胸部创伤腹部创伤多发伤患者的急救与护理

胸部创伤、腹部创伤、多发伤患者的急救与护理

李思齐昆明医学院第二附属医院急诊科前言

前言创伤－人类社会无法防止的灾难前言

随经济社会开展，创伤患者与日俱增全球每50秒就有1人因交通事故致死，每2秒就有1人受伤前言创伤的病因交通事故伤：40.2%；成心伤害伤：26.7%；工业事故伤：20.3%；其他：跌倒、烧伤、爆震、电击等。华西医科大学进行的“中国人严重创伤结局研究〞前言创伤的部位

⑴—头部；⑵—面部；⑶—颈部；⑷—胸部；⑸—腹部；⑹—脊柱；⑺—上肢；⑻—下肢；⑼-体表和其他(未特定指明的部位)。胸部创伤

〔injuriesofchest〕胸部创伤包括胸壁、胸腔内脏器和膈肌直接性损伤以及由此产生的继发性病变如血气胸、纵隔气肿、心脏压塞及连枷胸等。

一、概述二、分类依其胸腔是否与外界相通开放性胸部创伤闭合性胸部创伤三、诊断〔一〕临床表现外伤病史：有胸痛、压痛及创面或伤口；假设胸壁软化提示有多根多处肋骨骨折。呼吸障碍：有胸闷、气促、呼吸浅快或呼吸困难等。严重者可出现端坐呼吸、发绀及呼吸窘迫，可伴烦躁不安或昏迷。〔一〕临床表现积气积液征：伤侧胸壁饱满，肋间隙增宽，呼吸运动减弱或消失，可触及皮下气肿；气管、纵隔或心浊音界可移向健侧。假设扣诊鼓音，多为气胸；假设扣诊浊音，多为血胸；假设上胸部为鼓音，下胸部为实音多考虑血气胸。听诊呼吸音多减弱或消失。失血性休克：出现者应考虑有心脏大血管破裂可能。四、损伤类型胸壁损伤：1.胸壁软组织损伤；2.肋骨骨折；3.胸骨骨折。胸膜损伤：1.创伤性气胸；2.创伤性血胸；3.纵隔气肿。脏器损伤：1.肺脏损伤：包括肺挫伤、肺裂伤、肺内血肿、肺爆震伤及肺内异物等；2.心脏损伤；3.食管损伤；4.膈肌破裂；大血管损伤；6.气管及支气管损伤。五、治疗〔一〕一般治疗除抗休克、抗感染、给氧、止血、镇痛及限制伤员活动等救治措施外，应注意做有效呼吸运动，以防治肺不张和肺部感染。〔二〕局部治疗胸壁伤口：应尽快清创缝合封闭，战伤或污染严重的伤口可不缝合，用敷料覆盖包扎，再作延迟缝合。〔三〕心肺损伤治疗严密观察病情；心肺功能支持；防止心肺衰竭。六、护理腹部创伤

〔abdominalinjuries〕在严重创伤、多发伤患者中腹部创伤占很大比例汶川地震： 地震区重伤患者中，多合并腹部外伤腹腔各脏器受伤频率13.8%1.16%5.52%24.88%2.81%32.58%3.16%13.84%3.4%腹部创伤包括腹壁、腹腔内脏器或腹膜后脏器损伤等。

一、概述二、分类脏器损伤又分为空腔脏器损伤与实质脏器损伤，少数可产生大血管、肝外胆管及输尿管等组织结构损伤腹壁皮肤组织完整者为闭合性腹部创伤假设有组织破坏的伤口为开放性腹部创伤三、诊断〔一〕临床表现外伤病史：主诉腹痛，假设有逐渐加重或范围扩大的趋势应考虑有脏器损伤；受伤局部可有创面和伤口，但局部闭合性损伤可无伤痕，昏迷伤员常无主诉。消化道病症：恶心、呕吐、呕血、血便等，可伴腹式呼吸减弱或消失。〔一〕临床表现腹膜刺激征：压痛、反跳痛、肌紧张，尤其空腔脏器破裂更为典型。常伴腹胀或膨隆、肠鸣音减弱或消失、肝浊音界缩小及移动性浊音等。腰部疼痛或血尿失血性休克：早期发生休克是诊断腹部脏器损伤的重要证据。〔二〕实验室检查可了解腹穿抽出物有无血性、消化液、尿液及其他等；肾挫伤可有镜下血尿。〔三〕特殊检查腹腔穿刺或灌洗：对少量出血者比诊断性穿刺更可靠。B超检查：尤其对实质脏器损伤多可明确有无破裂及腹腔积血等。X线检查：可显示有无膈下游离气体、异物及膈肌情况等。其他检查：CT、选择性腹腔内动脉造影等可有相应受损征象。四、损伤类型腹壁损伤

