水.电解质代谢与酸碱平衡课件

外科病人的体液失调

南昌大学抚州医学分院外科教研室胡建云07水.电解质代谢与酸碱平衡

体液的量、分布及组成

60Kg男性%体重

3000ml5%20%细胞外液9000ml15%(功能性、非功能性）

24000ml40%细胞内液35%(女性)

总计36000ml总体重60%

血浆

组织间液

细胞内液07水.电解质代谢与酸碱平衡水的摄入与排出

每天代谢产生固体废物35～40g，每g至少需尿15ml将它们排出。因此，每天尿量不应少于500ml（1.030）但为减轻肾的负担，每天尿量最好在1500ml±（1.012）。正常成人每日需水至少1500ml，但以2500ml±较合理。

摄入量（ml）排出量（ml）饮水1000～1500尿1000～1500食物中水700粪150内生水300不显失水：皮肤500呼吸道350总量2000～2500总量2000～250007水.电解质代谢与酸碱平衡电解质的生理作用①维持体液渗透压与水平衡：K＋/HPO4－；Na＋/CI－

②维持体液酸碱平衡：构成体液内的缓冲S③维持神经、肌肉的兴奋性：

[Na＋]＋[K＋]

神经、肌肉兴奋性∝

[Ca＋＋]＋[Mg＋＋]＋[H－]④K＋是许多酶的激活剂：

糖元、蛋白质合成，需K＋参与，K＋入细胞内07水.电解质代谢与酸碱平衡

体液平衡的调节

可以分为:出入量的调节；细胞内外的调节；血管内外的调节。晶体渗透压血浆胶渗压毛细管通透性毛细管静水压饮水and排尿主要通过肾脏，其调节功能受神经、内分泌反应影响首先：下丘脑—垂体后叶—抗利尿激素S渗透压然后：肾素—醛固酮S血容量

但当血容量↓↓↓时，机体优先保持和恢复血容量，→使重要生命器官的灌流得以保证，维护生命。

07水.电解质代谢与酸碱平衡

体液平衡的调节

下丘脑、垂体后叶、抗利尿激素S体内水份丧失，细胞外液渗透压↑（灵敏度2%）

口渴、饮水增加下丘脑、垂体后叶分泌ADH远曲肾小管、集合管上皮细胞吸收水、尿量保留水份于体内细胞外液渗透压↓细胞外液渗透压07水.电解质代谢与酸碱平衡细胞外液↓（血容量↓）BP↓肾素醛固酮S

交感神经兴奋压力感受器（肾小球入球小动脉）肾小球滤过率↓经远曲肾小管的Na+↓钠感受器（远曲肾小管致密斑）肾小球旁细胞分泌肾素血管紧张素原血管紧张素Ⅰ血管紧张素Ⅱ肾上腺皮质球状带醛固酮合成分泌↑血浆中远曲肾小管再吸收Na＋↑→CI－↑→H2O↑（排泌K＋、H＋↑）细胞外液↑循环血量↑BP↑体液平衡的调节07水.电解质代谢与酸碱平衡神经-内分泌对细胞外液的调节细胞外液变化渗透压↑容量↓下丘脑肾素↑口喝ＡＤＨ↑血管紧张素Ⅰ饮水↑保水（尿量↓）血管紧张素Ⅱ醛固酮↑保Na（尿Na↓）渗透压↓容量↑细胞外液恢复

体液平衡的调节07水.电解质代谢与酸碱平衡一、水、电解质代谢紊乱临床上缺水、缺钠常同时存在，但比例上有差别。水、钠代谢紊乱分三类：高渗性

低渗性等渗性07水.电解质代谢与酸碱平衡（一）等渗性脱水定义：水、钠按比例丧失，血Na＋正常，等渗。原因：胃肠液急性丧失呕吐、腹泻；烧伤早期（渗出）

—故又称急性脱水病生：主要是细胞外液丢失，血容量可明显减少醛固酮↑

07水.电解质代谢与酸碱平衡表现：缺水症：口喝、尿少；

缺钠：厌食、恶心、软弱无力

脱水达体重5%以上---有血容量明显不足的症：脉细速，肢端湿冷，BP不稳或↓。脱水达体重6%以上—周围循环衰竭，休克。常伴代酸，丧失胃液为主，伴代碱。实验室检查：

