医院医疗、护理管理制度

医院医疗、护理管理制度

护理质量管理制度

一、成立由分管院长、护理部主任、护士长组成的护理

质量管理委员会，负责全面督导、检查。

二、负责制定各项质量检查标准，定期组织检查，发现

问题及时反馈。

三、质量委员会成员定期召开会议，总结质量检查中存

在的问题，分析原因，提出改进措施并反馈到全体护士。

四、实行护理部、护士长二级质量管理，院质检小组每

月抽查两次，护理部每月抽项查、每季全面查，并有记录。

五、将质量检查结果及时反馈给当事人及护理部，护理

部全面总结后，以护理质量改进回复书的形式反馈给相应科

室。

六、科室根据存在问题和反馈意见进行改进，并以质量

改进回复书的形式汇报护理部，以达到持续改进的目的。

七、护理工作质量检查结果作为科室进一步质量改进的

参考及护士长管理考核重点。

病案管理员职责

1、在科长领导下，负责病案的回收，整理、装订、归

档、检查的保管工作。

2、严格按医院《病案管理制度》办理复印，借阅手续,

并按期催收归还。经常检查各科病案书写情况，提出改进意

见，提高病案书写质量。

3、负责病案资料的索引，登记、编目工作。查找再次

入院病案号，保证病案的利用。

4、提供教学、科研、临床经验总结等使用的病案。

5、加强同统计人员的联系，经常协调，保证信息的准

确性、及时性。

6、做好病案室的管理工作，保持清洁、整齐、通风、

干燥，防止病案霉烂、虫柱和火灾。

预防保健科工作制度

1、负责组织本院职工的体检及健康档案的建立。

2、按照医院规定和计划生育法的有关规定执行职工病

假及计划生育假。

3、负责本院职工的特殊病门诊申报及妇女生育保险补

助的申报工作负责医院计划生育工作。

4、按照《传染病防治法》的要求，做好疫情监测、统

计和传染病的消毒隔离工作。

5、按卫生部要求做好传染病及死亡病例网络直报工作。

6、负责本院和地段的儿童计划免疫工作，按计划免疫

程序及时接种疫苗。

7、组织开展医院健康教育、科普宣传。

8、积极督促、检查、指导本院爱国卫生运动。建立健

全卫生管理制度。

法定传染病疫情报告管理制度

为了预防、控制和消除传染病的发生与流行，保证人民

身体健康。根据《中华人民共和国传染病防治》和《四川省

法定传染病医院报告管理工作规范》的有关规定，结合我院

实际情况，制订以下制度：

1、根据《规范》要求，医院成立传染病监控委员会，

指定一名专职人员管理疫情工作，各科设监控小组，有兼职

传染病监控员，建立健全传染病管理网络，切实加强疫情报

告管理工作。

2、凡来我院就诊的门急诊病人，一经检查确诊或疑似

传染病人，必须在门诊日志上作出详细登记，“谁应诊，谁

负责”填报疫情卡。对各科住院病人，“谁主管、谁负责”，

一旦确诊为传染病人，立即转入传染科隔离治疗，并及时填

报疫情卡进行报告。

3、设立传染病房和肠道病专科门诊，由专职医师及护

士常年担任诊疗工作，并做好门诊日志登记，及时填报疫情

卡。肠道门诊还应设有专门治疗室、观察室、药柜及厕所。

4、凡来我院抽血化验的病人，检验科应作详细登记，

一经确诊法定传染病者，“谁开单、谁负责”，应及时到检验

科追踪填报疫情卡。

5、专职人员每月抽查住院病例，门诊部负责检查门诊

日志，核实疫情，了解有无漏报，若发现漏报，立即通知经

治医师补报，并予以罚款。任何一个医务人员都必须及时、

完整、准确的报好疫情卡。不准隐瞒、谎报、乱报、迟报，

不得以任何理由不登记，不报告。

医务人员工作职责

1、认真遵守《医务人员职业道德规范》，救死扶伤，实

行革命的人道主义精神，尊重患者，全心全意为病人服务。

2、遵守国家法令，严格执行各项医疗卫生法规。

3、努力学习政治，刻苦钻研业务，做到又红又专。

4、对工作极端负责，认真执行各项规章制度和技术操

作规程，严防差错事故。

5、履行患者的日常治疗和处理；承担病房、门诊、急

诊的工作。

6、采取各种形式宣传防病治病常识以及心理健康知识。

7、廉洁奉公，坚守岗位，尽职尽责，自觉抵制不正之

风。

8、服从组织，关心集体，团结友爱，勇于开展批评与

自我批评。

9、完成领导交办的临时工作。

住院医师职责

1、在科主任领导和主治医师指导下，根据工作能力、

年限、负责一定数量病员的医疗工作。新毕业的医师实行三

年二十四小时住院医师负责制。担任住院、门诊、急诊的值

班工作。

2、对病员进行检查、诊断、治疗、开写医嘱并检查其

执行情况，同时还要做一些必要的检查和放射线检查工作。

3、书写病历，新入院病员的病历，一般应在病员入院

后二十四小时内完成。检查和修改实习医师的病历记录。并

负责病员住院期间的病程记录，及时完成出院病员病案小

结。

4、向主治医师及时报告诊断、治疗上的困难以及病员

的病情的变化，提出需要转科或出院的意见。

5、住院医师对所分管病员应全面负责，在下班以前，

作好交班工作。对需要特殊观察重危病员，用床旁交班方式

向值班医师交班。

6、参加科内查房，对所管病员每天至少上、下午各巡

诊一次。科主任、主治医师查房（巡诊）时，应详细汇报病员

的病情和诊疗意见，请他科会诊时，应陪同诊视。

7、认真执行各项规章制度和技术操作规程，亲自操作

或指导进修、实习医生或护士进行各种重要的检查和治疗，

严防差错事故。

8、认真学习运用国内外的先进医学科学技术，积极开

展新技术、新疗法，参加科研工作，及时总结经验。

9、随时了解病员的思想、生活情况，征求病员对医疗

护理工作的意见，做好病员思想工作。

10、在门诊或急诊室工作时，应按门诊，急诊工作制度

进行工作。

医院质量管理制度

1、医院必须把质量放在首位，把质量管理列入议事日

程。

2、医院建立由院质量管理委员会和科（室）质量管理

领导小组组成的管理体系，设专（兼）职人员，负责质量工

作。

3、质量管理组织根据上级对质量管理的要求和医疗工

作的实际，制定质量管理方案。

4、质量管理方案主要内容应包括：质量管理目标、计

划、措施、效果评价、信息反馈等。

5、定期对职工进行质量管理教育，组织他们参加质量

管理活动。

6、各项质量管理工作必须有文字记载，并由质量管理

小组形成报告，定期逐级上报。

7、对质量的检查结果要与评价、奖惩相结合，纳入考

核内容。

死亡病例讨论制度

1、死亡病例，一般应在患者死后一周内召开死亡病例

讨论，特殊病例、有医疗争议的死亡病例应及时组织讨论。

2、在科主任或主治医师以上医师主持下，由全科医护

人员参加。对患者诊治经过进行讨论、死因进行分析，尤其

是总结其中的经验、教训。

3、死亡讨论记录原则上在病人死亡一周内完成，在病

历上书写内容包括参加讨论者的姓名、专业技术职务、讨论

日期、死亡讨论综合意见，记录者的签名等。

4、在死亡病例讨论记录本上逐一记录各位医师的意见。

5、讨论前，各级各位医师应尽可能作好充分准备。尸

检病例，待病理报告后进行，但不迟于二周。由科主任主持,

医护和有关人员参加，必要时，请沟通办派人参加。

医院各项查对制度

1、临床科室

(1)开医嘱、处方或进行治疗时，应查对病员姓名、性

别、床号、住院号(门诊号)。

(2)执行医嘱时要进行“三查七对”：摆药后查；服药、

注射、处置前查；服药、注射处置后查。对床号、姓名和服用

药的药名、剂量、浓度、时间、用法。

(3)清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、失

效期和批号，如不符合要求，不得使用。

(4)给药前，注意询问有无过敏史；使用毒、麻、限剧

药时要经过反复核对；静脉给药要注意有无变质，瓶口有无松

动、裂缝；给多种药物时，要注意配伍禁忌。

(5)输血前，需经两人查对，无误后，方可输入；输血

时须注意观察，保证安全。

1、手术室

(1)接病员时，要查对科别、床号、姓名、性别、诊断、

手术名称、术前用药。

(2)手术前，必须查对姓名、诊断、手术部位、麻醉方法

及麻醉用药。

(3)凡进行体腔或深部组织手术，要在术前与缝合前清点

所有敷料和器械数。

3、药房

(1)配方时，查对处方的内容、药物剂量、配伍禁忌。

(2)发药时，查对药名、规格、剂量、用法与处方内容

是否相符；查对标签（药袋）与处方内容是否相符；查对药品

有无变质，是否超过有效期；查对姓名、年龄，并交代用法及

注意事项。

4、血库

（1）血型鉴定和交叉配血试验，两人工作时要“双查双

签”，一人工作时要重做一次。

（2）发血时，要与取血人共同查对科别、病房、床号、

姓名、血型、交叉配合试验结果、血瓶号、采血日期、血液质

量。

5、检验科

（1）采取标本时，查对科别、床号、姓名、检验目的。

（2）收集标本时，查对科别、姓名、性别、联号、标本

数量和质量。

（3）检验时，查对试剂、项目，化验单与标本是否相符。

（4）检验后，查对目的、结果。

（5）发报告时，查对科别、病房。

6、病理科

（1）收集标本时，查对单位、姓名、性别、联号、标本、

固定液。

（2）制片时，查对编号、标本种类、切片数量和质量。

（3）诊断时，查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊

断。

（4）发报告时，查对单位。

7、放射科

（1）检查时，查对科别、病房、姓名、年龄、片号、部

位、目的。

（2）治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、条件、时

间、角度、剂量。

(3)发报告时，查对科别、病房。

8、理疗科及针灸室

(1)各种治疗时,查对科别、病房、姓名、部位、种类、

剂量、时间、皮肤。

(2)低频治疗时,并查对极性、电流量、次数。

(3)高频治疗时,并检查体表、体内有无金属异常。

(4)针刺治疗前,检查针的数量和质量，取针时，检查

针数和有无断针。

9、供应室

(1)准备器械包时，查对品名、数量、质量、清洁度。

(2)发器械包时，查对名称、消毒日期。

(3)收器械包时，查对数量、质量、清洁处理情况。

10、特殊检查室

(心电图、脑电图、超声波、基础代谢等)

