诊断学授课资料

发热

［概述］

定义：正常人的体温受体温调节中枢调控，使产热和散热过程呈动态平

衡，保持体温在相对恒定的范围内。当机体在致热源作用下或各种

原因引起体温调节中枢的功能障碍时,体温升高超过正常范围，称

为发热。

［正常体温g生理变异］

1、正常人一般为36-37℃左右

2、24小时内体温波动范围一般＜1℃,下午、上午、运动、进餐、

月经前及妊娠期体温可稍升高

3、老年人稍低于年轻人

［发病机制］

1、致热源性（多数患者的发热是由于致热源引起）

微生物病原体

_______________炎症渗出物

外源性致热源无菌坏死物、抗原抗体复合物

通过激污白细胞［:（不能直接作用于体温调节中枢）1

T---------白细胞致热源：

内源性致热源--------►白介素、肿瘤坏死因子、干扰素

:通过血脑屏障

二IiI—--——I

:产执＞散战：----------

体温调*中枢-----―22212222sJ发热

2、非致热源性发热

体温调节中枢直接受损：颅脑外伤、出血、炎症

产热过多的疾病：如癫痫持续状态、甲亢等

散热减少的疾病：广泛性皮肤病、心力衰竭等

［病因与临床分类］

1.感染性发热

各种病原微生物如病毒、细菌、支原体、立克次体、螺旋体、

真菌、寄生虫等

2.非感染性发热

无菌性坏死物质的吸收：术后、烧伤、出血等

抗原抗体反应：如风湿热、药物热、结缔组织病

内分泌代谢障碍：如甲亢

皮肤散热减少：如广泛性皮炎

体温调节中枢功能紊乱：如中暑、脑出血等

自主神经功能紊乱：多为低热，常伴有自主神经功能紊乱的其他表现，属功

能性范畴。

［临床表现］

1.发热的分度

低热37.3〜38℃

中等度热38.1〜39℃

高热39.1-41℃

超高热41℃以上

2.发热的临床过程及特点

(1)体温上升期

骤升型：体温几小时内达39〜40c或以上，如疟疾。

缓升型：体温逐渐上升在数日内达高峰，如结核。

(2)高热期

体温达高峰后保持一定时间

(3)体温下降期

骤降：体温几小时内迅速下降至正常，如疟疾。

渐降：体温在数日内逐渐降至正常，如炎。

［热型及临床意义］

定义：发热患者在每天不同时间测得的体温数值分别记录在体温单上，将数天的

各体温点连接成体温曲线。该曲线的不同形态(形状)称为热型。

临床意义：不同的发热性疾病常各具有相应的热型。

根据热型的不同有助于发热病因的诊断和鉴别诊断。

1.稽留热(continuedfever)

①体温恒定地维持在39〜40度以上的高水平，达数天或数周。

②24小时内体温波动范围不超过1度。

③常见于大叶性肺炎及伤寒高热期。

2、驰张热(remittentfever)

①体温常在39。。以上

②波动幅度大，24小时内波动范围超过2℃。最低体温仍然高于正常。

③常见于败血症、风湿热、重症肺结核及化脓性炎症等。

3>间隙热(intermittentfever)

①体温骤升达高峰后持续数小时,又迅速降至正常水平;

无热期可持续1天至数天，高热期与无热期反复交替出现，

②见于疟疾、急性肾盂肾炎等。

4、波状热(undulantfever)

①体温渐升至39c或以上，数天后又逐渐下降至正常水平，持续数天后又逐渐

升高，如此反复多次。

②常见于布鲁菌病。

5、不规则热(irregularfever)