血浓缩，尿比重↑、尿钠、氯↓;血浆蛋白、BUN↑，血钠、氯、血渗透压正常；

（一）等渗性脱水07水.电解质代谢与酸碱平衡

1去除病因2体液疗法：①血容量不足：有休克时平衡液（体重60kg计算）快速静滴以恢复血容量②血容量足：上述1/2-2/3量快速静滴补等渗水量（ml）=RBC压积上升值/正常值×体重（kg)×0.25例：体重60kg男性患者，RBC压积测定值为54%补等渗液量为（54-48）/48]×60×0.25=1875ml

（一）等渗性脱水治疗07水.电解质代谢与酸碱平衡（二）低渗性脱水定义：缺水<缺Na，血Na＋<135mEg/L，低渗原因：慢性失液or体液丢失后只补水未补钠。

—又称慢性脱水病生：主要是细胞外液↓，较早出现循环衰竭

ADH早期↓晚期↑，醛固酮↑07水.电解质代谢与酸碱平衡表现：程度缺NaCL/KgBW血Na（mEg/L）

表现轻度0.5g130～135

乏力、淡漠、头晕、手足麻木、口不渴、尿Na↓、尿量正常中度

0.5～0.75g

120～130上述症状加重＋食欲不振、恶心、呕吐、嗜睡、脉快、BP不稳or↓、视力模糊、站立性晕倒、尿少、尿氯化物几乎0重度

0.75～1.25120以下CNS症状：神志不清,肌肉抽搐,腱反射↓或消失,木僵；休克实验室检查：血浓缩，但MCV、MCHC↑；尿少、比重不↑、尿钠、氯↓↓↓；血浆蛋白、BUN↑，血钠、氯、血渗透压↓（二）低渗性脱水07水.电解质代谢与酸碱平衡（二）低渗性脱水治疗

1去除病因2液体疗法：①轻-中度缺钠例：体重60kg男性患者，测得血钠135mmol/L，失0.5gNaCl/kg，共30克，用5%葡萄糖盐水分两日补给，每日各半。07水.电解质代谢与酸碱平衡（二）低渗性脱水治疗

②重度缺钠补足血容量——晶胶液体比例为2-3：1

补高渗盐水—5%NaCl200-300ml，尽快纠正低血钠，恢复细胞外液量和渗透压，视病情输钠补钠公式补钠量(mmol)=〔血钠正常值(mmol)-血钠测定值(mmol)〕×体重(kg)×0.60(女性0.50)07水.电解质代谢与酸碱平衡（二）低渗性脱水治疗例：体重55kg女性患者，血钠118mmol/L补钠量（mmol)=(142-118)×55×0.50=660mmol17mmolNa=1gNaCl;660mmol约39gNaCl治疗

当天补一半；其中2/3量以5%NaCl补给，可5%NaCl300ml，等渗盐水1000ml，以后根据血电解质浓度和血气分析作进一步治疗参考。③缺钠伴酸中毒（血气分析）静滴1.25%碳酸氢钠100-200ml或平衡液200ml纠正。07水.电解质代谢与酸碱平衡（三）高渗性脱水定义：缺水>缺Na，血Na＋>150mEg/L，高渗原因：摄入不足