(1)检查时，查对科别、床号、姓名、性别、检查目的。

(2)诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。

(3)发报告时查对科别、病房。

其他科室亦应根据上述要求精神，制定本科室工作的查对

制度。

医师值班、交接班制度

1、各科室在非办公时间及假日须设有值班医师。

2、值班医师应在下班前到科室，接受各级医师交办的医疗

工作，并与交班医师一道巡视病房。危重病人必须床旁交接，

严禁在办公室交接病人。

3、各科室医师在下班前应将新入院、手术、危重病员的病

情和处理事项记入交班薄，并做好交班工作。值班医师应对上

述病员进行重点观察，并在交班薄上做好相应的记录。

4、值班医师负责各项临时性医疗工作和病员临时情况的处

理及相应的记录，对急诊入院的病员应及时检查并书写病历。

5、值班医生必须坚持早、中、晚三查房和巡视工作，遇有

疑难问题时，应及时报告二线医生。

6、值班医师夜间必须在值班室留宿，不得擅自离开，如因

工作需要离开时，必须向值班护士说明去向。护理人员、病员、

病员家属呼叫时，应立即前往视诊。严禁不查看病人就开医嘱

或只看病人不进行相应的体格检查的草率作法。

7、每日晨，值班医师将重点病人和病情向主治医师或主任

医师报告，并向经治医师交清危重病员情况及尚待处理的工作。

医疗投诉管理制度

1、患者投诉

形式；来信、口头、书面

2、沟通办

填写患者投诉登记，稳定投诉者，缓和矛盾

3、告知患方权利

①允许复印客观病历

②可封存病历及现场实物

③死因不明或者有争议者可以尸解

4、告知解决途径

①医患双方协商

②卫生行政部门协调

③法律途径

5、分析事件性质和患者动机

尽快弄清诊疗过程是否过失，分析了解事件性质和患方

动机，采取相应策略，应对医疗纠纷。

6、医方有过失的医疗纠纷

立即采取有效措施最大限度地避免或减轻对患者身体

损害，防止损害继续扩大，做好患方安抚工作。

医方无过失的医疗纠纷

做好解释说明工作，争取患方理解。对无理取闹的患方

必要时请相关部门协助解决，并及时报告分管院领导。

7、进入医院医疗纠纷处理程序。

“三基”、“三严”培训制度

1、医院坚持对医务人员进行基础理论、基本知识、基

本技能的训练，培养严格要求、严密组织、严谨态度的三严

作风，并把“三严”作风贯彻到医院各项业务活动和管理工

作的始终。

2、建立“三基”培训与业务管理的严密组织，在院长

领导下，医务科、护理部全面管理，各科负责人落实，形成

院、科、专业三级管理体系。各科室主任为责任人，依靠各

科室，质量管理组织，按照教学医院及“二乙”综合医院要

求有计划的开展培训工作。

3、各专业要拟定“三基”培训项目和业务技术规程及

岗位职责，要把“三基”培训纳入规划的年度计划中。各科

室应作好周密安排，每年医务科举行一次考试，要求人人参

加，人人合格。“三基”培训要与继续教育和住院医师规范

化培训紧密结合，坚持在职学习与脱产学习相结合，继续教

育和住院医师培训实行学分管理，学分不合格者，年度考核

不能评为优秀，并把学分作为晋升的基本条件。“三基”培

训全员参加，“三基”考核人人达标，坚持平时考核与定期

考核考试相结合，严格考试与考核，不断提高医技人员素质

和医疗质量。

4、坚持培养与树立严谨的工作态度，人人重视“三基”,

把“三基”培训与平时工作相结合，同时要求医务人员着装

整洁、行为规范、文明行医、礼貌待人，严格执行各种工作

及诊治常规制度，严格执行各项操作规程，把“三基”“三

严”贯彻到各项工作的始终。

5、医院每年组织专业技术人员“三基”理论考试一次,

时间安排在每年12月进行。“三基”考试成绩优异者医院予

以奖励。

中医科工作制度

1、突出和保持中医特色，坚持以中医理论指导医疗、

教学、科研。

2、中医科病房，由中医负责管理。中医科病员的入院、

出院、饮食、护理均由中医决定，中医诊断、治疗以中医方

法为主，必要时可请西医协助。中医护理要体现辩证施护的

原则。

3、根据理、法、方、药的原则，认真及时书写中医或

中西医结合病历。病历记载要完整、准确、整洁。

4、中医按病员病情签署诊断、病假、死亡等有关医疗

证明书，结合病情需要采用现代科学的各种检测手段，以提

高诊疗水平。

门诊工作制度

1、由一名副院长分管门诊工作。各科主任、副主任应

加强对本科门诊的业务技术指导，各科室应确定一位主治医

师或高年资住院医师协助科主任领导本科门诊工作。

2、各科室参加门诊工作的医务人员，在门诊部统一领

导下进行工作。人员调换时，应及时与门诊部取得联系。

3、门诊医护人员应派有一定经验的医师、护士担任，

实行24小时应诊制。严格执行首诊负责制。

4、对疑难危重病员和三次门诊不能确诊者，应及时请

上级医师诊治。科主任、副主任医师每周应参加二次以上门

诊及专科门诊，解决会诊及疑难病例。

5、对急诊病员、重病员、离休干部（持有优待证）的病

员应提前安排就诊。

6、对病员要进行认真检查及时诊治，书写好门诊病历,

保证处方合格率达标。门诊部主任应定期检查门诊医疗质

量。

7、门诊检验、放射等各种检查结果，必须做到准确、

及时。门诊手术应根据条件规定一定范围。严格执行无菌操

作规程。

8、门诊各科应与住院处及病房加强联系，以便根据病

床使用及病员情况，有计划地收治入院病员。

9、加强分诊工作，严格执行消毒隔离制度，防止交叉

感染，建立传染病诊断室。严格执行疫情报告制度。

10、门诊工作人员，要做到关心体贴病员，态度和蔼、

有礼貌、耐心解决问题。尽量简化手续，有计划的安排病员

就诊。

11、门诊应经常保持清洁整齐，改善候诊环境，加强候

诊教育，宣传卫生防疫、计划生育和优生学知识。

12、门诊医师要采用保证疗效、经济便宜的治疗方法，

科学用药、合理用药，尽可能减轻病员的负担。

13、对基层或外地转诊病人，要认真诊治。在转回基层

或原地时要提出诊治意见。

检验科工作制度

1、检验科应密切配合临床做好检验工作，严格执行各

种技术操作规程，检验结果迅速准确。检验单由医师逐项填

写，要求字迹清楚目的明确。急诊检验单上注明“急”字。

2、验收标本时严格执行查对制度。标本不符合要求，

应重新采集。对不能立即检验的标本，要妥善保管。普通检

验，一般应于当天下班前发布报告，急诊检验标本随时做完

随时发出报告。

3、要认真核对检验结果，填写检验报告单，作好登记（电

脑保存），经审核签名后发出报告。检验结果与临床不符合

或可疑时（院外）主动与临床联系，重新核查。发现检验目

的以外的阳性结果应主动报告。院外检验报告，应由主任审

签。对有“急”字的急诊检查，做到急查急送或电话通知并

作好记录。

4、特殊标本发出报告后要求保留7天，一般标本保留

3-7天。被污染的器皿应高压灭菌后方可洗涤，对可疑病原

微生物的标本应于指定地点焚烧，防止交叉感染。

5、保证检验质量，定期检查试剂和对仪器进行天、周、

月和年的保养。定期抽查检验质量。

6、建立实验室内质量控制制度。积极参加省和卫生部

室间质量评价（EQA）,确保检验质量的准确性。

7、积极配合医疗、科研、开展新的检验项目和技术革

新。

8、菌种、毒种、剧毒试剂、易燃、强酸、强碱及贵重

仪器应指定专人严加保管，定期检查。

9、检验科全体人员在科主任的管理下，各组和各人员

之间相互配合协作开展各项工作。服从科主任和医院的领导

和安排

药剂科工作制度

1、在院长及主管院长的领导下，在医院职能部门的指

导下，在医院药事委员会的监督指导下，负责医院药品的采

购、供应、使用；负责组织管理本院各项药学技术服务；积

极开展以合理用药为核心的临床药学工作；按照《医疗机构

制剂质量管理规范》配制制剂，做好制剂的质量管理。

2、认真学习、执行国家药品管理法规及有关医疗法规

和医院管理的规章制度，以病人为中心，坚持依法执业。

3、做好药事管理委员会的日常工作，组织和编辑修订

医院《基本用药目录》和《处方手册》，根据临床需要确定

合理的药品结构，最大限度地保证临床用药的合理性。

4、加强药品质量管理，建立健全各项规章制度和药品

质量控制体系，严格执行特殊药品管理规定，加强督促检查,

把握市场信息和新药动态，确保临床用药安全、有效、经济、

及时。

5、积极开展临床药学，努力推进建立临床药师制，结

合临床实际，开展药物咨询服务和药物评价、药物利用研究、

合理用药分析及药物不良反应监测，药师参与临床查房、会

诊等。

6、实行药品计划采购，严格执行进货检查验收制度。

配制制剂、加工炮制中药材应按照法定的质量要求、质量标

准和制备工艺进行，检验合格后使用。按照《处方管理办法》

的规定，加强处方审核，做好“四查十对”，及时准确的调