①发热的体温曲线无一定规律。

②常见于结核病、风湿热等。

必须注意：

以下情况可使某些疾病的特征性热型变得不典型或变成不规则热

①由于抗生素的广泛应用，及时控制了感染。

②因解热药或糖皮质激素的应用，影响热型。

③个体反应性的不同。如老年人肺炎时可仅有低热或无发热。

［伴随症状］

⑴寒战：常见于大叶性肺炎、败血症、疟疾等急性感染性疾病；药物热、输液或

输血反应等。

⑵淋巴结肿大：常见于传单、风疹、淋巴结结核、白血病、淋巴瘤、丝虫病等。

⑶肝脾肿大：常见于传单、病毒性肝炎、疟疾、结缔组织病、白血病、淋巴瘤、

黑热病、布氏杆菌病等。

（4）昏迷：先发热后昏迷常见于流行性乙型脑炎、流行性脑脊髓膜炎、中毒性菌痢

中暑等；先昏迷后发热者见于脑出血、巴比妥类药物中毒。

⑸皮疹：常见于麻疹、猩红热、风疹、斑疹伤寒、结缔组织病、

药物热等。

［问诊要点］

1、起病时间、季节、起病情况（缓急）、病程、热度高低、

频度（间隙性或持续性）、诱因；

2、有无畏寒、寒战、大汗或盗汗；

3、多系统症状询问，是否伴有咳嗽、咳痰；腹痛、呕吐、腹泻；尿频、

尿急、尿痛；皮疹、出血、头痛、肌肉关节痛等。

4、患病以来一般情况

5、诊治经过

6、传染病接触史、疫区史、手术史、职业史等

［治疗要点］

1、病因治疗：

如感染性疾病需使用有效抗生素。

2、对症治疗：

（1）降温

物理降温（酒精擦浴、冰袋等）

药物降温（柴胡、安痛定肌注等）

病因未明确前，慎用或禁用激素降温

（2）其他

各系统症状的对症处理，如：止咳化痰、止呕等

稽留热弛张热

间歇热波状热

…'"3屋............一不规则热

课后练习题（2分钟）作业

1.发热的分度是：低热___________；中等度热__________；高热______________；

超高热_____________。

2.引起发热的病因甚多，临床上可分为_________两大类，而以___________为多见。

3.多数患者的发热是由致热源所致，致热源包括________和__________两大类。

4.非感染性发热，主要有下列几种原因：①______________。②抗原-抗体反应。③内分泌代谢障碍。

④。⑤体温调节中枢功能失常。⑥______________。

5.下列哪项是错误的:

A.稽留热指体温恒定维持在39—40C以上水平，达数天或数周，24小时内

体温波动范围不超过

B.稽留热指体温常在39℃以上，波动幅度大，24小时内波动范围超过2℃,

且都在正常水平以上

C.间歇热指体温升高达高峰后持续数小时，又迅速降至正常水平，无热期（间

歇期）可持续1天至数天，如此高热期与无热期反复交替出现。

I）.波状热指体温逐渐上升达39c或以匕数天后又逐渐下降至正常水平，

持续数天后又逐渐升高，如此反复多次

E.不规则热指发热体温曲线无一定规律性。

6.对发热为主诉的患者问诊要点包括哪些？

答案：1.37.3—38℃38.1—39℃39.1—41℃41℃以上

2.感染性与非感染性前者

3.外源性内源性

4.体温调节中枢直接受损引起产热过多的疾病引起散热减少的疾病

5.①无菌性坏死物质的吸收④皮肤散热减少⑥自主神经功能紊乱

6.B

7.①起病时间、季节、起病缓急、病程、热度高低、频度、诱因；

②有无畏寒、寒战、大汗或盗汗

③多系统症状询问

④患病以来一般情况

⑤诊治经过

⑥传染病接触史、疫水接触史、手术史、治疗或分娩史、服药史、职业特点等。

腹痛

［概述］

腹痛：是临床极其常见的症状，也是促使病人就诊的主要原因。

腹痛多数由腹部脏器疾病所引起，但腹腔外疾病及全身性疾病也可引起。

有的疾病来势急骤而剧烈，有的起病缓慢而疼痛轻微。

病变的性质可为器质性，也可能是功能性。

胃：病变压痛区

肝、胆：病变压痛区

盲肠、阑尾：病变压痛区

肾脏：病变压痛区

输尿管：病变压痛区

附件：病变压痛区

［分类］

（一）、急性腹痛

1、腹腔器官急性炎症

如急性胃炎、急性肠炎、急性胰腺炎、急性出血坏死性肠炎、急性胆囊

炎等。

2、空腔脏器阻塞或扩张

如肠梗阻、胆道结石、胆道蛔虫症、泌尿系结石梗阻等。

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3、脏器扭转或破裂

如肠扭转、肠绞扎、肠系膜或大网膜扭转、卵巢扭转、肝破裂、异位妊

娠破裂等。

4、腹膜炎症多由胃肠穿孔引起，少部分为自发性腹膜炎。

5、腹腔内血管阻塞如缺血性肠病、夹层主动脉瘤等。

6、腹壁疾病如腹壁挫伤、脓肿及腹壁带状疱疹。

7、胸腔疾病所致的腹部牵涉性痛

如肺炎、肺梗阻、心绞痛、心肌梗塞、急性心包炎、胸膜炎、食管裂孔

疝。

8、全身性疾病所致的腹痛

如腹型过敏性紫瘢、尿毒症、铅中毒、血卜琳病等。

（二）、慢性腹痛

1、腹腔脏器的慢性炎症

如反流性食管炎、慢性胃炎、慢性胆囊炎及胆道感染、慢性胰腺炎、结

核性腹膜炎、溃疡性结肠炎、克罗恩（Crohn）病等。

2、空腔脏器的张力变化如胃肠痉挛或胃肠、胆道运动障碍等。

3、胃、十二指肠溃疡。

4、腹腔脏器的扭转或梗阻如慢性胃扭转。

5、脏器包膜的牵张

实质性器官因病变肿胀，导致包膜张力增加而发生的腹痛，如

肝淤血、肝炎、肝脓肿、肝癌等。

6、中毒与代谢障碍如铅中毒、尿毒症等。

7、肿瘤压迫及浸润

以恶性肿瘤居多，可能与肿瘤不断长大，压迫与浸润感觉神经有关。

8、胃肠神经功能紊乱如胃肠神经症。

［发生机制］

腹痛发生可分为三种基本机制，即内脏性腹痛、躯体性腹痛和牵涉痛。

一、内脏痛(visceralpain)：

是腹内某一器官受到刺激，信号经交感神经通路传入脊髓,其疼痛

特点为：①疼痛部位含混，接近腹中线；

②疼痛感觉模糊，多为痉挛、不适、钝灼痛；

③常伴恶心、呕吐、出汗等其他植物神经兴奋症状。

二、躯体痛(somaticpain)：

是来自腹膜壁层的痛觉信号,经体神经传至脊神经根,反映到相应脊髓节

段所支配的皮肤。其特点是：

①定位准确，可在腹部一侧；

②痛的程度剧烈而持续；

③可有局部腹肌强直；

④腹痛可因咳嗽、体位变化而加重。

三、牵涉痛(referredpain)：

也称感应痛，是腹部脏器引起的疼痛，刺激经内脏神经传入,影响相应脊

髓节段而定位于体表，即更多具有体神经传导特点,疼痛程度剧烈，部位明确，

局部有压痛、肌紧张及感觉过敏等。

举例：临床上不少疾病的腹痛涉及多种发生机制，如阑尾炎。

内脏痛牵涉痛躯体痛

早期疼痛在脐周，疼痛转移至右下

程度剧烈，伴以压痛、

常有恶心、呕吐，♦腹麦氏点(

Me肌紧张及反跳痛。

为内脏性疼痛Burneypoint)

