医院护理相关制度

第三章护理管理

护理安全管理制度

制度编号YH-K--1制定部门9理部制定日期2010.08

修订日期2020.09修订次数4生效日期2020.10

-、产格执行各项规章制度及操作规程，确保护理工作的正常进仇

二、科室安全管理有专人负责，定期组织检查，发现事故博患按程序及

时报告，积极采取措施，捺续改进。护士长为科室护理安全管理的责任人。

三、严格执行查对制度、消毒隔寓制度利无菌技术最作规程，严格执行

患者身份识睚踊识别制度,确保祟者安全。

四、严格执行交接班制度、在理不良事件报告制度、分级护理制度、医嚅查对

制度等。定时巡视病房，认真明察患者病情变化，宿情况及时报告医生处理

并做好甘理记录，对有异常心理状况的患者要加强监护及交接班，防止意外事

故的发生。

五、对危1、昏迷、瘫痪、老年及小儿应加旗基册护理利心理护理，

必要附加床档、药束料以防走失、跌倒,定时网身,防止压痣的发生。

六,严格执行医院药品管理制度，响保用药安全。

(-)麻醉、第一类精神药品做到安全使用，专人管理，专柜保管并臧。保持

固定基数，每班交接并登记。

(二)扃房的贵重药队高警示药品标识震目，专人保管，加锁，做到账物相符。

(H)内眼药社用药标签清楚，分别放置,以免误服。

七、抢救器材做到四定：定物品种类、定位放苣,定量保存、定人管野

三及时：及时检查,及时维修、及时补充。抢救器械保持性能良好，做好应

急准备,定期清点交接。无菌物品标识清晰,保存符合要求,用保

在有效期内。

八扃房通道要通畅、清浩，禁止堪放各种物品、仪器设备等，保证患

者通行安全。开水如、地面要有防烫,防滑标识。加放水电暧气管理，无

漏水、漏电、漏气现象，发现有损坏及时报告物业部。工作场所及禽融严禁患者使

用非医院用置的各种电炉、电磁炉、电饭锢等电器，的保安全用电。

九、做好安全防盗及消防工作，加旗陪人利探视人员的管理，黄现有可

疑人员立即报告安保部。国合安保部定期检查消防器械的有效期，保持备用

状菰

十、制定并落实突发事件的应急处理预案利危重患者抢救护理预案。

十一、制订并落实护士的职业防护制度。

十二、对于所发生的护理质量（安全）不良事件，科室应按照医疗质量

（安全）不良事件报告流程上报，并及时组财论整改。

2

护理查对制度

制度编号YH-K--2制定第nF理部制定日期2010.08

修订日期2020.09修iT次曼生效日期2020.10

一,医嘱杳对

（一）执行医曜时，护士必须认真阅读医嘱内容，对有疑问的医％须雄

生核对无误后方可执行；执行医嘱时应查对患者姓名、性别、床号、住院号

（门诊号）等信息。

（二）处理医嚅，应做到班班查对，每天总查对。每周至少一次大查

对

求护

长参

士

要包括电的医嚅,各类执行卡，各种标识（饮食、护理级别、皮

任'隔富等），查对完毕后记录在医喝查对登记本上。

（三）处理医属者及查对者，均应签全名；幅时医嚼执行者，要记录执行时间。

（四）所有医嚅须经核对无误后方可执行，特柒医嘱须有第二人核对后方

可执行。

（五）抢救过程中医生下达的口头医嘱，执行者必须完整复述一遍，特

医生相认无误后方可执行。保留用过的空安额，核对无误后方可弃去。抢强

络束6小时内医生应据实补全医嚅。执行者签全名，执行时间为抢救当时

时间。

二、服药、注射查对

（一）服药、注时必须严格执行“三查八对”制度，操作前核对时让患

者或其家属陈述患者姓名。至少同时使用姓名、住院号两项的认嶷者身份，

禁止我以房间号或床号作为识别的瞄一依据。对新生儿及意识不清,语言

交流障碍等无法向医务人员陈述自己姓名的患者，有陪同人员陈述患者姓

名，无陪同人员时（如‘‘三无扃人’’等）须由两名护士共同杳对，一名护

士值班时需与医生共同查对。

三查：操作前查、操作惟、操作后杳。

八对：对床号、姓名、药名,浓度'剂量、用药时间、用法、有效期

及批号。

（二）清点药品时和使用药品前要检杳药品外加、标签'有效期利批号,

如不符合要求不得使用。静脉给药要注意有无变质、麻口松动、裂缝。同时使用多种药

物时，要注意㈤伍禁忌。水剂、片剂注意有无变质。

（三）拨药后须经第二人核对无误后方可执行，口服药应族助祟者取用后

方可商开。

（四）易致过敏药物，如青雷素、头相类等，给药前必须询问有无过敏史，检查

皮试结果阴性方可应用；如皮试阳性，禁止应用，并在扃历、治疗单、服药单、一览

牌、床头牌、腕带予以标识。对于存在个体差异，易引起过敏反应的药物，也必

须在用药前询问患者有无过敏史，例如：磺胺类药物等。

（五）使用麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒

化学品等将理理药品需经双人核对,用后保留毂瓶（加）。

（六）发药、注射时,如患者提出翱,应及时查处,无误后方可执

行。

（七）根察用药后反应,对因各种原因患者未能及时用药者应及时报告

医生，根据医嚅做好处理，并做好记录。

三,输血查对

为保证患者用血安全，防止医疗事故发生，在输血前必须严格执行查对

制度,实行双人查机

（-）血样采集查对

1、护理人员接到医嘲和《脸床输血申请单》后，必须两人严格查对医嚅和指床

输血申请单内患者的姓名、性别、年龄、科室、床号、住院号及诊断，打e血标本条形

码并贴在采血管上。

2、采集血标本时,狭作者利核对者必须认真核对患者身份，如果患者

清震，应要求患者回答自己的身份信息；若患者意识不清，通过匍问患者

的亲属确认患者身份。当躺床输血申请单》、血标本条形码与患者腕带、

床头牌的姓名及住院号完全一致时方可采集血标本，信息不一致时不得采

集血标本。同时有2名以上患者需备血时，必须严格遵守“一人一次一管”