脏器损伤

a实质性脏器损伤：失血性休克出现较早而显著，腹穿可有不凝血，B超有较高诊断率。包括肝脏损伤、脾脏损伤、肾脏损伤、胰腺损伤等。

b空腔性脏器损伤：腹膜炎体征较为典型，腹穿可抽出消化液、肠道内容物等，X线平片可显示膈下游离气体。包括胃损伤、十二指肠损伤、小肠损伤、结直肠损伤等。大血管、胆管及输尿管损伤

五、治疗〔三〕剖腹探查指征有明显的腹膜刺激征象，且呈进行性加重趋势。腹腔穿刺或腹腔灌洗的结果阳性。影像检查显示膈下有游离气体、肾脏或腰大肌周围积气，腹腔内有脏器损伤或出血的征象以及有胃肠疝入胸腔或腹膜外脏器腔内破裂的表现。六、护理〔三〕其他在急诊观察期间,尽量少搬动病人,慎用镇静剂,以免掩盖病情,不应为追求检查而搬动病人。胸腹联合伤

〔combinedthoracoabdominalinjury，CTI〕指同时发生在胸腹腔脏器及膈肌的损伤。常累及膈肌和胸、腹两大体腔的多个脏器，发生胸、腹腔急性大出血、肺受压萎陷、纵膈移位、呼吸和循环功能障碍、组织低灌流，伤情开展迅速而危及生命。其临床表现复杂且缺乏特定表现，容易漏诊和误诊，死亡率高。尽快作出全面而正确的诊断，根据伤情采取正确的治疗，是提高抢救成功率和减少并发症的关键。一、概述二、定义胸腹联合伤指暴力导致一侧胸腔与腹腔同时损伤，且伴有膈肌破裂。致伤物入口位于胸部，称为胸腹联合伤；致伤物入口位于腹部，称为腹胸联合伤。不伴膈肌破裂的胸腹同时损伤称为胸腹多发伤。来自膈肌损伤的血胸和血腹是否另算胸、腹伤，膈肌属胸还是腹，是否应另有胸和腹的脏器伤才能算入等问题仍未澄清，因此国外较少提“胸腹联合伤〞，而多称作“创伤性膈肌破裂〞。三、分类穿透性胸腹联合伤损伤原因：在我国，大多由下胸上腹戳刺伤引起，尤其易发生在第4肋间以下和剑突、肋沿下的刀刺伤。好发部位：左侧伤发生率明显高于右侧，而且穿透伤入口较多在左前下胸，伤道向内下穿破膈肌进入腹腔。膈疝发生率：穿透伤时膈破口常较小，膈疝发生率较低，一旦发生那么容易嵌顿并绞窄。三、分类钝性胸腹联合伤损伤原因：钝性伤时，膈肌破裂的主要原因为暴力使腹压骤然增高所致；有时也可因肋骨骨折刺破膈肌引起。好发部位：亦为左侧发生率明显高于右侧，原因与右侧有肝脏缓冲了腹压的骤然增高，减少了膈肌破裂的发生时机有关。膈疝发生率：膈肌破裂一般较大，腹内脏器容易进入胸腔，大多伴有膈疝。三、分类