持续而强烈的炎症刺激影响

当炎症进一步发展波及腹膜

相应脊髓节段的躯体传入纤

壁层，则出现躯体性疼痛，

维，出现牵涉痛，

［临床表现］

1、腹痛部位

一般腹痛部位多为病变所在部位。

胃、十二指肠疾病、急性胰腺炎，疼痛多在中上腹部

胆囊炎、胆石症、肝脓肿等疼痛多在右上腹

急性阑尾炎痛在右下腹MeBurney点

小肠疾病疼痛多在脐部或脐周

结肠疾病疼痛多在左下腹部

膀胱炎、盆腔炎及异位妊娠破裂疼痛在下腹部

急性弥漫性腹膜炎（原发性或继发性）、

机械性肠梗阻、急性出血性坏死性肠疼痛多为弥漫性或

炎、血口卜琳病、铅中毒、腹型过敏性部位不定

紫瘢等

2、腹痛性质和程度

腹痛的性质和程度与病变性质密切相关。

①突发的中上腹剧烈刀割样痛、烧灼样痛，多为胃、十二指肠溃疡穿孔。

②中上腹持续性剧痛或阵发性加剧应考虑急性胃炎、急性胰腺炎。

③胃肠痉挛，胆石症或泌尿系结石常为阵发性绞痛,相当剧烈，致使患

者辗转不安。

绞痛的鉴别诊断

疼痛类别疼痛的部位其他特点

肠绞痛多位于脐周、下腹部常伴有恶心、呕吐、腹泻或

便秘、肠鸣音增加等

胆绞痛位于右上腹，放射至常有黄疸、发热、肝可触及

右背与右肩胛或墨菲征阳性

肾绞痛位于腰部，并从肋腹常有尿频、尿急、小便含蛋白

向下放射，达于腹股质、红细胞等

沟、外生殖器及大腿

内侧

⑷阵发性剑突下钻顶样疼痛是胆道蛔虫症的典型表现。

⑤持续性、广泛性剧烈腹痛伴腹壁肌紧张或板样强直，提示为急性弥

漫性腹膜炎。

⑥隐痛或钝痛多为内脏性疼痛，多由胃肠张力变化或轻度炎症引起。

⑦胀痛可能为实质脏器的包膜牵张致。

3、诱发因素

胆囊炎或胆石症发作前常有进油腻食物历史，

而急性胰腺炎发作前则有酗酒、暴饮暴食史。

部分机械性肠梗阻与腹部手术有关。

腹部受暴力作用引起的剧痛并有休克者，可能是肝、脾破裂所致。

4、发作时间与体位的关系

时间：餐后痛可能由于胆胰疾病、胃部肿瘤或消化不良所致；

饥饿痛发作呈周期性、节律性者见于胃窦、十二指肠溃疡；

宫内膜异位者腹痛与月经周期有关；

卵泡破裂者发作在月经间期。

体位：如果某些体位使腹痛加剧或减轻，有可能成为诊断的线索。

例如：

胃粘膜脱垂病人左侧卧位可使疼痛减轻。

十二指肠壅滞症患者膝胸或俯卧位可使腹痛及呕吐等症状缓解。

胰体癌患者仰卧位时疼痛明显，而前倾位或俯卧位时减轻。

反流性食管炎病人烧灼痛在躯体前屈时显，而直立位时减轻。

［伴随症状］

［问诊要点］

1、腹痛起病情况

有无饮食、外科手术等诱因，除注意病因、诱因外，应特别注意缓解的因

素。

2、腹痛的性质和严重度

通常先用一般提问询问怎样痛？有多重？如其不能得到满意回答，可用选

择提问是烧灼样、绞痛样、刀割样？还是隐隐作痛、胀痛等。

3、腹痛的部位明确指出最通的部位，以便判断疾病的部位。

4、腹痛的时间特别是与进食、活动、体位的关系。

5、腹痛的伴随症状已如前述。

