2024年一季度某医院DIP亏损原因分析

2024年一季度某医院DIP亏损原因分析DIP（Diagnosis-InterventionPacket），DIP通常指的是一种医保支付方式，即按病种付费。它是一种将住院病人的诊断和治疗方式打包成一个“包”进行费用支付的方式。DIP支付方式旨在控制医疗费用，提高医保基金的使用效率。本文将以某医院2024年一季度的DIP盈亏情况进行分析，解读导致DIP亏损的原因：某院2024年一季度DIP次均差额与CMI象限分布一、导致DIP亏损的政策类原因1、特病单议病例单独申请结算。涉及病例223例，医疗总费用2096万，DIP超支金额-561万，占总亏损金额比例约11%，同时可分析院内已开展的新技术新业务等，同时再测算监护病房床位使用63％的病例费用医院是否有新技术新业务目录库？建议对新技术开展采取的申请准入制度，便于对技术目录进行动态监管和统计，并适时向医保局建议调整本地DIP目录2、医保局DIP目录不完善、不合理分组，分值被低估，费用亏损。例如：血管外科典型病例，如：下肢静脉曲张+大隐静脉射频消融术（I83.900x004+38.5900x010

）医保目录只能入：”下肢静脉曲张不伴有溃疡或炎症-下肢静脉造影“组（I83.9-88.6600x002）原因：因”大隐静脉射频消融术“尚未在湖北省医保服务价格目录中，同时XX医保局也未对此类病例单独成组。而进入分值只有987分的组的造影操作组。结果：导致该类病例结算率低于21%，医院实际平均费用在9450-12600，例均亏损在6300-7350，而医保分入错误的造影操作组均费只要5565，明显偏低。建议：对该类病例建议医保定期更新目录，加入DIP目录中。如不能单独成组更新目录，则按照该疾病的手术组进行结算，分值在3150分以上。扩展：可对院内结算率较低，而分值明显与对应总费目录不匹配的病例进行筛查。对照目录找出此类不合理分组3、患者自费或其他第三方支付，不单独按统筹支付结算的（以及大病或救助类的或涉及结算回退找零问题）例如：涉及统筹基金支出金额为0的143例，涉及总金额-99.3万建议：对自费患者控制费用结构，以医保支付标准进行费用管控4、分值变动单价不确定问题，可能带来不确定亏损结果。例如：目前本次测算按职工医保6元，居民医保5.48元。而XX医保月度动态分值单价，存在月度周期原因：实际DIP结算以月度预结算为单位，年终清算按全年工作量，确认最终分值单价，存在分值单价高估或降低的可能性。结果：由于XX医保分值动态变化，造成年度清算时超支的风险建议：以院内财务成本核算的DIP病种实际成本，作为实际亏损或结余的依据，并根据学科发展的特点，设定院内的病种成本线，制定分值单价系数，突出学科优势病种发展和运营管理。而不是只关注费用收入。5、医疗服务价格偏低：历史医疗服务价格偏低，导致DIP分值测算不合理，未能体现医务人员劳动服务价值二、诊断选择或编码问题1、不合理的诊断选和编码错误问题造成错误入组。例1：脑梗死I63.900脓毒症A41.900气管内插管96.0400入组：未特指的脑梗死-血液透析，分析：其操作治疗做的是插管和透析。而对脑梗死没有任何相关的治疗记录，判断应该是急性呼吸衰竭或酸中毒，做透析结果：亏损-28641.3,如果未有脑梗死的其他对症治疗可能还带来医保欺诈（也有可能是脑梗死重返入院治疗）建议：明确主要诊断选择应与治疗方式的相对应。例2：脑干出血I61.300x002脑血管畸形Q28.300x001颅内血管畸形切除术38.6101入组：脑干的脑内出血-暂时性气管切开术，分值11933.97。结果：亏损-33970.3分析：脑内出血伴呼吸机，脑干出血诊断是否合理。从结算角度，以医保结算目录，脑内出血伴呼吸机，分值合理一些，从病案首页编码准确角度，脑干出血更精准，但分值低。其他脑内出血的手术操作治疗，分值14608.14更高。建议入组目录：I61.8其他脑内出血01.0900x006/01.0900x007/01.0900x009/01.0901+31.1x00x005，颅内血肿硬通道穿刺引流术/立体定向颅内血肿穿刺引流术/脑室钻孔引流术/颅内穿刺引流术+暂时性气管切开术三、其他共性问题建议：因涉及的科室较多，数据量较大，建议针对各个科室亏损前十病种，对照病历明细数据，结合病案首页和病历详情，逐一分析分析重点：1、亏损金额（是否明显超出实际费用）2、倍率（是否高低倍率）3、入组是否合理4、诊断手术编码是否合理5、诊疗行为是否合理（是否对症治疗）6、费用是否合理（三费情况）导致医院DIP结算亏损的一些主要原因：临床不清楚DIP付费机理：医生可能不了解DIP如何分组和结算，仍然按照项目付费的惯性思维进行医疗服务，导致医保亏损，例如：①资源过度消耗：高值耗材使用过多：使用性价比合理的耗材占比较少，导致耗材费用过高，导致医保亏损。②过度检查：多做检查在DIP付费下超过平均水平，成为成本，导致医保亏损③大处方和不合理用药：不合理的药品使用或者自费占比过高，使用虚高定价药品等，导致医保亏损④住院时间过长：延长住院日以增加收入，但在DIP预付制下变成成本，导致医保亏损。⑤高