总体好发部位：受损胸部脏器多为肺与心脏，受损腹部脏器右侧多为肝，左侧常为脾，其他依次为胃、结肠、小肠等。

四、临床特点CTI常伴有呼吸和循环功能障碍。患者因胸廓损伤、肺挫伤、胸腔内的脏器压迫肺组织、膈肌损伤和血气胸等使呼吸运动受限，发生肺不张和肺部感染，甚至开展为急性呼吸窘迫综合征(ARDS)；胸内大血管损伤或胸腹腔内脏损伤出血引起失血性休克、心脏损伤或心包填塞引起心力衰竭，以及张力性气胸、纵隔及腹膜后巨大血肿等均可造成循环功能障碍。CTI患者胸腹部病症和体征常相互重叠和掩盖，致临床表现严重而复杂。局部患者的休克与所观察的失血量可不成比例，因此，对于血腹症不明显又存在难以用胸伤解释的失血性休克时，应考虑出血经膈肌裂口进入胸腔的可能；反之，胸腔积血亦可经膈肌裂口流入腹腔而漏掉血胸诊断。任何第4前肋以下的穿透伤均有伤及膈肌和腹内脏器的可能。如果在胸部伤口发现粪便、胆汁、大网膜甚至腹腔脏器，那么可以确定为膈肌损伤。五、诊断〔一〕临床表现胸腹部遭受暴力史或下胸上腹部有穿透伤史。伤后同时有胸腹部病症体征，如气促、胸痛、咯血、腹痛、腹胀、呕吐等。如伴有膈疝嵌顿，可出现绞窄性肠梗阻病症。个别患者如发生心包膈疝，那么可出现心脏压塞临床表现。〔一〕临床表现气管向健侧移位，伤侧胸部扣诊呈浊音，呼吸音减低，可闻及肠鸣音。穿透伤时，下胸或上腹部有伤口。伤口检查胸壁穿透的伤口有大网膜等腹内容物脱出。〔二〕特殊检查胸腔引流或穿刺发现胃肠内容物，早期提示膈肌破裂伴胃肠破裂；延迟出现系膈疝漏诊后绞窄穿孔。X线检查钝性膈肌破裂大多伴有膈疝，X线胸片、透视和造影有典型影像学征象，容易得出诊断；主要表现为“膈抬高〞、膈面模糊不光滑、膈顶不规那么、膈上高密度块影或胃肠液气腔影、胃管影在膈上或胃肠造影剂进入膈上等。〔二〕特殊检查CT和MRI在膈疝时可提供更清晰的诊断，但无膈疝时仍难以发现较小的膈肌裂伤。电视胸腔镜对不伴膈疝的较小膈肌裂伤，有特殊诊断价值并可进行治疗。六、治疗〔二〕麻醉处理无论是开胸还是剖腹，麻醉前都需放置胸腔闭式引流，一方面可以改善呼吸及循环功能，防止张力性气胸或胸血灌流入支气管，另一方面可以严密观察胸腔引流情况。〔三〕并发症处理应特别强调对患者呼吸功能的维护，给予有效解痉、镇痛、胸壁固定、协助排痰、保持呼吸道通畅；及时补充必要的血液成分，尽量减少晶体液的输入，防止肺水肿，早期适当使用激素；对合并多根多处肋骨骨折患者近年来多提倡早期呼吸机内固定，保持胸廓的完整与稳定。七、护理

多发伤

〔multipleinjuries〕多发伤的发生率定义定义多发伤至今尚无统一的明确定义国外认为凡同一致伤因素伤及二个或二个以上部位且至少有一处伤危及生命者称为多发伤。王正国院士提为：多发伤指同一机械因素作用下人体同时或相继遭受三处以上解剖部位或脏器的严重损伤，其中，至少有一处损伤可危及生命，伤员均有休克。定义

尽管国内外学者各有不同的提法，但多数人认为这一概念的含义应包括三方面的内容:

致伤因素：均为同一致伤暴力所造成；受伤部位：至少有两个或两个以上的解剖分区；损伤程度：至少有一处伤在临床上可产生较为严重的损害；定义解剖部位以AIS(简明损伤定级标准)所规定的9个分区为准。严重程度那么以ISS〔损伤严重度评分〕评估值进行衡量，其中，ISS≥16分者定为严重多发性创伤。定义AIS分区定义最常用的是AIS-ISS评分法，依据损伤最严重的三个解剖部位检测指标，应用AIS评定分级方法判断损伤严重程度。ISS为3个最高AIS值的平方和，即ISS=1AIS2+2AIS2+3AIS2

，分值范围1~75分。任何一个损伤只要AIS=6，ISS就自动确定为75分，分值越高，伤情越重，死亡率越高。一般分为：轻伤：1~15分；重伤：16~24分；严重伤：≥25分。创伤评分定义需要与多发伤区分的两个概念

多处伤：同一解剖部位或脏器的多处受伤那么称之为相应部位多发伤或多处伤，应冠以解剖部位的名称，如多发颅脑创伤、多发腹部创伤或腹部多脏器伤以及多发骨关节创伤等，以及肱骨多段骨折，肝脏多处伤等。复合伤：人体同时或相继受到两种或两种以上性质不同的致伤因素作用所发生的创伤，以复合形式导致人体的损害，如创伤与电击伤的复合伤、烧伤与冲击伤的复合伤及创伤与烧伤的复合伤等。定义多发伤与复合伤的区分