对确立疾病的性质、严重度均十分重要。

总结：腹痛问诊要点可用英语辅音字母PQRST表示,分别代表询问

腹痛的诱因及缓解因素（Provocative-palliativefactors）＞腹痛的性

质（quality）、腹痛的部位（region）、腹痛的严重度（severity）、时间特点（temporal

characteristics）

这对初学者记忆腹痛问诊要点颇有帮助。

咳嗽与咯痰

［概述］

定义：咳嗽：是人体保护性反射动作。通过咳嗽可将呼吸道内的病理性分泌物和

外界进入呼吸道的异物排出。频繁的、刺激性的咳嗽则失去保护性意义，成为临床

病征。

咳痰：是呼吸道内的病理性分泌物，借助咳嗽排去体外、临床上借助痰液

的检查作出病理学诊断。

［咳嗽的发病机理］

呼吸道内分泌物或异物等一刺激呼吸道粘膜一通过迷走神经、舌咽神经、三

叉神经的感觉纤维一延髓咳嗽中枢一喉下神经、膈神经、脊神经一咽喉、声门、膈

肌及其它呼吸肌收缩一咳嗽将呼吸道内分泌物排出。

［咳嗽发病原因］

1.呼吸道疾病：炎症，异物，刺激性气体吸入，肿瘤，出血等一刺激咽喉或支气

管粘膜f咳嗽反射。

2.胸膜疾病：胸膜病变（炎症刺激）一咳嗽

3.心脏疾病：心功能不全一肺淤血、肺水肿一肺泡内或支气管内浆液或浆液血性

渗出刺激一咳嗽

4.中枢性因素：冲动从大脑皮层发出一刺激延髓咳嗽中枢一引起咳嗽

［咳嗽的临床表现及其意义］

1.咳嗽的性质：

(1)干性咳嗽：指咳嗽时无痰或痰量甚少,可见于急性咽喉炎、

支气管炎、早期肺结核等。

(2)湿性咳嗽：指咳嗽时伴有痰液(气管渗出物),可见于肺炎、慢性支气

管炎、肺结核等。

2.咳嗽的时间与节律：

(1)骤起咳嗽：(刺激性气体、异物或上呼吸道急性炎症等)

(2)慢性咳嗽：慢支炎、支扩等

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(3)发作性咳嗽：(百日咳、肿瘤等)

(4)夜间咳嗽：慢性心衰、肺结核等

(5)清晨或体位改变时咳嗽等：慢支炎、支扩、肺脓肿等

3.咳嗽的音色：指咳嗽时声音的色彩和特性

(1)咳嗽声音嘶哑：声带炎症或肿瘤等

(2)犬吠样咳嗽：会厌、喉部病变或气管受压等

(3)金属音调样咳嗽：纵隔肿瘤、主动脉瘤、肺癌等

(4)咳嗽声音微弱：极度衰竭或声带麻痹等

4.痰液的性质和痰量：

粘液性、浆液性、粘液脓性、脓性、浆液血性、血性

铁锈色痰(肺炎球菌)、粉红色乳状痰(金葡菌)

灰绿色/红砖色痰(克雷伯杆菌)

痰量：少量、中量、大量

［伴随症状］

(1)咳嗽咳痰伴发热(感染性呼吸道炎症等)

(2)咳嗽伴胸痛(感染性炎症、肿瘤、气胸等)

(3)咳嗽咳痰伴体重减轻(结核、肿瘤等)

(4)咳嗽伴咯血(结核、肿瘤、炎症等)

(5)咳嗽伴呼吸困难(心肺疾患、气胸、胸腔积液等)

(6)咳嗽伴哮鸣音(支哮、气道异物、心性哮喘等)