的原则，应逐一分别采集血标本，严禁同时采集2名祟者的血标本。

3、血标本采集后，操作者必须在离开患者床边前与核对者再次核对

4

《脸床输血申请单》、血标本条形码与患者腕带、床头牌的姓名及住院号是

否一致，相认无误后打宿的认，在《脸床输血申请单》上注明采血时间，

与核对者双签名，操作者在临时医属单上签名。

4、抽血时如有疑问，应重新核对，国认无误后重新打卬输血申请单及标签。

5、将血样标本送至输血科，与输血科工作人员共同核对交接，无误后方可寓开。

（-）发血取血杳对

依加型矍定和交叉既血就短时，制血科工作人员要“双音双宴”，一人

工作时要重做一次。

3发血时，输血科工作人员要与取血者共同查对血站的名称及其许可

证号、供血者血型、血液品种、血量、扃区、床号、姓名、住院号、性别、

受血型血型'交叉配血试验结果、血袋（瓶）号、采血日肌血液质量、

储存条件、血袋包装是否完好，咐认无误后注明取血时间并签名。受血者

血液标本保存于2~6t踊，至少7天。

2、遇有下列情形"，一律不得发取：©标签破抵钺不清楚；包

血袋破损、漏血；⑥血液有凝块；©血浆呈弘糜状或暗灰色；9血浆中有明显气泡、

紫状物或粗大颗粒；尬未搞初时血浆层与红细胞的界面不清或交界面上出现

溶血；⑦红姗悒呈紫红色；®过期或其他须查证的情况。

（三）输血查对

1、输血前：双人查对医％,检杳采血日期，血袋有无外渗，血液外观质量飞

认无溜血、混血，无变质后方可使肌

2、总血时：由两名护士共同到患者床边再次确认受血者，并核对嶷者床号、姓

名、性别、住院号、血型、血液成分、血量，核对供血者骗号、与患者的交叉以血

试验绪果等。

3、输血后：再次核对医嗝及输血信息，将交叉用血报告单随病历保

存，并招血袋按时送至输血科（白班输血完毕后2h内送输血科，夜班于次日8：30

前送输血科）。

四、手术查对（含介入或有创操作）

（一）手术前遵照仔术安全核查制度》的相关规定进行手术医生、麻群

医生、手术室护士的三方核查对，即手术解醉实施前、切皮前及患*

开手术室前，实行嘴僧第M”，由以上三方核对盘者姓名、欣断、手术都

位、手术方式等。

（二）接手术患者时，手术室人员与病区责任帆士或当班护士查对科

别、病区、患者的脱带信息（床号、姓名、性别、年储、住院号），诊脐、

技施手术名称、手术部位（左、右）及其标志'药物过敏就验结果、术前

用药、所带的术中用药、扃历与资料及术前准备完成情况等，填写手术标

人交接记录单。

（三）杳对无菌包外信息、包内灭菌指示卡的灭菌情况及手术晶械是否

符合要求。对使用各种手术体内植入物之前，应对其标示内容与有效期进

行逐一核查。使用后将包外信息卡及植入物标签拈贴于仔术清点记录单》

上。

（四）凡进行体腔或深部组级手术时，术前与缝合前必须由洗手和巡回

护士双人清点妙布块、妙布基、妙（棉）球、器械、缝针、线釉数目等；

术前清点结束，巡回护士必须复述一通，确保清点帆品数目的）隹的性。术

中脸时增加或城少的物品，以同样方法清点、记录。术毕，再清点复核一

次，并签字。清点物品数目不符时，不得关闭体腔或交接班。

（五）对使用各种手术体内植入物之前，必须详珈核对各种标示内容及有

如期。凡扃情需要填入体内的妙布、妙条或内植物等应详细记录在《秫清

点记录单》上，手术医生用认签字,以便取出时核机

（六）手术取下的标本，洗手井士与手术者核对后交给巡回护士，巡回护

士让扃人家属确认标本后，在手术护理记录单上签字，巡回护士在扃理标本