多发伤指由同一致病引起的多系统脏器的严重损伤，其中至少有一种损伤是危及生命的。复合伤是由不同致伤因素引起的多脏器的严重伤，不一定危及生命。

如：车祸导致颅内血肿和骨盆骨折属于多发伤，车祸属单一机械性损伤。

爆炸伤属复合伤，其致伤因素有三种：冲击伤，类似机械性损伤，还有热烧伤。

临床特点临床特点临床特点伤势重，休克发生率高休克发生率50%胸腹伤者达67%原因：伤势重、范围广、失血量大、失血部位多机理：低血容量性最多见。可与心源性休克并存〔血气胸、心包填塞等〕临床特点严重低氧血症早期可高达90%，尤其是脑外伤昏迷、血气胸休克者。分为以下两类：〔1〕呼吸困难型：缺氧较明显。〔2〕隐蔽型：病人多烦躁不安，缺氧体征不明显。〔勿用镇静剂〕临床特点容易漏诊〔12%左右〕〔1〕未常规全面重点体检〔2〕未正确应用X线等特殊检查〔3〕专科医师只注意到本专科情况另：脑迟发性血肿、脾包膜下血肿、早期胃肠破裂等也是漏诊的常见疾病临床特点只有成立创伤专科、TICU才能提高救治率及成活率临床特点临床特点

合并症多，感染发生率高

早期SIRS、MODS常见，ARDS发生最早，也最易发生感染、脓毒血症死亡三联征临床特点多发伤因其组织损伤严重，应激反响剧烈，生理功能紊乱极易引起低温、酸中毒及凝血病等生理学损害，这三种因素相互影响，形成一恶性循环，共同构成所谓的“死亡三联征〞或“死亡三角〞。低体温、凝血病和酸中毒三者相互影响，形成一恶性循环，其后果发生不可逆的生理学损害，危及伤员的生命,因而被看成是创伤病人的生理极限。

死亡顽固性酸中毒凝血障碍顽固性低温死亡三联征临床特点诊断诊断原那么

应在不耽误必要的抢救前提下，诊断方法要求简便，尽量少搬动伤员，并能在最短时间内明确脑、胸、腹是否存在致命性损伤。诊断一、对危重多发伤的初步观察

神志、面色、呼吸、血压、脉搏、体位、出血、伤肢姿态，有无大小便失禁、衣服撕裂和血迹，呕吐物污染的程度等情况。

诊断二、对危重多发伤的早期检查Freeland等建议急诊医生应牢记“CRASHPLAN〞以指导检查。即“C=cardiac〔心脏〕，R=respiratory〔呼吸〕，A=abdomen〔腹部〕，S=spinal〔脊髓〕，H=head〔头颅〕，P=pelvis〔骨盆〕，L=limb〔四肢〕，A=arteries〔动脉〕，N=nerves〔神经〕。对呼吸、循环、消化、泌尿、脑脊髓以及四肢骨骼各系统进行必要的检查，然后按各部位伤情轻重缓急安排先后抢救顺序。

诊断三、全身各系统检查

在循环和呼吸功能稳定后，对耳、鼻、口、直肠、阴道等也必须做检查。根据伤情，必要时行X线、B超、CT等辅助检查。

诊断诊断诊断诊断诊断诊断应强调以下几点：创伤急救的主要任务是抢救生命，不可过多地将珍贵的时间消耗在明确诊断或各种可以推迟的检查上，对任何较严重的创伤均应从多发伤的角度进行检诊，不可满足一个部位损伤的发现而忽略了其它部位的伤情。

诊断

应认识多发性创伤的多样性、复杂性及整体性，尤其是损伤的多系统、多器官及多部位特点。临床上即可是单个部位伤为主，也可是多部位伤共存，这对判断伤情十分重要的。

诊断诊断应正确处理好“急救、检诊、治疗〞三者关系，做到急救与检诊有机配合，检诊与治疗良性重复，全身系统排除与局部重点检查相结合，详细的诊断和确定性治疗相互协调，临床上常需边抢救、边诊断、边治疗，以减少延误诊断或漏诊情况发生，降低医源性失误。

治疗治疗原那么上应强调：先救命、后治病。方法上应强调：救治程序，处理时机，治疗关系及病程分期。治疗治疗原那么治疗处理局部伤情时必须考虑对全身的影响，应防止专科医生只热心于专科处理而缺乏整体救治的观念；而整体性局部处理那么需依据轻重缓急的先后次序进行救治。