(7)咳嗽咳痰伴杵状指(趾)：支扩、肺脓肿、肿瘤等

作业

一、填空题

1.咳嗽是一种反射动作。

2.咳嗽是由于咳嗽中枢受刺激引起。

3.痰是呼吸道内分泌物。

4.痰的性质可分为、、、、等。

5.脓痰有恶臭气味者，提示有感染。

二、判断题

1.咳嗽是最常见呼吸道症状，并可见于胸膜疾病和心血管疾病。（）

2.咳嗽既是一种保护性反射动作，亦属一种病理现象。（）

3.当延髓功能损害功能丧失时，咳嗽反射消失。（）

4.当某患者痰量骤然减少时，临床医师应予警惕和检查。（）

5.在询问咳嗽与咳痰，务必询问有无咯血。（）

三、名词解释

1.咳嗽。

2.咳痰。

答案：

一、填空题

1.保护性2.延髓3.病理性4.粘液性、浆液性、粘液脓性、脓性、血性

5.厌氧菌

二、判断题

1.V2.V3.V4.V5.V6.V

三、名词解释

1.咳嗽是一种保护性反射动作。

2.咳痰是通过咳嗽动作，将呼吸道内病理性分泌物排出口腔外的病态现象。

咯血

［概述］

定义：指喉及喉以下呼吸道任何部位的出血。

呼吸内科常见急症之一。

鉴别：骤发大量的咯血可导致患者呼吸道内血块阻塞窒息死亡，咯血因经口腔排

出，必须与口腔、鼻、咽部的出血和消化道的出血（呕血）相鉴别。

咯血与呕血的鉴别

咯血呕血

病因肺结核，支气管扩张症,消化性溃疡，肝硬化，胆道出血

肺炎，肺癌，心脏病急性糜烂出血性胃炎

出血前症状喉部痒感，胸闷，咳嗽上腹不适，恶心，呕吐

出血方式咯出呕出，可为喷射状

血色鲜红棕黑，暗红

血中混有物痰，泡沫食物残渣，胃液

反应碱性酸性

黑便没有有

出血后痰性状常有血痰数日无痰

［病因病机

一病因

一.呼吸系统疾病：

（一）支气管疾病：

支气管扩张支气管肺癌

（二）肺部疾病

肺结核肺炎

二.循环系统疾病：

二尖瓣狭窄（风心病）：少量咯血或血痰。

三.其它系统疾病

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血液系统疾病：血小板减少性紫瘢、白血病、再障、血友病等.

二病机

支气管疾病r损伤支气管黏膜

＜病灶处毛细血管通透性增高

黏膜下血管破裂

肺部疾病「毛细血管通透性增高

小血管破裂

y小动脉瘤破裂

、动静脉屡破裂

心血管疾病「肺瘀血致肺泡病或支气管内膜毛细血管破裂

1支气管黏膜下层支气管静脉曲张破裂

［临床表现］

一.年龄因素：

1.青壮年者：肺结核、支气管扩张症、风心病（二尖瓣狭窄）等。

2.中老年者：特别是长期吸烟，吸烟指数＞400（即吸烟20支/日，

20年以上者），应警惕肺癌。

二.咯血量：

1.大量：指咯血量在500ml以上或一次咯血量在300-5000ml者。

主要见于：肺结核空洞性病变、支气管扩张症、慢性肺脓肿等。

2.中等量：指咯血量在100-500ml/日之间。

3.少量：指咯血量W100ml/日

见于肺癌、肺炎、慢支炎等。

三.咯血的颜色和性状：

1.鲜红色：肺结核、支气管扩张症、肺脓肿

2.暗红色：二尖瓣狭窄、肺梗塞

3.铁锈色血痰：肺炎球菌性肺炎

4.砖红色胶冻样血痰：肺炎克雷伯杆菌肺炎

5.粉红色泡沫样血痰：左心衰竭

6.脓血痰：金黄色葡萄球菌

［伴随症状］

1.伴发热：肺结核、肺炎、肺脓肿、流行性出血热、肺梗塞等。

2.伴胸痛：大叶性肺炎、肺梗塞、肺结核、肺癌等。

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3.伴呛咳：肺癌、气道异物等。

4.伴脓痰：肺脓肿、支扩、化脓性肺炎、肺结核空洞等。

5.伴皮肤粘膜出血：血液病、流行性出血热、肺出血钩端螺旋体病等。

6.伴黄疸:肺梗塞、钩端螺旋体病、大叶性肺炎等。

［问诊要点］

咯出的还是呕出的

咯血量

血的颜色

咳痰、痰量及其性状与嗅味

伴随症状

作业

填空题：

1.判断咯血量，每日为小量:为大量咯血。

2.咯血应与部位出血或引起的呕血相鉴别。

3.某男性，46岁，有长期大量吸烟史，出现咯血，要高度警惕—一疾病。

二.判断题：

1.二尖瓣狭窄，当出现急性肺气肿时，常可咯大量新鲜血液，易窒息。

2.咯血患者可出现柏油样大便，咯血停止后仍持续数日。

三.名词解释：

咯血

四.选择题：

A型题：

1.国内咯血最常见的病因是:()