登记表上登记签字后专人送检，并与扃理科相关人员核对后双签字。

（七）用药与输血应按要求进行查机

五、供应室查对

（一）回收后的器械物品：双人查对名称、数量、初步处理情况及完好程度。

（二）清洗消毒时：查对消毒液的有效浓度及用制时间、建泡消毒时

肌

（三）包装时：查飕械睇的名称、数量、质量、干燥度。

（四）灭菌前：杳对雷板敷料包装现格是否符合要求，摆放方法是否正

肌灭菌方法的选择是否茂阳；灭菌等各种仪表、程序控制是否符合标准

-6-

要求。

（五）灭菌后：检查就验包化学指示卡是否变色、有无温包。植入物及器械是否

每次灭菌时进行生物学监址

（六）黄放各类灭菌物品时：查对名称、数量、外观质量、灭菌标识

等。

（七）随时检查供应室备用的各种无菌包是否在有效期内及保存条件是

否符合要求。

（八）一次性使用无菌物品：要查对检测合格报告、有效期、包装的完好性。

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护理查房制度

制度明号YH-K--3制定第n护理部制定日期2010.08

修1TBI2020.09修iJ次效生效日期2020.10

一、护理查房根据参加人员范围分全院护理查房、医疗区护理杳房、科

室护理查房及病区护理查房，护理查房故形式包括幅床护理查房、行政护理

查房、教学查房及晨间#理查房。

二、杳房的主要程序包括：报告病史、查体、查隔扃历及护理要点、

总结和评价。

三、全院机理杳房由护理部组级，医疗区护理查房由护理办组级，每年

至少2次，科室护理查房由科护士长组象，每季度1次，扃区护理杳房由护

士长组织，每月1次。

四、主管护师职称及以上人员或护士长为杳房主查者，遇有危重、疑

难、罕见扃例时可增加查房次数。杳房时间以30~40分钟为宜，教学杳房为50分

钟。

五、护士长提前安排丽,由责任护士提供扃例,敢参加人员并告

知杳房内容利要点，以便了解扃例相关知识，查问有关资料便于计论。临床

特殊典型扃例可作为全院护理查房或医疗区甘理查房的扃案。

护理交接班制度

制度编号YH-K--4制定部HF理部制定日期2010.08

修订日期2020.09修U次数4生效日期2020.10

一、各科室由甘士长安排护理人员24小时值班，值班人员应坚守工作岗

位，有效履行职责。

二、每班必须按时交接班，接班者应提前15分钟进入扃区,间读交班记

录及相关护理文礼在接班者未到之前，交班者不得富开岗位。

三、值班者必须在交班前完成本班的各项工作，遇有特殊情田，必须详

理交代，与接班者共同做好交接后方可雷去。各班必须写好交班记录，白班

为夜班做好用期准备，如消毒敷料'试管、注射器、常备器械、被服等，以便于夜班工

作。

四、实行床旁交接班，交接不清不得下班。交班中黄现病情、治疗、器械、物

品交代不清，应立即查询。接班时发现问题，应由交班者负责；接班后发生

的问题或物品遗失,应由接班者负责。

五、交班内容：

（-）患者总数、出入院、转科、转院、分缸手术、死亡人数以及歌院、危

重患者、抢救患者、大手术后或有特柒检查处理、病情变化及思想情绪波动

的貂。

（二）医属执行情况、各项护理记录、各种检查标本采集、各种处置完成情况及

后续工作。

（三鹿看昏迷、魔澳等危I患者皮帙精葭基础护理完成情况，各种导管固定

和通臃L

（四）备用、贵重、麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药