长期不能饮食（水）、水源断绝

丢失过多

高热大量出汗、利尿过量

—又称原发性脱水病生：主要是细胞内脱水，血容量改变不大

ADH↑，醛固酮↑

07水.电解质代谢与酸碱平衡表现：（三）高渗性脱水程度体重↓

%

表现轻度2口喝中度

3～4严重口喝，唇舌干燥，皮肤软性↓眼眶凹陷，精神差，软弱，液窝、腹股沟干燥。尿少，尿比重↑

重度

≻5～6烦渴＋明显的神经精神症状燥动、幻觉、谵妄、高烧、惊厥、昏迷、BP↓、休克

实验室检查：WBC↑、血浓缩：尿比重↑、≻1.035；血浆蛋白、钾、钠、氯、BUN↑；血渗透压↑07水.电解质代谢与酸碱平衡（三）高渗性脱水治疗治疗1去除病因2体液疗法：①每丧失体重1%，补液400-500ml②按血钠浓度计算补水量(ml)=[血钠测定值（mmol）—血钠正常值（mmol）]×体重（kg）×4例：体重60kg男性患者，血钠152mmol补水量=（152-142）×60×4=2400ml*分两日各半补给，适量补钠、钾和纠酸07水.电解质代谢与酸碱平衡

三种类型缺水的诊断和鉴别

高渗性缺水等渗性缺水低渗性缺水

（原发性缺水）（急性或混合性缺水）（慢性或继发性缺水）病水丢失>钠水和钠等量丢失钠丢失>水生细胞内液细胞内外液细胞外液基减少为主都明显减少减少为主础血容量正常血容量减少血容量减少晚期下降

一水和钠代谢紊乱

07水.电解质代谢与酸碱平衡一水和钠代谢紊乱

三种类型缺水的诊断和鉴别

高渗性缺水等渗性缺水低渗性缺水

（原发性缺水）（急性或混合性缺水）（慢性或继发性缺水）

化尿很少比重高尿少比重正常尿量正常比重低验尿Cl正常尿Cl减少不明显尿Cl很少或无检血钠升高血钠正常血钠减少查轻度血浓缩血浓缩明显血浓缩明显晚期明显

07水.电解质代谢与酸碱平衡①原发病的治疗；②缺什么补什么，缺多少补多少（适当）；③补液的内容包括三大部分：

生理需要量；

已经损失量；

继续丢失量。④

已经损失量的补充：

量取决于脱水程度，G／N取决于脱水的类型

高渗脱水—5-10%GS低渗脱水—NSor3－5％盐水（高渗）等渗脱水—5％GNS⑤能口服尽量口服，不能口服静脉补充处理原则07水.电解质代谢与酸碱平衡钾代谢的调节①细胞内外的转移：生理因素：Na＋－K＋ATP酶，洋地黄类药物、儿茶酚胺，胰岛素，血糖浓度，血钾浓度，剧烈运动。病理因素：血pH（无机酸），高渗状态，组织破坏，生长过快。②机体内外的调节：钾的摄入与排出：肾脏排钾：醛固酮（作用于肾集合管、促钾分泌）糖皮质激素（潴钠排钾）二、体内钾的异常07水.电解质代谢与酸碱平衡定义:血清钾<3.5mmol/L。体内缺钾300mmol以上时，血清钾才下降。原因:

①

钾摄入量不足：禁食、厌食、拒食时间较久②

钾损失过多：大量出汗、呕吐、腹泻、胃肠减压、肠瘘；

利尿药、肾小管酸中毒、棉酚中毒Conn综合征etal③

体内分布异常：糖元、蛋白合成，碱中毒，低钾性周期性麻痹，儿茶酚胺制剂，细胞生长过速，钾进入细胞内(一)低钾血症07水.电解质代谢与酸碱平衡①循环系统

心肌损害：坏死、细胞侵润、瘢痕－心衰心律失常：期前收缩、阵发性心动过速、室扑或室颤、猝死易发生洋地黄中毒：心电图改变：K＋﹤3.0，U波出现、TU融合

K＋﹤2.5，ST段下移、T波倒置U波出现，体内缺钾400mmol以上低血压：植物N功能紊乱、血管扩张引起

(一)低钾血症临床表现：07水.电解质代谢与酸碱平衡②神经肌肉系统骨骼肌：肌无力(K＋﹤3.0)、肌痛、肌麻痹、软瘫(K＋﹤2.5)平滑肌：腹胀、便秘、麻痹性肠梗阻、尿潴留

