均可导致，故此病可发生于既往体健

者，也可发生于有基础疾病者，若原有基础疾病者，如肝硬化，肿瘤，慢性心功

能不全等，可首先考虑是否由原发病所致。

2.症状

(1)咳嗽、胸痛。常为干咳，伴胸部刺痛，咳嗽或深呼吸时胸痛加剧。

(2)呼吸困难。少量积液时症状不明显，或略感胸闷；大量积液时有明显呼

吸困难。而此时胸痛可趋缓。

(3)全身症状取决于胸腔积液的病因。

3.体征

少量积液时可有胸膜摩擦音，典型的积液体征患侧胸廓饱满,呼吸运动减弱，

叩诊浊音，语颤及呼吸音减弱或消失，中量积液在叩诊浊音界的上缘有时可闻及

支气管呼吸音，大量积液气管向健侧移位。

4.辅助检查

(1)血沉在结缔组织病、感染性、肿瘤性胸水时增快；尿常规、血胆固醇测

定，有利于肾病综合征的判定，血、尿淀粉酶测定，对急性胰腺炎有确诊意义。

(2)胸水检查：①胸水中的pH值测定，对鉴别诊断有一定意义。癌性胸水

pH值多在7.40左右；结核性胸水pH值多为7.30〜7.35;而脓胸、结缔组织疾

病及恶性肿瘤所致的胸水，pH值多在7.20以下。②化脓菌感染的胸水中有大量

的白细胞、脓细胞，涂片或培养可确定感染菌。③胸水中有嗜酸性粒细胞明显增

多，提示为过敏或寄生虫感染。④多次检查胸水，可找到瘤细胞，提示为肿瘤引

起的胸水。⑤红细胞增高，提示为创伤、肿瘤或肺梗死。⑥结缔组织病胸水中，

抗核抗体、类风湿因子、狼疮细胞可阳性，总补体降低。⑦脓胸及类风湿恶性循

环关节炎胸水中葡萄糖定量常低于LImmol/L。⑧胰腺炎胸水中的淀粉酶含量,

常高于血清水平。

(3)X线检查。少量积液时，示肋膈角变钝，有时难以与胸膜增厚鉴别。随

着积液增多，肋膈角消失，且凹面向上，向外侧的、向上的弧形的积液影。当出

现大量积液时，整个患者胸腔呈致密影、纵隔气管被推向健侧。

(4)CTo适用于普通X线检查难以显示的少量的胸腔积液；显示胸腔积液同

时，可了解肺组织受压和肺内是否存在病变等。

(4)超声检查。B超引导下可行胸腔积液穿刺，并可用于局限性胸腔积液(包

裹性胸腔积液)或粘连分隔胸腔积液的诊断和治疗。

(5)组织学检查。经皮胸膜活组织检查(简称胸膜活检)对于肿瘤和结核性

胸腔积液诊断阳性率30%~70%o有出血倾向者、脓胸或胸液量甚少时不宜采用。

(6)胸腔镜检查。采用上述各种检查临床上仍有20%左右胸腔积液患者病因

不明，则可采用胸腔镜检查取病理活检材料，诊断阳性率高，75%〜98机

(十)肺癌

1.病史

可有长期吸烟史或职业粉尘及放射性气体接触史，或有家族肿瘤史，或有慢

性肺部感染病史。

2.症状

当肺部肿瘤压迫气管、支气管或管腔内肿瘤阻塞气道时，以及出现大量胸腔

积液时可出现不同程度的呼吸困难，并逐渐加重。

3.体征

当出现气道阻塞时，患侧肺部可闻及吸气相哮鸣音，出现胸腔积液时患侧肺

部可有语颤减弱、叩诊浊音、呼吸音减弱，甚至消失的体征。

4.辅助检查

详见“咯血”章节。

五、临床案例分斩

(一)病史特点

患者，男性，42岁，因呼吸困难伴咳嗽咳痰2周，加重1天入院。患者于

入院前2周无明显诱因下出现呼吸困难，时感胸闷，活动后症状稍加剧，伴有咳

嗽咳痰，痰为黄色粘痰，痰量较多，无发热胸痛咯血端坐呼吸意识障碍双下肢浮

肿。自服抗菌素头抱吠辛抗感染治疗后症状无改善，于入院当天自觉呼吸困难