品及药品类易制毒化学品（毒麻、精神药品）及检救药品的数量，器械、

仪器的数量及功能状态等。

（五）交接班者共同巡视检查扃房是否清港、整齐、安全、安静，查看各项工作

的落实情况。

六、晨会集体交班由护士长主持，当日当班护理人员均就隹时到会,

认真听取夜班交班报告,交接内容及要求如下:

（一）夜班F士汇报患者情况，对危重患者要重点交接，汇报内容简明相

要、重点突出0

（二）护士长布置当日重点工作，转达各项会议精神。

（三）在保证交班质量的基砒上，晨会交班应于15分钟内结束，小济课

时间可商当亚长，但不应肌正常护理工作。

七、遇有下列情况时，不得进行交接班：

（一）遇紧急情况或拖电时（可在紧急情况或抢救结束后进行交接班）。

（-）交班或接班人员任何一方因特柒情况不能参加交接班阻

抢救工作制度

制度策号YH-K--5制定加1护理部OO2010.08

修订日期2020.09修订次数4生机日的2020.10

一、抢救工作必须有周密、健全的组象分工。

二、抢救雷材及药品处于齐全完好备用状态,定人保管、定位放置、

定量储存,并有明显标记。曲救帆品受医院统一睫管理。

三、参加抢救人员，必须坚守岗位,听从雕。危臬重扃人更地抢救,

待病情稳定后方可移动。如有部急救扃人,应紧急朋相关应急预案。

四、医生未到抢救现场前,护理人员应根据扃借给予必要的抢救措施,

并及时向医生提供诊断依据。

五、参雌欧人员必须熟练掌握抢救技能及好仪器的性能剂使用方

法。

六、严格执行查处制度，检救过程中医生下达的口头医嘱，执行者必

须完整复述一遍，得医生相认无误后方可执行，并及时记录在《口头医喝

登记本》上。保留用过的空安瓶，核对无误后方可弃去，医生应在抢救给束

6小时内据实补全医配

七、严密观察病情变化,及时、准他实施抢救措施，详细做好抢救记

录。给救过程中未能及时记录的，护理人员应于抢救结束后6小时内完成记

录0

人严格执行交接班制度，对扃情抢救经过及各种用药详细交接，各种

抢救物品、器械用后应及时清理、消毒、补充、物用原处，各种抢救药品用后及时补

充，以备再用。

九、及时与扃人家属沟通。如扃人身上有贵重常品,且意识不清、需要急症手

术者，护士应当面取下交予家属签收，如无家属到场，则由两名医护人员取

下、清点并签名，妥善保管。

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分级护理制度

制度明号YH-K--6制定部门护理部制定E融2010.07

修订日期2020.09修ij次数3生效日的2020.10

分级护理是指患者在住院期间，医护人员根据祟者扃情利(或)自理

能力，相定并实施不同级别的护理。护理分级分为四个级别：特级护理、

「敦井理、二级护理前三级护理。

-、护理分级方法

(-)患者入院后医师根据其病情严重程度用定扃情等级。

(二)护士根据患者Barthel指数评分,庭定自理能力的等队

(三)依据扃情等级别(或)自理能力等级，图定患者护理分级。

(四)喷床医护人员根据患者的扃情利自理能力的变化动态调整患者护理

分级。

二、护理分级依据利护理要点

(一)特级护理

1、分级依据:符合以下情必之一，可确定为特级护理:

(1)维持生命，实施抢救性治疗的重症监并患者；

(2)扃情危重飞的可献生扃脩变化，II要进行监护、抢救的患者；

(3)各种复杂或大手术后,严重创伤或大面积轴的患乳

2、护理要点:

(1)严密网察患者扃情变化，监刈生命体隹；

(2)眼据医喝，正麻施治疗、给药措施；

(3)眼据医噌，准初员出入置；

(4)眼据患者扃情和自理能力，正的实施基砒护理和专科护理，如口

腔护理、压疮护理、气道护理及懿护理等，实施安全措施；

(5)保持患者的舒适利助能体位；

(6)实施床旁交接班。

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(二)一级护理

1、—:符合以下情况之一，可确定为一级护理:

(1)扃髓向稳定的篁症祟者；

(2)扃情不稔定施时可能发生如匕的患者；

(3)手术后或治疗期间需严格卧床故患者；

(4)自理能力重度依赖的患者。

2、护理要点:

(1)每小时巡视患者，加票患者病情如匕；

(2)根据患者解，测量生命体此

(3)限据医嘱，正确实施治疗、给药措施；

(4)根据患者病情利自理能力，正相实施墓砒护理利专科护理，如口

腔护理'压疮护理、气道护理及管路护理等,实施安全措施;

(5)提供护理相关的健康指导。

(E)二级护理

1、分级依据：符合以下情况之一，可构定为二级护理：

(1)扃情趋于稳定或未明相诊断前，仍需现察，且自理能力轻度依赖

的患者；

(2)扃情稳定,瞬卧床，且自理能力轻度依赖的患者；

(3)扃情稳定或处于康复期，且自理能力中度依敕的患者。

2、护理要点：

(1)每2小时巡视患者，现察患者扃情变忆

(2)根据患者扃情，测量生命体征；

(3)眼据医喝，正房实施治疗、给药措施；

(4)根据患者扃情和自理能力，正用实施护理措施般全措施；

(5)提供护理相关的健康指导。

(四)三级护理

1、分级依据：符合以下情贬-，可他定为三级护理：

病情稔定或处于康复期,且自理留力轻度依赖或无需依赖的患者。

2、护理要点：

(1)每3小时巡视患者，明窠患者扃情变忆

-13-

(2)根据患者病情，测量生命体征；

(3)根据医嘱，正歌施治疗、给药措施；

(4)提供护理相关的健康指导。

附表：1、BartheI指数(Bl)W定量表

2、自理能力等级

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附表1

Barthel指数(Bl)ff$i8

序号项目完全独立需部分帮助需极大帮助完全储

1进食1050—

2洗兼50——

3修饰50——

4穿衣1050—

5控制大便1050—

6控制小便1050—

7如「1050—

8床将转移151050

9平地行走151050

10上下楼梯1050—

Barthel指数总分：分

注：根据患者的实际情况，在每个项目对应的得分上划‘力”