配处方，保持良好的专业操作技能。

7、制定药学专业技术人员培训计划，组织全科人员开

展继续药学教育和职业道德教育，开展医院药学研究，做好

医药院校学生的带教实习工作，不断提高业务技术水平。

8、在医院药品不良反应监察小组领导下负责本院药品

不良反应监察和报告的日常工作。

护理查房制度

1、主管院长组织，每周星期三作为护理业务查房日，

按时间顺序安排，每周一个科室依次进行，（要求护理部和

相应科室护士长必须参加）全面检查科室护理工作质量，指

导护理专业技术工作。

2、护理部每季度组织一至二次全院性护理查房（包括

行正查房）要求全体护士长和相应科室护理人员人人参加）

查各科室护理制度落实情况，新技术、新业务开展、研究解

决疑难问题，指导临床护理工作。

3、临床科室护士长每月组织一次科室查房（要求护理

人员人人参加，人人发言，并通知护理部参加）重点查护理

措施落实情况，结合实际开展临床教学。

4、护士长、专业护士每周一次参加医生查房，以便制

订或修订护理计划。

5、护理查房要充分体现“以病人为中心”的原则，以

整体护理的观念作指导，开展讨论、总结经验，不断改进护

理工作，提高护理工作质量。同时及时准确地作好查房记录。

病区管理制度

1、病区由护士长具体负责管理，科主任及各级医护人

员应尊重和支持护士长履行职责，共同做好病区管理。

2、保持病区安静，避免噪音，做到走路轻、开关门轻、

操作轻、说话轻。

3、病区床单元的陈设和其他物品定位放置，整齐划一,

未经护士长同意，不得随意搬动。病床单位的被套、床单、

枕套定期换洗。

4、坚持每天按时进行卫生清扫，每周大清扫，每月彻

底清扫1次。保持病区清洁卫生，注意通风，病区内禁止吸

烟。

5、在班医护人员，必须穿工作服，戴工作帽。进行无

菌操作必须戴口罩。

6、加强病房设施和卫生被服管理，建立帐目，专人保

管，定期清点。管理人员变动时，应办妥交接手续。

7、病人出院后，及时用消毒液擦拭床单位、更换被服、

消毒用物。

8、积极做好病员思想和生活管理等工作，定期组织病

员学习保健科普知识，督促病员自觉遵守“住院规则”。病

人未经医护人员许可，不得进入医护办公室及治疗室等工作

场所。

9、医护人员在班期间，不准在医护办公室聊天、打闹

嬉笑、玩牌等，无特殊情况不准打私人电话，不准干私活和

看非医学书报杂志。

10、做好陪护的管理工作，控制陪护人数在规定范围内。

手术室一般规则

手术室是外科医疗的重要场所，参加手术人员必须有严

格的科学态度。为保证手术病人的安全，防止切口感染，凡

进入手术室人员都应严格遵守以下规则：

1、保证严肃、安静、不得高声喧哗

2、进入手术室人员须更换手术室专用衣、裤、、帽、鞋

和口罩，严格执行无菌技术。非手术有关人员未经同意不得

入内。做好相关登记。患上呼吸道感染不得入内，确需入内

应戴双层口罩。上肢患皮肤病或有伤口感染者，不得参加手

术。

3、手术期间参加手术人员不得接听无关手术的电话，

手机等贵重物品及现钞不得带入手术室，并保管好个人的其

它物品，如：衣物、钥匙等。

4、病人需做择期手术时，应由病室主治医师于术前一

日10:00前填好手术通知单后送术室，在手术条件许可下，

尽力满足病人手术的要求。因故变动手术的，应于术前一日

17:00前或术晨8：10前告知手术室，并说明停的原因。急诊

手术由值班医师口头或电话通知手术室，同时填写手术通知

单。

5、手术医师与病人应及时到手术室，认真做好术前准

备，保证手术准时开始。

6、先做无菌手术，后做污染手术，严禁同时在一室内

进行无菌、污染两种手术。

7、手术室内固定物品应定位放置，用后及时归位，做

好物品的保管、保养工作，未经科室负责人同意，不得外借。

8、值班人员应有高度责任心，坚守岗位，不擅离职守。

病房护士职责

1、在护士长的领导下和护师指导下进行工作。

2、认真执行各项护理制度和技术操作规程，正确执行

医嘱，准确及时地完成各项护理工作，严格执行查对及交接

班制度，防止差错事故的发生。

3、做好基础护理和精神护理工作，经常巡视病房，密切

观察病情变化，发现异常及时报告。

4、认真做好危重病人的抢救工作。

5、协助医师进行各种诊疗工作，负责采集各种检验标本。

6、参加护理教学和科研，指导护生和护理员、卫生员的

工作。

7、定期组织病人学习，做好病人的健康教育工作。

8、办理入，出院、转科、转院手续及有关登记工作。

病区管理制度

一、病区由护士长负责管理，科主任及病区工作人员积

极协助。

二、值班护士必须到床前向新住院患者详细、清楚地介

绍住院规则。

三、保持病区安静、整洁、舒适，避免噪音，做到走路

轻、说话轻、开关门轻、操作轻。

四、病区床单位的陈设和其他物品定位放置，整齐划一,

未经护士长同意，不得随意搬动。保持床单位被服清洁卫生。

五、每天按时进行卫生清扫，保持病区清洁卫生，注意

通风。病区内禁止吸烟。

六、在班医务人员必须穿工作服，戴工作帽，着装整洁,

护理人员穿工作鞋。进行无菌操作时必须戴口罩。

七、护士长全面负责病区财物管理，分别指派专人保管,

建立帐目，定期清点，如有遗失，及进查明原因，按规定处

理。管理人员变动时，应做好交接手续。

八、病人出院后，及时更换被服，消毒病单位及用品。

九、做好陪护的管理工作，严格控制陪护人数。

十、医护人员在班期间应坚守岗位，认真履行职责，不

得在办公室聊天、打闹、会友等。病房冰箱不准放置私人物

品。

十一、定期向病人宣传卫生科普知识，做好病人心理护

理、生活护理，指导病人及家属遵守住院规则。

十二、定期召开干休座谈会，听取病人意见，相互沟通

交流，改进工作。

十三、节约水电，按时熄灯，洗刷后及时关水龙头，杜

绝长流水、长明灯。

十四、病房厕所要干净、无味。

抢救工作制度

一、提高医护人员的抢救意识和抢救水平，抢救患者时,

做到人员到位、行动敏捷、有条不紊、分秒必争。

二、各种急救药品和器材定量、定位放置，经常检查维

修，使其处于备用状态。

三、护士紧密配合医生参加抢救。医生未到前，护士应

根据病情采取应急措施。

四、密切观察病情变化，保持呼吸道和各种管道通畅，

准确及时填写《危重患者护理记录》，记录时间精确。

五、在抢救患者过程中，正确执行医嘱。在执行口头医

嘱时，必须复述一遍，两人核对后方可执行；保留安甑，核

对无误后弃去。抢救结束6小时内据实补写医嘱并签名。

六、特别护理患者需做辅助检查时，必须有医护人员陪

同。

七、认真做好患者的各项基础护理及生活护理。烦躁、

昏迷及神志不清者，加床档和采取保护性约束，确保患者安

全。

八、做好抢救后的清理、补充、检查及家属安抚工作。

分级护理制度

分级护理是根据病情规定及临床护理要求，由医生以医

嘱的形式下达护理等级。级别分为特级护理、I、n、III级

护理，并作出统一标记，在病人一览表和床头卡上显示。

一、特级护理

1、病情依据：

(1)病情严重，变化大，需随时观察及时进行抢救的

病人；

(2)各种复杂的大手术或新开展的大手术，如脏器移

植等；

(3)各种严重创伤、严重烧伤、大出血、休克、五衰

及气管切开的病人。

2、护理要求：

(1)入抢救室或监护室，设专人24小时护理。严密观

察病情，备齐急救药品、器材，随时准备抢救。

(2)制定护理计划，设危重患者护理记录单，根据病

情随时严密观察病人的生命体征变化，并作好记录，准确记

录液体出入量，注意保水、电解质平衡。

(3)认真细致地作好各项基础护理，严防并发症。

二、I级护理

1＞病情依据：

(1)病重、病危；

(2)高热、昏迷、出血、五衰病人；

(3)瘫痪、惊厥、子痫、晚期癌肿及早产婴儿或新生

儿。

2、护理要求：

(1)严格卧床休息，生活上给予周密护理；

(2)注意情绪变化，做好心理护理；

(3)严密观察病情变化，每15-30分钟巡视一次，定

时测量体温、脉博、呼吸、血压。根据病情制定护理计划，

做好护理记录。

(4)加强基础护理，防止发生并发症。

(5)加强营养，鼓励病人进食。

三、n级护理

1、病情依据：

(1)病重期急性症状消失，大手术后病情稳定及骨牵

引、卧石膏床等生活不能自理。

(2)年老体弱或慢性病不宜过多活动者。

(3)普通手术后或轻型先兆子痫。

2、护理要求：

(1)卧床休息，根据病人情况可在床上坐起或在床边

轻度活动。

(2)注意观察病情和特殊治疗或用药后的反应及效果,

每1-2小时巡视1次。

(3)做好基础护理，协助翻身，加强口腔和皮肤的护

理，防止并发症的发生。

四、山级护理

1、病情依据：

(1)慢性病、新入院等待检查和手术者。

(2)各种急性病及手术后处于恢复期或即将出院的病

人。

(3)能下床活动，生活可以自理者。

2、护理要求:

(1)每日测量体温、脉搏、呼吸两次，掌握病人病情、

思想情况。

(2)督促遵守院规，保证休息，注意病人饮食，每日

巡视两次。

(3)进行卫生宣教。

护理交接班制度

一、各科应设昼夜值班人员，值班人员应严格遵照医嘱

和护士长的安排，对患者进行护理工作。

二、每班必须按时交接班，接班者提前15分钟进入科

室，阅读交班报告、护理病历及医嘱本。

三、在接班者未到之前，交班者不得离开岗位。

四、值班者必须在交班前完成本班的各项工作，遇有特

殊情况，必须做详细交待，与接班者共同做好工作方可离去。

必须写好交班报告、护理病历及各项文字记录单，处理好用

过的物品。白班为夜班做好用物准备，如消毒敷料、试管、

标本瓶、注射器、常备器械、被服等，以便于夜班工作。

五、交班中发现病情、治疗器械、物品交待不清，应立

即查问。接班时发现问题，应由交班者负责；接班后如因交

班不清，发生差错事故或物品遗失，应由接班者负责。

六、护理病历应由主班护理人员书写，要求字迹整齐、

清晰、简明扼要，要连贯性，运用医学术语，如果进修护士

或实习护士填写交班本时，带教护理人员或护士长要负责修

改并签名。

七、晨会集体交班由护士长主持，全体人员应严肃认真

地听取夜班交班报告，要求做到交班时护理病历要写清，口

头要讲清，患者床头要看清，如交待不清不得下班。

八、交班内容：

1、患者总数、出入院、转科、转院、分娩、手术、死

亡人数以及新入院、重危患者、抢救患者、大手术后或有特

殊检查处理、病情变化及思想情绪波动的患者，均应详细交

待。

2、医嘱执行情况、重症护理记录、各种检查标本采集

及各种处置完成情况，对尚未完成的工作，应向接班者交待

清楚。

3、查看昏迷、瘫痪等危重患者有无褥疮，基础护理完

成情况，各种导管固定和通畅情况。

4、常备贵重、毒、麻、精神药品及抢救药品、器械、

仪器的数量、技术状态等，交接班者均应签全名。

5、交接班者共同巡视检查病房是否达到清洁、整齐、

安静的要求及各项工作的落实情况。

护理查房制度

一、护理查房包括行政、业务、教学查房。

1、护理行政查房：重点查病房管理、岗位责任制、规

章制度执行情况，专科护理质量、重患护理、护理文书等情

况。

2、业务查房（包括教学查房）：护理部组织，适时选择

典型病例，科室做好准备，查基础护理、专科护理工作及新

技术、新业务的开展情况等，讨论重症护理或护理问题较多

的病例。

二、护理部主任每月查房两次（行政、业务查房各一次）;