及咳嗽症状较前明显加重，遂来医院急诊就诊，并收治入院。

既往有高血压史，自诉幼时曾有“哮喘”病史。否认其他慢性疾病史。20

年前有阑尾手术史，否认外伤及输血史。有吸烟史30年，否认饮酒嗜好。否认

家族遗传性疾病史。

T38.1℃,R22/min,BP140/70mmHg,神志清,呼吸稍促，轮椅推入病房，

自动体位，对答切题。皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大。咽部无充血，双

侧扁桃体无肿大。颈软，颈静脉无怒张，气管居中。胸廓稍饱满，双侧呼吸运动

对称，肺部叩诊清音，双肺呼吸音略低，未及湿哆音及哮呜音。心界无扩大，心

率93/min,律齐，闻及病理性杂音。腹软无压痛，肝脾肋下未及。双下肢无水

肿。

急诊查血常规：WBC15.OX107L,N75.7%；CRP61.35mg/L；心肌酶谱TnT,

CK-MB正常；BNP正常；胸部CT正常。

（二）鉴别诊断

患者为中年男性，以往无呼吸困难病史，此次病程2周，是渐进性发病。有

高血压病史，幼时有哮喘病史，呼吸困难的原因，心源性的和呼吸性的均要考虑。

由于无糖尿病、肾脏痛、脑外伤、脑血管意外史，无接触毒物及服药史，无意识

不清，查血红蛋白正常，所以中毒性、血液系统性和神经精神疾病这些因素引起

的呼吸困难基本可以排除。患者为中年男性，虽有高血压病史，但发病时血压尚

可，肺部未闻及湿哆音和哮呜音，心肌酶谱和BNP正常，所以心源性呼吸困难如

急性左心衰及急性心梗可以排除。可以做心脏超声检查以进一步明确。患者胸部

CT正常，肺部疾病（如肺炎、肺间质痛变、肺不张、肺癌）及胸郭胸膜疾病（如

胸廓脊柱畸形、气胸、胸腔积液）可以排除。

入院后查肝肾功能正常，血糖正常，心电图正常，痰细菌培养阴性，肿瘤标

记物正常范围，心脏超声正常，CTPA阴性，进一步说明以上的分析是正确的。

查血气分析：pH7.403.PO?10.1kPa,PC024.91kPa,二氧化碳分压正常，不

存在通气功能不足，神经肌肉疾病和膈肌运动障碍因素也可以排除。因此，该

患者呼吸困难的病因考虑为气道疾病所致。

结合患者幼时有哮喘病史，此次的呼吸困难需孝虑支气管哮喘急性发作，可

做肺功能检查明确。查肺功能：FEV./FVC59%,FEVi占预计值34%,IVC占预计

值78%,支气管扩张试验阴性，与哮喘的诊断不符合。再次结合患者的长期吸烟

史，此为慢性阻塞性肺疾病的高危因素，同时肺功能的结果也符合此病的诊断。

该患者经过支气管扩张剂治疗1周后症状明显缓解，自觉无呼吸困难，复查肺功

能FEV1/FVC62%,FEV1占预计值57%,支气管扩张试验阴性。故诊断为慢性阻

塞性肺疾病C组急性加重。

（徐晓雯）

第三节咳嗽咳痰

咳嗽是指呼吸道黏膜或胸膜受刺激后，躯干肌肉同步收缩，使气体经呼吸道

急速迸出的反射动作，是一种防御性反射。咳痰是气管支气管的分泌物或肺泡内

的渗出液借助支气管黏膜上皮纤毛运动和平滑肌及咳嗽运动将其排出的过程。

一、症状特点

（一）咳嗽的病程

（1）急性咳嗽：咳嗽时间小于3周的为急性咳嗽。急性咳嗽的病因相对简单，

最常见的是普通感冒、急性气管-支气管炎，其他病因有急性鼻窦炎、过敏性鼻

炎、肺炎、慢性支气管炎急性发作、支气管哮喘等。

（2）亚急性咳嗽：咳嗽时间在3〜8周的为亚急性咳嗽。常见的病因是感冒后