附表2

自理能力等级

自理能力等级等级划分标准需要照井程度

重度依赖总分440分全部需要他人照护

中度依赖总分41〜60分大部分需他人照护

轻度依敕总分61〜99分少部分需他人照护

无需依期总分100分无需他人照护

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护理扃例粒论制度

制度明号YH-K--7制定部门护理部制定日期2010.08

修1TBI2020.09修订次数生效日期2020.10

一、护理病例讨论皿：曼难、重大抢虬特很罕见、此亡等病例。

二、病例计论方法：根据情况由护士长、科护士长、护理办、护理部组

织有关人员参加，认真进行外论，尽早明确护理措施，促进扃人康复。形式

采用科内或几个相关科室联合举行。

三、计论前必须做好准备，明构目的，山护士长才责任护士准备好病人

及相关资料,通嘛关人员参加。

四、责任护士介给扃情，提出需要解决的护理问题，参加人员充分发表

意见进行村论,计论僦后由主特人进行总瓢

五、护理扃例计论重点

（一）计论最施、重大抢救、特柒扃例：根据面脸的疑难、将柒问题及肺分析、

计论、提出护理方案,及时解决问题,提高护理技术水平。

（二）归论罕见、死亡扃例：绪合扃人情况，总结护理实践的成必经

验,找出不足之处,提高护理实践能力。

六、护理病刷论每季度至少组级1次,有需要计论的扃例回组氧

七、科室组纵疑难扃例讨论成苑亡及术前计论时，护士长及责任护士应

参加并做好记录。

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宿区护理管理制度

I度策号YH-K--8制定加］护理部»定日I2010.08

修订日期2020.09修订次数4生效日期2020.10

-、扃区由护士长负责管理，其他医护人员积极枷助。

二、护士长全面负责扃区财、物管理，分别指派专人保管，建立台帐，

定期清点。如有遗失，及时杳明原因，按规定处理。管理人员变动时，应做好交接。

三、根土长应严格履行生产安全、消防安全管理职责月自查病医

水、电、暧、气、保洁、消防运行情况，保持病区内有完善的防滑、防烫

伤、安全用氧等安全警示标识,我现问题及时处理,消除安隹隐患。

四、扃区床单元的陈设利其他物品规范放置，整齐划一，未经护士长同

京，不得随意搬动。保特床单元清洁卫生，每天按时进行卫生保洁，注意通

Ro节约水电，按梯灯，扃区内禁止吸吼

五、病区保特安瓢整洁、安全—遇免噪音，工作人员要做到

“四恩"：楣许恩,走路经、盘作屈、开关口曾段。

六、库房、工作间、辅助用房保持环境整洁，物品放置有序，物品用后

及时整理归位。

七、医护人员必须按规定着装上岗、郁戴峋裨，操作时戴口罩，值班期间应坚守

岗位，认真履行职责，不得在办公室胡天、打同、会客，护士工作时间内不得接打手机,

患者不得随意雷开扃房。

爪定期向患者及家属进行健康宣教，做好患者心理护理、生活护理，

指导患者及家属遵守住院制度。

九、严格执行消毒用商制度，防止交叉感染。做好扃区探视、陪护人员的管理工

作。

十、定期召开医患沟通座诊会，听取患者及家属意见及建议，相互沟通

交流，改进工作。

十一、患者出院后，及时做好床单元的终末消毒处理。

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医护、护患沟通制度

制度编号YH-K--9制定部n护理部制定日期2010.08

修订日期2020.09修U次数4生效日M2020.10

一、医护沟通

科学有效的医护沟通可促进患者得到及时安全的救治，将别是在紧籁

就患者的情况下，医在人员之间的有效沟通，可选免造成医疗事故利诊疗差

停0

(-)新扃人故医护沟通：病人办理住院手续后由护士接待，5至10分钟内护士

必贱新住院病人信息转告医生,由医生诊治。

抢

救中

准的

时实

施各

疗并

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护沟

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须

医

医

下

于

口

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复述一遍，待医生确认无误后方可执行。用过的抢救药物空安新必须保留，