护士长每月行政、业务查房各二次，并有记录。

患者健康教育制度

一、入院教育：1、知道自己有哪些权利义务。2、知道

自己的分管医生和护士。3、熟悉病区的生活环境：床头呼

叫器的使用。4、了解医院规章制度：告知吃饭时间、查房

时间、治疗时间、探视时间、护理级别等，住院期间不擅自

离院，未经主管医生允许不得擅自使用自购药。5、掌握标

本留取、常规检查要点。6、学会用教育资料，掌握用药常

识。

二、住院教育：1、常规住院教育：（1）您和家人是否

可以参与教育活动。（2）诊疗活动的一般常识，学会反应病

情、掌握检查的配合要点。（3）了解疾病的一般常识。（4）

心理卫生教育。（5）介绍住院费用的查询。2、特殊检查治

疗前的教育：（1）非介入检查治疗前的教育。（2）介入性检

查：告知检查前后的饮食及检查时配合要点。3、手术前后

教育；术前教育：（1）了解术前签字意义、（2）了解术前准

备内容：身体方面、心理方面。术后教育：（1）术后环境介

绍。（2）配合治疗、能力锻炼：配合护士完成术后护理，讲

解患方对伤口、引流管的自我保护、情绪的调节、活动与休

息、意外损伤的防范、特殊用药的相关知识等。（3）早期康

复、功能锻炼。

三、出院教育：1、出院后如何用药。2、如何活动和休

息。3、如何加强营养。

4、学会自我保健和自我照顾、合理饮食、定时休息、

适当运动、按时用药、适应社会、保持愉快。5、按时复查。

护理会诊制度

一、对于本专科不能解决的护理问题，需其他科或多科

进行护理会诊的患者，请先向护理部提出申请。

二、填写护理会诊记录单，注明患者一般资料，请求护

理会诊的理由等。护理会诊单按照要求填好，经护士长签字,

打电话通知护理部质控组。

三、护理部负责会诊的组织协调工作，即：确定会诊时

间、通知申请科室并负责组织有关护理人员进行护理会诊。

四、会诊地点常规设在申请科室。

五、护理会诊的意见由会诊人员写在护理会诊单上。

六、参加护理会诊的人员由专科护士或由护士长选派的

主管护师职称以上人员负责。

七、所填护理会诊单由护理部留档。

消毒隔离管理制度

一、护理人员上班时衣帽整洁，不许穿工作服到院外。

二、护理、治疗前后均应洗手，必要时用消毒液浸泡。

三、无菌操作时要严格遵守无菌操作规程。无菌器械、

容器、器械盘、敷料罐、持物钳要定期灭菌与更换消毒液，

注射时做到一人一针一管一用一消毒一洗手。

四、病房定期通风换气，定期空气消毒，地面湿擦，床、

床头桌、椅每日湿擦，抹布应专用，用后消毒。

五、被褥定期更换，脏被褥应放固定处，不随地乱丢，

不在病房清点。

六、各种器械用具，使用后均需消毒，药杯、餐具必须

消毒后使用，便器应每次用后清洗消毒。

七、脏器移植的手术病人和有强烈传染性的病人，应安

置在单独病室，病室应事先消毒。

八、对出院病人，必须做好终末消毒。床、桌、椅等应

用消毒液擦拭，床垫、被褥洗晒消毒。

九、传染病人按常规隔离，病人的排泄物和用过的物品

要进行消毒处理，未经消毒的物品不许带出病房，也不得给

他使用，病人用过的被服应消毒后再交洗衣房清洗。

十、传染病房按病情分区隔离，工作人员进出污染区要

穿隔离衣，接触不同病种时更换隔离衣并洗手，离开污染区

时，脱去隔离衣。

十一、住院传染病人应在指定范围活动，不得互患病房

和外出，到其他科诊疗时，要做好消毒隔离工作。出院、转

院及死亡后应进行终末消毒。

十二、对受厌氧菌、绿脓杆菌等特殊感染的病人应严格

消毒，被接触过的器械、被服、病室都要严格消毒处理，用

过的敷料应焚烧。

十三、进入治疗室、换药室应衣帽整洁并戴口罩，私人

物品不准带入室内。

十四、治疗室与换药室应每天通风换气，地面、桌椅用

消毒液擦洗，每天用紫外线对空气消毒或用消毒剂喷雾消

毒，每周彻底大扫除1次，每月作细菌培养1次。

十五、定期检查无菌物品是否过期，用过物品与未用过

物品应严格隔开，并需有明显的标记。

十六、治疗室抹布、拖把等用具应专用。

十七、换药车上的用物要定期更换和灭菌，换药用具应

消毒处理，然后再进行清洗消毒。

护理安全管理制度与监控措施

一、管理制度：1、认真落实各级护理人员的岗位责任

制，工作明确分工，团结协作，结合各科情况，制定切实可

行的防范措施。2、安全管理有专人负责，定期组织检查，

发现事故隐患及时报告，采取措施及时处理。3、严格执行

查对制度和无菌技术操作规程，做好消毒隔离工作，预防院

内交叉感染。4、对危重、昏迷、瘫痪患者及小儿应加强护

理必要时加床档、约束带，以防坠床，定时翻身，防止褥疮。

5、居h毒、麻、贵重药品人专人保管，加锁、帐物相符。6、

抢救器材做到四定（定物品种类、定位放置、定量保存、定

人管理）三及时（及时检查、及时维修、及时补充），抢救

器械做好应急准备，一般不准外借。7、抢救器材及用物保

持性能良好，按时清点交接，严防损坏和遗失。8、做好安

全防盗及消防工作，定期检查消防器材，保持备用状态。9、

对科室水、电、暖加强管理，保证不漏水、漏电、漏气，如

有损坏及时维修。10、内服药和外用药标签清楚，分别放置

以免误用。

二、监控措施：（一）氧气管理：用氧管理：1、用氧过

程中严格遵守操作规程。2、告知患者及家属勿在室内抽烟,

氧气管道周围禁烟火和易燃品。3、定期检查氧气接口，发

现漏气及时维修。4、中心吸氧设施有“四防”标志（防热、

防油、防火、防震），并系有安全带，氧气筒内的氧气不可

用尽。（二）对危重患者及小儿防止发生意外措施：1、防坠

床。小儿要使用有床档的小儿床；昏迷及烦燥患者有专人守

护，必要时加床档。2、防烫伤。需要热敷的患者，护士要

及时巡视，严格交接班；给婴幼儿、老人、昏迷、肢体瘫痪

麻痹患者用热水袋时，温度5CTC以内，热水袋不可直接接触

病员的皮肤。（三）制度落实：1、执行分级护理，进行健康

教育，术后及长期卧床初起活动者，有人扶持，动作要轻慢,

以防因体位变化，引起虚脱。2、严格遵守操作规程，做好

“三查七对”，按时巡视病房，发现不良反应及时处理。3、