K＋是许多酶的激活剂,与三羧循环.乙酰胆碱合成有关③中枢神经系统神志淡漠、目光呆滞、疲乏；烦躁不安、情绪激动、精神不振；嗜睡、定向力障碍、昏迷(K＋﹤2.0)

与糖代谢障碍、能量生成及乙酰胆碱生成减少有关

(一)低钾血症临床表现：07水.电解质代谢与酸碱平衡④泌尿系统

多尿、夜尿增多、甚至肾衰－煩渴、多饮

缺钾可引起肾小管上皮细胞损害；体内缺钾200mmol时肾小管浓缩功能↓⑤消化系统

食欲不振、恶心、呕吐、腹胀、便秘⑥肌纤维溶解

K＋﹤2.5，肌红蛋白尿、甚至急性肾衰

(一)低钾血症临床表现：07水.电解质代谢与酸碱平衡(一)低钾血症临床表现：⑦酸碱平衡失调

代谢性碱中毒

反常性酸性尿

低钾时，①C内K＋与C外H＋交换↑，

C内H＋↑→C内酸中毒；C外H＋→C外液碱中毒。②肾保Cl-↓，尿Cl-↑，Na＋重吸收时不能与Cl-而与HCO3-→HCO3-重吸收↑低钾时，代谢性碱中毒肾小管上皮细胞内K＋↓，

K＋与肾小管管腔中的Na＋交换↓，H＋与Na＋交换↑，尿呈酸性，肾排H＋↑07水.电解质代谢与酸碱平衡诊断：主要依靠病史＋表现血清Ｋ＋<3.5mEg/L,EKG特征改变→确诊注意:酸中毒、脱水时，重症才出现治疗：

积极治疗原发病，必要时补充钾盐。

注意：尽量口服，不能口服者V补给（常用10％KCl）；尿少不补K；浓度不宜过高（≤0.3%）；速度不宜过快(<80d/分)；总量不宜过多(6g左右)最好加入NS，加入GS有可能使血钾更低；糖尿病酮症酸中毒时，应特别注意低钾可能。(一)低钾血症07水.电解质代谢与酸碱平衡（二）高钾血症血清钾高于5.5mmol/L病因：

1.钾摄入过多：补钾过量，输入大量库血2.肾排钾减少：3.钾从细胞内移出过多：溶血、烧伤、炎症坏死缺氧、休克、急性酸中毒、有效血容量减少：重度失水、休克、血液浓缩、肾血流量减少进入远曲小管Na+减少，K+、Na+交换减少。

07水.电解质代谢与酸碱平衡（二）高钾血症临床症状（无明显特异性）神经—肌肉症状：1.高K+影响神经—肌肉复极应激性减弱疲乏四肢软弱呈松弛性瘫痪和肌麻痹2.高K+使血管收缩：肌肉酸痛，四肢苍白，湿冷，似缺血表现3.心血管症状：高K+抑制心肌，可使心脏停搏于舒张期，心率缓慢，心律失常，室性期前收缩，房室传导阻滞，心室颤动，血压早期可稍升高，晚期降低。4.ECG随K+上升变化T高尖，基底窄，QT延长，QRS增宽。07水.电解质代谢与酸碱平衡（二）高钾血症停用含钾药或溶液降低血清钾浓度钙对抗钾：10%葡萄糖酸钙10～20ml，静脉注射治疗原则：07水.电解质代谢与酸碱平衡（二）高钾血症治疗原则：降低血清钾浓度的方法：①促进钾进入细胞内：造成暂时性碱中毒，钾进入细胞内，4～5%碳酸氢钠溶液100～200ml快速静脉滴入胰岛素:葡萄糖(1:4)25%-50%GS100ml静脉注射或滴注10%葡萄糖酸钙10～20ml②肠道排钾：阳离子交换树脂肠道与钾交换③透析疗法：病情重者需紧急采用07水.电解质代谢与酸碱平衡正常人的体液保持着一定的PH值7.40±0.05，