抢救结束进行全部核对，核对无误后方可弃去，并于抢救培束后6小时内据

实补记。

(三)早中晚交接班要沟通，书面要写清楚，口头要耕清楚，床旁要看清楚，交

待不清不接，接班不清不交。

二、—

门诊段立导医树位。导医人员应主动迎接祟者，给予热情帮助。根据患

者病情和需要，引领患者就诊。需住院的患者做好解释工作，帮助办理住院

手陵,引导至病房。

三、入隔时沟通

护理人员实行“首迎负责制”。责任护士在患者入院10分钟内至床前

做自我介蛤，做好入院宣教并记录。护士长在岗附患者入院30分钟内至祟

者床前做自我介第，与患者进行沟通交流，了解患者的基本情况及需求。

护士长不在岗时收入院的祟者，护士长应在上班后第一时间到床进行沟通

XX“品0

四,住院期间沟通

一18--17-

(一)根据患者病情的轻重、复杂程度以及预后，由不同级别的医护人员

沟通。同时要根据患者或亲属的文化程度及要求不同，采取不同方式沟通。

(二)护士与患者的沟通

1、护理人员实行“首问负责制”，对患者或家属提出的问麴要4真、

耐心解瓯

2、责任护士每天主动与患者及家属进行沟通交流，了解患者的情况及思想而杰

做好心理护理及健康教育，并做好记录。对检查、用药等注意事项的解眄

健康指导要及时到位、通俗易僮。

3、护士长应落实杳层制度，有重点地与患者或家属进行交流，了解翳住院期

间对护理工作满意程度并任求其意见利建议。每月定期组班住院患者市家属

召开医患沟通座谈会，征求意螂建议并记录。

4、甘理人员对患者实行“温馨护理操作”。护士进行每一项护理技术操作时

须做到：狭作前有问候和告知声；樵作中有被M利安微声；需患者配合时有

感谢声；操作后有注意事项的交待声；操作失误时有道款声。

5、高反险甘理操作必须让患者(或被患者授权的家属)在州情的情况下签詈知

情同意书。告为签字必须由操作者进行。

6、患者住院期间因误解或其他原因对护理工作不满时，护士长与责任护士应及

时向患者及其家属做好解释，翳力化解矛盾，如有可能演变为医疗现盼时,

应按医院规定及时预警报告,并做好相关记丸

7、手楠沟通

(1)手术前1天，责任井土主动向患者及家属做好术前指导，包括泰

食、休息、用药、术前准备等，并假好记录。

(2)手术前1天，手术室帆土须到扃房访视患者，向患者介给手术室

环境，解释术中注意事项及配合要点，慎轻患者对手术的恐惧，并做好记

录0

(3)手术前1天，夜班护士要按时巡视扃房，主动与患者及其家属交

流，尽量解除其焦虑紧张情绪，同时加窠患者的病情及睡眼脩况，并做好记

录0

(4)患者入手术室前，责任祝土应再次落实术前准备情况，做好患者

安教鼓励工作0

19

五、出院时沟通

患者出院时，医护人员应向患者或家属明响说明患者在院时的诊疗情况、

出院医嘱、出院后注意事项及是否定期随诊等内容。值班护士洋期耕解办理

出院手续流程；责任护士主动向患者做出院指导，包括用药、休息、饮食、复诊等，

对患者提出的问题予以耐心解答；护士长主动与患者及家属交流，征求住

院期间的意见或建议；争土长成责任护士应主动向患者提供科室服务联系卡，

送患者至电梯或病区门口，友好道肌

护理会诊制度

制度明号YH-K--10的定部门护理第制定日期2010.08

修订日期2020.09修il次数4生效日期2020.10

一、在护理扃人过程中，对本扃区不能解决的护理问题，应及时申请会

诊。

二、申请扃区应认真填写《护理会诊单》，将患者的主要病史、护理问

题、会诊目的及要求等简明报要的填写，以便会诊者参考。

三、会诊人员资质要求：专科护士、中级及以上职称或具备相应能力的

井理专业人员。

四、会诊范围：科内会诊、院内会诊及院外会诊。

五、会诊肘及要求

（一）扃区间井理会诊：由申请会诊病区提出，责任护士填写《护理会诊单》,

应遨扃区应选派具备相应资质的护士前往，急会诊时，会诊人员在30分钟内到达会诊

地点，普通会诊24小时内加。

（二）多科井理会诊：斛扃例或扃情需要多科会诊计论时,m±

长上报所在医疗区护理办或科护士长，护理办或科护士长通翱有关扃区，选

派具备相应能力的人员参加。会诊时，由申请病区护士长主持，井理办及应

猿人员参加，责任护士做扃例报告或会诊记录。爵医疗区或片区的会诊由护

理部负责族调组级及实施。

（三）院外护理会诊：最流或病情需要院外专家进行护理会诊时，逐级

上报帆理部，由护理部做定并联系相关医院选派专家进行会诊。会诊时，由

病区护士长主持，责任护士汇报扃例并做好相关记录，护理部参加，护理人

员未经护理部同意，不得私自外出麹受院外会诊。

六、会诊绪束后由会诊人员填写会诊意见，《护理会诊单》入扃历。多科护理会

诊甘理部或甘理办做好相关登记。

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责任制整体护理制度

制度策号YH-K--11的定部门护理部制定日期2010.04

修订日期2020.09修il次数4生或日期2020.1。

一、全面履行责任护士职责，为患者提供整体井理服务。

二、责任护士分管患者，正做实施治疗处置，密切明臬、评他患者病情，随时

与墨者沟通，对患者开展健康教育，提供心理护理，及时与医生沟通，配合

医生共同完成诊疗计划。

三、做好基础护理剂专科护理，扃区环境保持清洁、整齐、却谙、安

静、安全。

四'实施APN或AN排班方法。

五、兼耕床需要就土意愿,实行弹性排班,体现科学性、合理忙

连续性、人性化。

六、扃房护士长每天对新扃人、危重扃人及大手术扃人进行巡视剂检

查。

七,对井土实行分层使睚低年资护士负责扃情相对稳定的祟者,高

年资护士负责疑机病情复杂的危重患者。

患者健康教育制度

制度编号YH-K--12制定部门制定日期2012.