对急危重症患者，做好各项基础护理。（1）昏迷患者专人护

理，床旁备好压舌板、开口器、舌钳、纱布、吸痰器等，及

时清理口腔分泌物。（2）做好皮肤护理，定时翻身、拍背、

按摩、防止褥疮的发生。（3）烦躁患者给约束带固定，注意

松紧适度，观察肢体血运、温度、颜色等变化。（4）严格执

行差错事故登记报告制度，发现隐患及时讨论处理并上报。

4、消防措施：对全员进行消防知识培训，掌握灭火器的操

作规程，灭火器及消防栓保持性能良好，钥匙定位放置。

护理差错、事故报告制度

一、各科室建立事故、差错登记本，由当事人及时登记

发生事故差错的经过、原因、后果。护士长经常检查，定期

组织讨论和总结。

二、发生事故差错时，要积极采取抢救措施，以减少和

消除由于事故差错造成的不良后果。并指定熟悉全面情况的

专人负责与家属做好思想工作。

三、发生事故差错时，责任者要立即向护士长报告。护

士长在24小时内口头或电话报告护理部，重大事故要立即

报告护理部、科主任。事故差错责任者，应在三天内提交书

面检查材料。

四、发生事故差错的有关记录、化验及造成事故的药品、

器械等均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁，并保留患者的

标本，以备鉴定研究之用。

五、事故差错发生后，按性质、情节轻重分别组织全科、

全院有关人员进行讨论，以提高认识，吸取教训，改进工作,

并确定事故性质，提出处理意见。

六、发生差错事故的单位和个人，如不按规定报告，有

意隐瞒，事后发现时，按情节轻重给予处分。

七、为弄清事实真相，应注意倾听当事人的意见，讨论

时吸收当事人参加，允许个人发表意见；决定处分时，领导

应进行思想教育，以达到帮助目的。

八、护理部定期组织护士长分析事故差错发生的原因，

并提出防范措施。

护理部工作制度

一、根据院工作计划，结合临床医疗和护理工作实际，

定期拟定医院护理工作计划，经分管领导批准后，具体组织

实施。

二、经常督促检查工作制度和护理技术操作常规及护理

人员工作职责的贯彻执行，提高基础护理和疾病护理的质

量。

三、合理计划和调配使用护理人员，做到护理任务和力

量的基本平衡，加强对护士长工作的具体指导，充分发挥护

士长的作用。组织护士长查房和各科之间定期交叉检查和不

定期检查。

四、负责全院护理人员的业务培训提高。开展业务知识

的学习和操作技术的训练，统一常规技术的操作规程和定期

考核。开展业务教育和举办短期学习班，加强护理工作的技

术管理，开展护理工作的科研和技术革新活动，不断提高护

理技术水平。

五、全面实施以病人为中心的整体护理。

六、做好病房管理，达到环境整洁、安静、舒适、安全、

工作有序的要求。对患者进行住院指导和生活管理，搞好基

础护理，合理控制陪护，积极创造条件，搞好病房设置规范

化。

七、定期对各科（病房）常备药品、器械物品的领取、

保管和使用情况进行检查。

八、了解或参加各科开展的新业务、新技术及危重患者

的抢救。

九、经常深入科室了解实际情况，督促检查各项工作的

落实，杜绝护理事故，减少护量差错的发生，分析护理工作

质量，发现问题衣时解决，并作好记录。定期向院长汇报工

作，提出改进工作措施。

十、掌握全院护理人员的工作学习、思想情况，做好思

想政治工作，关心护士生活。

护理质量管理委员会工作制度

一、护理质量管理委员会，在主管副院长指导下，由护

士长具体牵头并独立行使护理质量管理职责，全院护理人员

参与和开展的日常工作，兼容质量管理与日常工作为一体的

常设机构。

二、医院护理质量管理委员会是医院管理的重要组成部

分，也是医疗卫生工作的重要一环，护士的高尚医德是做好

护理工作的重要保证，她协调着护理人员与病员、社会和医

务工作人员之间的关系，护理人员应当遵守护理规范和要

求。

三、医院护理质量管理委员会主要任务是负责医院门诊

部、手术室、住院部病房、妇产科、供应室、急诊室、治疗

室、注射室、抢救室及换药室的护理质量控制。

四、开展全院护理质量教育，努力提高护理人员的质量

意识，对全院护理质量实行目标责任制，并将责任落实到科

室和人。

五、负责草拟、制定、修改和完善医院护理质量管理方

案；负责检查落实护理质量管理的执行情况，按规定时间进

行护理质量大检查和评比。

六、定期组织护理人员业务学习操作、讲座、专题讨论,

定期对护理人员进行业务操作考试，定期对护理人员进行业

务知识考试。

七、认真调查研究，做好护理操作的质量分析，发现质

量上存在的问题和隐患要及时处理并采取改进措施。

护理会议制度

一、每年召开两次全体护士大会，进行半年或全年工作

总结，部署下半年或下一年度工作计划。

二、每两周召开一次护士长会议，由护理部主任总结本

月护理工作，公布质量检查情况，交流先进经验，指出存在

问题，研究改进措施，布置新的工作任务，学习管理知识及

护理发展新动态等内容。

三、各护理单位每天上午召开晨会，由护士长主持，进

行护理交接班，护士长传达会议精神和安排工作计划，进行

护理教学提问等。

护士长夜间查房制度

夜查房：由全院护士长轮流参加。

1、护士长夜间值班时，行使护理部工作职权，负责检

查指导全院护理工作。

2、值班者要覆行职责，严肃认真，不漏岗，做到每夜

有重点检查内容。

3、查房内容：了解各病房的工作量、重病人护理、陪

护管理、环境管理、抢救物品的准备、值班护士掌握病情的

程序和工作态度。

4、发现大问题逐条记录，次日向护理部汇报，必要时

应及时纠正。遇到技术上的困难应及时指导，对病房共有的

问题，提交护理部在护士长会议上讨论解决。

5、查房形式：凡参加夜间查房者，都必须按表格要求

逐项填写，严格按检查项目进行检查。如发现问题则详细记

录在有关栏目内，并按检查标准给予打分，次日将护士长夜

间查岗记录本上交护理部。同时责成值班护士向所属病区护

士长汇报，次日晨在交班时向全科人员传达检查情况，对所

存在问题采取必要措施及时改正。

午夜、节假日护理质量督导制度