咳嗽（又称感染后咳嗽）、上气道咳嗽综合征、咳嗽变异性哮喘筹。

（3）慢性咳嗽：咳嗽时间大于8周的为慢性咳嗽。慢性咳嗽病因较多，既有

X线胸片有明确病变者（如肺炎、肺结核、支气管肺癌、慢性支气管炎、支气管

扩张症等），又有X线胸片无异常者（如鼻后滴流综合征、咳嗽变异性哮喘、嗜

酸粒细胞性支气管炎、胃-食管反流性咳嗽等）。

（二）咳嗽的诱发因素

体育活动时的咳嗽见于运动型哮喘，与季节或环境相关（如工作场地或居住

处有猫狗宠物、有刺激性气味等）的咳嗽考虑支气管哮喘的可能，伴有胃部烧灼

感的咳嗽可能为胃-食管反流性咳嗽，清嗓子样的咳嗽常是上气道受到刺激的症

状。

（三）咳嗽的时间与规律

突发性咳嗽常由于吸人刺激性气体或异物、淋巴结或肿瘤压迫气管支气管引

起；发作性咳嗽可见于支气管内膜结核；慢性咳嗽多见于鼻后滴流综合征、咳嗽

变异性哮喘、嗜酸粒细胞性支气管炎、胃-食管反流性咳嗽；夜间咳嗽常见于左

心衰竭、支气管哮喘等；晨起咳嗽见于慢性支气管炎和支气管扩张；进食时咳嗽

见于食管-气管瘦；体位改变引起咳嗽，见于支气管扩张、脓胸并发支气管胸膜

瘦、纵隔肿瘤和大量胸腔积液。

(四)咳嗽的性质

咳嗽无痰或痰量少称为干性咳嗽，干咳或刺激性咳嗽常见于急性或慢性咽喉

炎、喉癌、急性支气管炎初期、气管受压、支气管异物、支气管肿瘤、胸膜疾病、

原发性肺动脉高压、二尖瓣狭窄等。咳嗽伴有痰液排出称之为湿性咳嗽，常见于

支气管肺部感染性疾病。

(五)咳嗽的音色

咳嗽声音嘶哑多为声带的炎症或肿瘤压迫喉返神经所致；金属音咳嗽多为纵

隔肿瘤、主动脉瘤或癌肿直接压迫气管所致；鸡鸣样咳嗽，即持续阵发性剧咳伴

高调吸气回声多见于百日咳、支气管内膜结核、咳嗽变异性哮喘等；犬吠样咳嗽

多见于喉头痉挛；短促的轻咳见于干性胸膜炎、胸膜创伤或胸部手术后；咳嗽声

音低微可见于声带麻痹、严重肺气肿、全身衰竭、呼吸肌无力者。

(六)咳痰的性状和痰量

(1)痰的性质。可分为黏液性、浆液性、脓性和血性。黏液性痰见于急慢性

支气管炎、支气管哮喘、早期肺炎、肺结核等；浆液性痰见于肺水肿，脓性痰见

于化脓性细菌性下呼吸道感染，血性痰可见于肺结核、支气管扩张、支气管肺癌

等。

(2)痰的颜色。清痰或白痰提示炎症细胞数量较少，黄痰与大量脓细胞有关，

细菌感染和病毒感染均会产生大量黄脓痰。铁锈色痰是典型肺炎链球菌肺炎的特

征；黄绿色痰提示铜绿假单胞菌感染；痰白黏稠且牵拉成丝难以咳出提示有真菌

感染；粉红色泡沫痰则是肺水肿的特征；巧克力样痰见于阿米巴肺脓肿；血痰见

于肺癌、肺结核和肺梗死；烂桃样或果酱样痰见于肺吸虫病；灰色或黑色痰见于

肺尘埃沉着病。

(3)痰的气味。痰液带有难闻的粪臭味提示为厌氧菌感染，并伴有组织破坏，

痰液呈葡萄或水果味常与铜绿假单胞菌感染有关，

(4)痰的黏稠度与痰量。黏稠的痰液多见于囊性纤维化，大量的泡沫稀痰可

能与支气管肺泡细胞癌有关，凝胶样的痰液提示肺泡蛋白沉着症。痰量增多常见

于支气管扩张、肺脓肿、支气管胸膜瘦。支气管扩张症者特征性的痰液表现是痰

量多时静置后出现分层现象，上层为泡沫，中层为浆液或浆液脓性，下层为坏死

物质。

(七)咳嗽的伴随症状

(1)发热。高热见于大叶性肺炎和肺脓肿等，低热见于肺结核等。

(2)胸痛。多见于肺炎、胸膜炎、支气管肺癌、肺栓塞、自发性气胸等。

(3)呼吸困难。多见于上气道梗