修订日期2020.10修il次数生效日期2020.10

护理人员对住院及门诊患者必须进行疾扃相关知识、卫生常识宣帝及健

康指导。

一、健康教育方式

个别指导、集体讲解、演示与练习、文字宣侑与图片及影视资料等。

二、健康教育内容

(一)门诊健康教育

1、鼠授相关疾扃与健孰识。

2、合理用药指导。

3、对吸烟患者提供戒烟指导。

(二)住院扃人傕康教育

1、入院房人健康教育指导

(1)告飕者主管医生对责任护士。

(2)告飕者醇握的相关健康为识。

(3)应粉问患者吸烟史，悯有吸艘患者进行戒烟指导。

2、住院期间健康教育指导

(1)浒解诊疗活动中一般常识及倒台要点。

(2)讲解疾病的基社识、药物指导。

(3)心理健康指导。

(4)告知检查治疗前后相关注意事项。

(5)住院病人健康教育的主要内容须及时记录在《傕康教育执行单》

3、手术前后健康教育指导

(1)耕解术前准备的内容及意义。

(2)讲解术前、术后祟者需翻合的相关注意事项。

23

22

(3)加旗与患者沟通交流，安慰新患者,减少)慎心理,射信心。

(4)济解康复健康教育阴乱

(H)出院指导

1、讲解出院后继续用药的方法及康复知识。

2、就解饮食、活动、休息等生活方趟要求及注意事项。

3、济解心理谓节方法和重要性。

4、说解及时复诊的重要性，复诊时间及地点。

(四)出院定期随访

在出歌者随昉中进行健康教育知识宣教。

25

护理参与医疗大查房制度

制度明号YH-K--13的定部门护理部制定日用2010.03

修1TBI2020.09修订次数生效日I2020.10

一、护理人员参与医疗查房应以解决脸床医护工作中的问题为前提，以

加旗医护配合为目的，促进护理内泡和质量的提升，提高护理人员专业能

力，更好地服务于患乳

二、扃医护士长或责任护士每周至少参加一次科主任或鄙主任医师以上

人员主持的大。,以便进一步了解患者病情和护理工作质量。

三'护士长如果不能参加杳房，须提前安排副护士长或责任护士参加医

疗大查房。

四、主查者根据科室情况安排杳房时间，并相对固定，由主管医生提供

扃例，提前通用参加人员并告制查房内容和要点。

五、医疗大杳房结束后，须及时在《护士长手册》中做好记录。

24

护理会议制度

制度明号YH-K--14的1部门护理第制定日期2010.08

修1TBI2020.09修il次数生效日期2020.10

一、护理部工作会议：由护理部主任主持，定期组级召开，总结近期工作，研究

部詈上级交办的各项任务及下一步工作重点。

二、护士长会议：护理部每季度召开1次，总结护理工作，交流先进经验，指

出存在问题，码费解决办法，布置新的工作任务。将柒情况可G时召开会议。

三、护士会议：各医疗区每年召开1次，由护理办主任主持，请院领导参加，

进行全年工作总监，弘扬成短，表彰先进，指出存在问题和改进措施，布置

今后的护理工作任务和要求。

四、晨会：每日早晨利用半小时左右时间召开（周末、节假日除外），

由护士长主持，进行护理日夜交接班，护士长安排当日护理工作重点及注

m,进行晨会提问等。

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护士长夜查房制度

制度明号YH-K--15制定部门护理制定日用2010.08

修1TBI2020.09修订次数4生效日I2020.10

-、护士长夜间查房，每周至少1次,每次两人,时间在晚九点以后。

二、查房内容

（-）扃人总数、轴数、扃危数；

（二）扃房内是否安静、普通扃房是否按时骷T,轴有无睡床、吸烟

（三）病房内是否整齐、清洁、安-安全;

（四）工作人员是否"整齐,各项操作是否严格遵守规程;

（五）工作人员及实习学生再无翱、脱虬干私活、玩手机、玩电脑

m；

（六）夜间急危重扃人抢救情队

（七）按照护理部计划，每周进行重点质控。三、参加查房者，须认真负责，帮

助被查科室解决蜥问题。

四、将查房情况详细记录在《护士长夜间查房表》上，请值班者签字，

同时填写《护士长夜间查房呈报表》，于次日送至护理部（办）。

五、护理部（办）将夜间查房情况每月汇总一次，发现问题统一反馈、

护士长夜值班制度

制度明号YH-K--16制定部门护理盟制定日用2010.08

修订日期2020.09修订次数