一、执行护士长夜查房制度。

二、由护理部主任、护士长组成督导组，对各科室进行

不定期抽查。

三、加强中午班、大小夜班及节假日的督导力度，保证

护理安全。

四、重点科室如急诊科、手术室、ICU等高风险科室要

重点检查。

五、根据科室特点检查：人员在岗情况，抢救时药品、

物品、器材的配备，抢救程序及措施落实，基础护理及服务

质量的到位情况等。

六、督导过程中发现的问题要及时反馈，并以质量改进

建议书的形式反馈到本科护士长，限期改正，达到持续改进

的目的。

（医疗）护理执业人员准入制度

一、从事临床（医疗）护理工作的人员，必须遵守《中

华人民共和国护士管理办法》和《中华人民共和国执业医师

法》

二、（医疗）护理人员必须持有效（医师）护士执业注

册证上岗。

三、（医疗）护理人员必须按规定每两年注册一次，每

年继续医学教育学分不得低于25分（其中I类学分不少于5

分）。

四、凡无注册证者，不允许从事临床（医疗）护理工作。

护理人员紧急替代制度

一、因工作繁忙而人员紧缺时，护士长在本科内进行调

配，及时替代。

二、若本科内不能解决，由护士长汇报护理部进行全院

调配，及时替代。

三、所调人员应具备一定的工作能力。并完成替代科室

的各项工作任务，保证护理质量。

四、在夜间或节假日值班时，值班人员因特殊原因不能

继续工作，或遇有疑难操作不能完成时，要立即向护士长或

护理部汇报，及时顶替完成工作任务。

护理人员请假制度

一、病假需凭本院“诊断证明”。

二、护士长请假由护士部主任批准；护理部主任休假或

外出须事先向主管院长请假。

三、护士有病或有事，须本人亲自来医院请假，经护士

长同意后，按提休或补休处理，不准电话请假。

四、因疾病等原因不能上夜班者，须于接班之前2小时

交假条，以免影响工作和人员安排。

五、上班时间离岗要请假，一般不超过30分钟，超过

者按半天事假计算。

“五个到位”服务管理制度

一、“五个到位”服务，即就诊有人引、检查有人陪、

手续有人办、困难有人帮、出院有人送，服务过程中要突出

“以人为本、满意服务”的服务理念。

二、严格按照“五个到位”内容服务于患者，门诊患者

在导医人员帮助下解决就诊过程中出现的问题。

三、住院患者必须由导医人员协助办理住院手续并送到

病房。

四、住院患者外出检查应有陪检人员负责陪送至检查科

室。

五、住院期间要真诚对待患者，尽量满足不同层次人群

的需求；出院时做好健康宣教，热情送出病房。

六、护理部和科护士长采取科学的监控措施，不断督促

落实，提高服务满意度。

新业务新技术准入管理制度

一、拟开展的新技术、新项目应符合国家的相关法律法

规和各项规章制度。

二、拟开展的新项目应具有科学性、有效性、安全性、

创新性和效益性。

三、拟开展的新技术、新业务必须资质证件齐全，并提

供加盖本单位印章的复印件备查；使用资质证件不齐的医疗

仪器开展新项目，一律拒绝进入。

四、拟开展的新项目使用资质证件齐全的药品，并提供

加盖单位印章的复印件备查；使用资质证件不齐的药品开展

新项目，一律不准进入。

护理文件管理制度

一、各项护理文件书写要及时、准确、真实。

二、护理文件由病房护士长负责管理，护士长不在时，

由办公室或值班护士负责管理。

三、病区护理文件摆放有序，病历中的各种表格均应排

列整齐，不得撕毁、涂改或丢失，用后归还原处。

四、病人不得自行携带病历出科室，出院或死亡病历按

规定顺序排列。

五、体温单、医嘱执行单（长嘱、临时）、护理记录单

（一般、危重）、手术护理记录单与医疗病志同时归档由病

案室统一保存。

六、医嘱本、交班本等其它护理记录按规定要求书写，

并妥善保存一年，测温本保存三个月，以备查阅。

七、护士长应每周检查各种护理记录单的书写质量1—2

次，做好质控记录。

护理制度实施登记制度

一、护理规章制度具有法规性和强制性，是护理人员必

须严格执行和遵守的规则。

二、护理规章制度的实施对维护护理工作正常秩序，确

保护理任务的完成，提高护理质量具有重要的工作。

三、护理规章制度的制定必须遵循科学性、实用性，相

对稳定性的原则。

四、护理人员要熟悉规章制度的内容和要求，这是贯彻

落实规章制度的基础。

五、贯彻落实规章制度要严格要求，严格管理。

六、严格执行护理工作中的各项登记制度。建立并实施

交接班登记、医嘱查对登记、危重病人上报登记、护理事故

差错缺点上报登记制度、皮肤压伤登记报告制度、输血登记、

病人转科登记、医疗废物登记、一次性使用医疗器械销毁登

记、抢救仪器设备保养消毒灭菌登记、紫外线使用消毒登记、

物体表面消毒登记、护理查房、会诊、病例讨论记录、修养

员座谈记录、健康教育指导登记、新业务新技术准入登记等

相关登记制度。

七、护理管理人员要加强监督检查规章制度的执行情

况，发现问题、坚决予以纠正。

护理部与有关科室协调关系制度

一、为保证护理工作的顺利进行，护理部要加强与相关

科室的沟通协调。

二、严格履行岗位职责，需与相关科室共同完成的工作,

要积极主动、密切配合，保证工作的顺利实施。

三、涉及重大事项或部门之间协调解决不了的，要及时

按程序向分管领导请示汇报，不能延误工作的正常开展。

四、协调要讲成效，本着及早协调与连续协调相结合的

原则，协调过程中按照科学的标准进行。

五、护理部与相关科室要统一思想、顾全大局，对工作

中出现的矛盾和分歧要主动沟通协商解决。保证有条不紊地

完成各项工作，实现医院的整体目标。

患者入院、出院、转科制度

一、入院

1、住院患者持门诊病志，由导诊人员陪同办理住院手

续，并送入病房，急诊患者由医护人员送入病房。

2、病房办公室护士热情接待患者，安排床位，通知主

管医生，责任护士向患者及家属介绍医院环境、规章制度及

探视陪护有关内容。

3、住院患者遵守病房作息时间，未经医生允许不得私

自外出，否则按自动出院处理，外出期间如发生病情变化或

其他意外一律由患者负责。

4、新入院患者24小时内完成卫生处置和护理记录单的

书写。