—是维持正常生理和代谢功能的保证包括四个方面:

1．体液的缓冲S（作用快,仅能应付急需）

HCO3－

27mmol/L20==PH7.4H2CO31.351mmol/L1

2.肺—排出CO2（体内挥发性酸H2CO3）

调节血液中的呼吸性成分，即H2CO3（PCO3）二.酸碱平衡失调07水.电解质代谢与酸碱平衡二.酸碱平衡失调3.肾—排出固定酸和过多的碱性物质维持血中HCO3－浓度的稳定机理：H＋—Na+交换；HCO3－重吸收；正常尿液PH值6，最低4.4

—肾有强排酸功能4.细胞本身也具有缓冲酸碱作用

细胞内每进入1个H＋＋2个Na＋→3个K＋替换出碱中毒：H＋出细胞内→K＋入细胞内—低血钾酸中毒：H＋入细胞内→K＋出细胞内—高血钾07水.电解质代谢与酸碱平衡二.酸碱平衡失调

代谢性酸中毒（CO2CP↓，PH↓）代谢性碱中毒（CO2CP↑，PH↑）呼吸性酸中毒（PCO2↑、CO2CP↑、PH↓）呼吸性碱中毒（PCO2↓、CO2CP↓、PH↑）HCO3－H2CO3增多减少增多减少07水.电解质代谢与酸碱平衡1.代谢性酸中毒.

酸性物质积聚或产生过多；或HCO3－丢失过多引起：根据AG分为两类：

高AG代酸-常见于尿毒症、糖尿病酮症酸中毒、乳酸中毒

正常AG代酸—常见于HCO-3丢失过多及应用含有Cl-的药物阴离子间隙（aniongap,AG）:血浆中未被检出的阴离子的量（磷酸、乳酸及其它有机酸），正常值：10～15mmol/L.AG=（Na++K+）-(HCO-3+Cl-)均以mEq/L为单位145/155134/155（95%）（85%）

=未测定阴离子-未测定阳离子

因K+很低，所以AG=Na+-(HCO-3+Cl-)07水.电解质代谢与酸碱平衡代谢性酸中毒

原因：

失碱过多—见于消化道瘘、呕吐、腹泻产酸过多—腹膜炎、休克、高热、长期未进食者排H+和再吸收HCO3－障碍—肾衰07水.电解质代谢与酸碱平衡

代谢性酸中毒

临床表现：

轻者：常被原发病所遮盖

重者：疲乏、眩晕、嗜睡、迟钝、烦躁不安

呼吸深快、带酮味（烂苹果味）面部潮红、心率↑、BP↓、神态不清-昏迷常伴严重脱水、休克、尿少、尿酸性反应。诊断：病史＋临床表现＋血气分析

07水.电解质代谢与酸碱平衡

代谢性酸中毒

治疗：严重者，才需V补碱性药物

5%NaHCO3ml=（50-CO2CP）×Kg×0.5

(作用快、效确切最常用)

11.2乳酸钠ml=（50-CO2CP）×Kg×0.3

(休克、肝功不良禁用)

3.6%THAMml=（50-CO2CP）×Kg×1

(细胞内外均能起作用,但副作用多,一般不用)

※公式计算量易偏多，实际中常先输入计算量1/2～2/3※也可先按提示10vol%的CO2CP补给，再据测得的CO2CP值调整。45vol%以上、尿碱性、即停补。尿量↑、注意补钾。07水.电解质代谢与酸碱平衡体液代谢和酸碱平衡失