诊所医患免责协议书模板

诊所医患免责协议书模板甲方（诊所方）：名称：______________________法定代表人：________________地址：____________________联系方式：________________乙方（患者方）：姓名：____________________性别：____________________年龄：____________________身份证号：________________地址：____________________联系方式：________________鉴于乙方因自身健康问题前往甲方诊所接受医疗服务，为明确双方权利义务，保障医疗服务的顺利进行，根据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定，甲乙双方在平等、自愿、公平、诚实信用的基础上，经充分协商，就乙方在甲方诊所接受医疗服务过程中可能出现的风险及责任承担等事宜，达成如下免责协议：一、医疗服务内容及标的物描述甲方为乙方提供的医疗服务内容包括但不限于疾病诊断、治疗方案制定、治疗实施、康复指导等。具体服务项目以乙方实际接受的医疗服务为准。甲方所使用的药品、医疗器械等均符合国家相关质量标准和规定。二、双方权利与义务（一）甲方权利与义务1.权利有权根据乙方的病情、身体状况及相关医学知识，为乙方制定合理的诊断和治疗方案，并要求乙方配合治疗。在乙方未按照医嘱进行治疗或不配合治疗可能影响治疗效果的情况下，有权拒绝继续为乙方提供部分或全部医疗服务，并告知乙方由此可能产生的后果。根据国家法律法规及医疗行业规范，收取合理的医疗费用。2.义务按照医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，为乙方提供安全、有效、规范的医疗服务。对乙方的病情、治疗过程、医疗费用等信息予以保密，但法律法规另有规定或乙方书面同意的除外。在医疗服务过程中，如发现乙方病情出现变化或可能出现危及生命、健康等紧急情况时，应及时采取必要的救治措施，并告知乙方及家属相关情况。向乙方详细说明医疗服务的内容、流程、风险及注意事项，确保乙方充分理解并同意接受相应的医疗服务。（二）乙方权利与义务1.权利有权了解自身病情、治疗方案、医疗风险、医疗费用等信息，并要求甲方作出详细解释。有权自主选择是否接受甲方提供的医疗服务及治疗方案，但需承担因自主选择可能产生的风险和后果。在医疗服务过程中，如对甲方的医疗行为存在疑问或不满，有权向甲方提出咨询、投诉，并要求甲方作出合理说明。2.义务如实向甲方告知自己的病情、病史、过敏史、家族病史等与治疗相关的信息，不得隐瞒或虚报。按照甲方的医嘱进行治疗，配合甲方完成各项检查、治疗及康复措施，按时支付医疗费用。在医疗服务过程中，遵守甲方诊所的规章制度，尊重医护人员，不得干扰正常的医疗秩序。对甲方为其提供的医疗服务及相关信息予以保密，不得向第三方泄露，但法律法规另有规定或甲方书面同意的除外。三、医疗风险告知及免责声明（一）医疗风险告知甲方已向乙方详细说明在接受医疗服务过程中可能存在的风险，包括但不限于：1.诊断错误或不准确的风险，可能导致治疗延误或采取不恰当的治疗措施。2.治疗过程中可能出现的药物不良反应、手术并发症、麻醉意外等风险，这些风险可能对乙方的身体造成损害，甚至危及生命。3.由于乙方自身病情复杂、特殊或个体差异等原因，可能导致治疗效果不理想或出现病情反复的情况。4.在医疗服务过程中，可能因医疗设备故障、医疗技术局限等不可预见、不可避免的因素，影响医疗服务的质量和效果。（二）免责声明乙方在充分了解上述医疗风险后，自愿选择接受甲方提供的医疗服务，并明确知晓任何医疗行为都存在一定风险。乙方承诺，无论因何种原因导致在甲方诊所接受医疗服务过程中出现任何损害后果，包括但不限于身体损伤、疾病加重、死亡等，乙方及其家属均自愿放弃追究甲方及甲方医护人员因医疗行为而产生的一切法律责任，包括但不限于民事赔偿责任、行政责任、刑事责任等。四、违约责任（一）甲方违约责任若甲方违反本协议约定，未按照医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规为乙方提供医疗服务，导致乙方人身损害的，甲方应承担相应的赔偿责任。但在乙方已签署本免责协议且甲方无故意或重大过失的情况下，甲方的赔偿责任以法律规定的最低限度为限。（二）乙方违约责任若乙方违反本协议约定，未如实告知病情、不配合治疗、拖欠医疗费用或干扰医疗秩序等，导致甲方无法正常为乙方提供医疗服务或给甲方造成损失的，乙方应承担相应的赔偿责任。赔偿范围包括但不限于甲方因此遭受的直接经济损失、名誉损失等。五、争议解决本协议的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国法律。甲乙双方在履行本协议过程中如发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。六、其他条款1.本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，有效期至乙方完成在甲方诊所的全部医疗服务并结清所有医疗费用之日止。2.本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。甲方（盖章）：______________________法定代表人（签字）：________________签订日期：______年____月____日乙方（签字）：___________________