二、出院

1、护士提前告知患者出院时间，做好出院准备。

2、医生开出院医嘱后，值班护士根据医嘱注销一切治

疗卡，结清帐目，整理病历。

3、患者及家属办理结帐手续。

4、责任护士为患者做好出院健康指导。

5、出院前征求患者意见或建议。

6、患者离开病房时，护士要热情送出病房。

7、做好终末消毒。

三、转科

1、病人需转治疗时，由经治医师填写会诊单，值班护

士按时送至会诊科室，当会诊科室同意转科时，方可办理转

科手续，同时报住院。

2、转出科医师下达转科医嘱，书写转科记录，值班护

士按规定要求整理病历，注销各种治疗、护理，取下一览表

登记卡、床卡、携带病历、X线片等病案至病人转入科室，

与值班护士交待病情及治疗情况，重病人当面交清病情，检

查各管道是否畅通，皮肤有无压伤，及时通知有关医师接诊。

3、转入科医师按新入院病人检诊规定书写转入记录。

值班护士向病人详细介绍病区环境和住院规则，遵医嘱执行

各项护理。

患者安全转运制度

一、病人转运包括所有病人从原来楼层或部门通过推

床、轮椅等转运到其他部门。

二、一般病人转运须有护士或医院内其他人员陪同。

三、除病人责任护士以外的工作人员在转运病人前（包

括病人去其他科室检查），须先通知责护。检查科室在检查

过程中对该病人安全负责。

四、护士长、责任护士有权决定转运工具（包括约束带

的使用），按病人病情安排人员护送。（除医生特殊医嘱外）

五、危重病人（手术病人）转运前护士应协同医生稳定

病人病情，清空各引流管，妥善固定各种管道，确保病人各

项指征能在一定时间内维持平稳方可转运。

六、危重病人（手术病人）转运前，根据病情通知接收

部门准备各种仪器和抢救药物，并通告电梯等候，一切就绪

后方可转出，以免耽误病情。

七、危重（躁动）病人转运前医护人员应向病人及家属

做好解释、交代工作。

八、负责转运危重病人的医护人员要具有一定的临床经

验，转运途中（或检查时），护士严密观察病人的生命体征

和病情变化，关注管道是否正常和随身的各种仪器的工作情

况。

九、转运过程中，病人一旦出现意外情况，遵医嘱利用

随身携带的仪器、物品和药品进行就地抢救，并在事后及时

补记病情变化和抢救过程。

十、转运后应向接诊人员详细交接班。

饮食管理制度

一、由医生视病情为患者开出所需饮食医嘱，床头卡有

饮食标记，告知患者执行。

二、开代前停止一切治疗，协助卧床患者入厕、洗手，

安排舒适卧位。

三、开饭时工作人员执行饮食医嘱。

四、要求患者订营养饮食，如特殊情况家属送饭时，须

经护士检查同意后方可食用。

五、对禁食或限制的食品要劝阻患者不食用。

六、医生开写禁食医嘱后，在床头卡内有醒目标记。

七、护士要告诉患者禁食的目的及开始时间。

八、禁食期间，护理人员按常规进行基础护理，观察患

者情况，防止意外情况发生。

九、禁食结束，责任护士通知患者进流质饮食。

探视、陪护制度

一、探视制度：1、探视者要按医院规定的时间探视。2、

探视者每次不超过2人，学龄前儿童不得入内。3、患传染

病流感患者禁止探视。4、重症监护室谢绝探视。

二、陪住制度：1、陪住者由主管医生和护士长根据病

情决定。2、当陪住人员有事外出时，要告知值班人员，取

得同意后方可离开病房。3、当医生查房、治疗或换药时，

陪住人员要离开病室。4、陪住人员与医护人员密切配合，

在医护人员指导下照顾患者。（1）陪住人员严格遵守各项规

章制度，不随地吐痰，不在院内吸烟，不串病房，不得自带

床、躺椅等，保持病房安静和清洁卫生；遵守医院作息时间，

保持病房安静等。（2）节约水电，爱护公物，如有意损坏，

按制度赔偿。（3）陪护只限1人，特殊情况（如手术、抢救）

等当日可留2人。（4）当陪护者有事离开患者时，必须通知

医护人员。（5）陪护如违犯院规或影响医院治安、经说服教

育无效者，可停止陪伴，并与有关部门联系处理。

住院患者外出管理制度

一、患者住院期间未经医生许可不得私自外出。

二、住院患者外出须经医生批准，护士在体温单上相应

时间内写“离院”二字，并记录在护理记录栏内。外出期间

如发生病情变化或其他意外一律由该患者本人负责。

三、住院患者外出之前护士交待注意事项，将服用药物

交给患者。

四、住院患者外出期间不得将机密文件、贵重物品及现

金放在病房，否则后果一律由患者本人负责。

五、住院患者外出期间，如有身体不适必须及时返回医

院住院治疗。

六、外出患者应按时返院。

执行医嘱制度

一、护士应遵医嘱为病人实施各种治疗和护理。

二、值班护士必须认真阅读医嘱内容，并确认患者姓名、

床号、药名、剂量、次数、用法和时间，填写各种执行卡。

三、执行者应根据执行卡内容严格执行“三查七对”

四、除抢救病人外，一般不执行口头医嘱。

五、抢救病人时对医生下达的口头医嘱，护士应复述一

遍确认无误后再执行，并监督医生补开医嘱。

六、对有疑问的医嘱问清后再执行。

七、护士每班要查对医嘱，每周由护士长组织查对一次,

做好查对记录。

危重患者抢救配合制度

一、对危重病员的抢救，必须明确分工，紧密配合，积

极救治，严密观察，详细记录。抢救结束后，要认真总结经

验。

二、各临床科室应设急救室或监护室，药品、器材放于

固定位置，指定专人保管，定期检查，经常保持完备。

三、急救室或监护室内应有常见危重急症的抢救预案，

医务人员应熟练掌握抢救技术和仪器的使用。

四、严密观察病情，记录要及时、详细，用药处置要准

确，对危重病人应就地抢救，待病情稳定后方可搬动。

五、日夜应有人专人留守，严格执行交接班制度和查对

制度。对病情变化、抢救过程、各种用药要详细交接及记录。

所有药品的空安甑，须经两人核对方可弃去，口头医嘱在执

行时，应加以复核。

六、及时与病人家属及单位联系，凡涉及法律、民事纠

纷的病人，在积极救治的同时，应及时向有关部门报告。

物品管理制度

一、护士长全面负责物品、药品、器材的领取、保管、

报损工作，并建立帐目，物品分类保管，定期检查，做到帐

物相符。

二、在护士长领导下，各类物品