A.流行性出血热B.肺结核

C.肺炎D.支气管结核

E.支气管扩张

2.下列哪项是正确的：（）

A.每日咯血＜150ml为小量咯血B.咯血前患者常有胸闷，恶心，呕吐

C.一次咯血量＞500mlD.咯出的血液常呈酸性

E.咯血患者宜健侧卧位，以利血液排除

答案:

填空题

1.100ml,100—500ml,500ml以上

2.咽、口腔、鼻，上消化道出血

3.支气管肺癌

二.判断题：

4.X,二尖瓣狭窄，当出现急性肺水肿时，可咯粉红色泡沫状血痰

5.X,咯血患者多无黑便，除非吞咽血液后

三.名词解释：

咯血是指喉及喉以下的呼吸器官出血，经咳嗽从口腔排体外

四.选择题

A型题1.B2.D

呕血与便血

呕血

一、定义：

是上消化道疾病（指食管、胃、十二指肠、肝脏、胆系或胰腺疾病）、或全身

性疾病所致的急性上消化道出血，包括胃空肠吻合术后的空肠出血,血液从口腔呕

出，称为呕血（hematemesis）o

二、鉴别：

1、呕血与咯血的鉴别要点

咯血呕血

病因肺结核，支气管扩张症,消化性溃疡，肝硬化，胆道出血

肺炎，肺癌，心脏病急性糜烂出血性胃炎

出血前症状喉部痒感，胸闷，咳嗽上腹不适，恶心，呕吐

出血方式咯出呕出，可为喷射状

血色鲜红棕黑，暗红

血中混有物痰，泡沫食物残渣，胃液

反应碱性酸性

黑便没有有

出血后痰性状常有血痰数日无痰

2、排除由鼻腔、口腔、咽喉等部位出血吞咽后再呕出。

二、病因

1.食管疾病

食管炎、食管癌、食管静脉曲张破裂、食管异物、食管贲门粘膜撕裂、食

管裂孔疝等。

2.胃与十二指肠疾病

消化性溃疡，由药物（如阿司匹林、口引喙美辛等）和应激所引起的急性胃

粘膜病变、慢性胃炎、胃癌、胃粘膜脱垂症等。

3.肝、胆疾病

肝硬化门静脉高压、肝癌、肝脓肿、胆囊与胆管结石等。

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4.胰腺疾病

胰腺癌、急性胰腺炎合并脓肿破溃等。

5.急性传染病

流行性出血热、钩端螺旋体病、重症肝炎等。

6.血液病

白血病、血小板减少性紫癫、过敏性紫癫、血友病等。

7.其他

尿毒症、肺源性心脏病、血管瘤、抗凝剂治疗过量等。

尽管呕血的病因很多，但以消化性溃疡引起者最常见，其次为食管和（或）胃

底静脉曲张破裂和急性胃粘膜病变。

三、临床表现

1、呕血与黑便

呕血前常有上腹不适、恶心，随后呕吐出血性胃内容物。呕吐

物的颜色视出血量的多少、在胃内停留时间的长短而定。可

以是鲜红、暗红、咖啡渣样棕褐色。

呕血的同时因部分血液经肠道排出体外可形成黑便。

2.失血性休克

若出血量大可致失血性休克，其程度轻重与出血量多少、出血速度等有

关。出血量占血容量的10T5%,头晕、乏力、畏寒；＞20%,心悸，出汗，

面色苍白，四肢厥冷；＞30%,急性周围循环衰竭，脉搏快弱，血压下降，

呼吸急促及休克等。

某些病人失血性休克的症状与体征可发生在呕血或黑便之前。

3.发热

多数出血量大的病人在24小时内出现发热，一般体温不超过38.5℃,

可持续3〜5天。

血容量减少，周围循环衰竭，血细胞分解产物吸收

体温调节中枢功能障碍

I

体温升高

4.血象

急性出血早期，血象无改变，以后由于组织液渗入，血液被稀释，才出

现红细胞与血红蛋白减少。

第3页

因此，大出血早期不能根据红细胞数与血红蛋白量来判断有无出血及出

血量。

5.氮质血症

①血液进入肠道]出血数小时后

血红蛋白的分解产物血BUN开始上升

在肠道被吸收24〜48小时可达高峰

②失血无继续出血

肾血流暂时性减少3〜4天即可降至正常

（肾前性）

③严重而持久的休克肾小管坏死（肾性:

四、伴随症状J

1.呕血伴上腹痛

呕血伴慢性反复发作的上腹痛，并呈周期性、节律性，多为消化性溃疡;

中老年人，呕血伴慢性上腹痛，无明显规律性并有厌食及消瘦者，应警惕置

癌。

2.呕血伴肝•、脾肿大

呕血伴肝明显肿大、质硬，表面凹凸不平或有结节，多为肝癌;

大量呕血伴脾肿大，有蜘蛛痣肝掌、腹壁静脉曲张或腹水，提示肝硬化门静

脉高压所致食管胃底静脉曲张破裂出血。

便血

一、定义：

消化道的出血经肛门排出体外，称为便血（hematochezia）。

二、病因

引起呕血的病因，均可致便血。此外，便血还见于下消化道疾病：

1.小肠疾病

肠结核、伤寒、急性出血性坏死性肠炎、小肠肿瘤、肠套叠等。

2.结肠疾病

结肠癌、结肠息肉、急性细菌性痢疾、阿米巴痢疾、溃

疡性结肠炎等。

3.直肠与肛管疾病

直肠癌、直肠息肉、直肠炎、痔、肛裂、肛屡、直肠肛管损伤等。

三、临床表现

血便的颜色可呈鲜红、暗红或黑色，颜色的差异与下列因素有关：

①出血部位；②出血量多少；③血液在肠腔内停留时间长短。

上消化道出血，停留时间长，多为柏油便。

下消化道出血，停留时间短，多为鲜红色。

血色鲜红不与粪便混合，仅粘附于粪便表面或于排便前后有鲜血滴出

或喷出者，提示直肠或肛管疾病。

阿米巴性痢疾多为暗红色果酱样的脓血便;

急性细菌性痢疾多为粘液脓性鲜血便:

急性山血性坏死性肠炎可排出洗肉水血样粪便,并有腥臭味。

柏油样便：上消化道或小肠出血在肠内停留时间较长，因红细胞破

坏后，血红蛋白在肠道内与硫化物结合形成硫化亚铁,使粪便呈黑色，

并由于附有粘液而发亮，类似柏油，故称为柏油样便(tarrystool)。

隐血便(occultbloodstool)消化道出血每日5ml以下，无肉

眼可见的粪便颜色改变，需用隐血试验的方法才能确定。

持续阳性——消化道肿瘤

间歇阳性——消化性溃疡

诊断便血前，须排除下列情况：

1.食用动物血、肝等可出现黑便或隐血试验阳性，但素食后即转为正常。

2.口腔、鼻、咽、支气管、肺等部位的出血，被咽下后也可出现黑便或隐血试验

阳性。

3.口服某些中草药、铁剂、钿剂、炭粉等时、粪便可呈黑色，但粪便隐血试验阴

性。

四、伴随症状

1.便血伴里急后重

肛门坠胀感，排便较频繁，但每次排血便量较少，且排便后未感轻松,

似排便未净，提示肛门、宜肠疾病,见于细菌性痢疾、直肠炎、直肠癌等。

2.便血伴腹痛

慢性反复上腹痛、呈周期性与节律性，出血后疼痛减轻者，见于消化

性溃疡；

上腹绞痛、黄疸伴便血者，应考虑胆囊或胆管出血。

作业

呕血：

■、名词解释

呕血

二、判断题

有呕血一定是上消化道出血，上消化道出血一定有呕血”()

三、简答题

简述呕血的常见原因？

参考答案：

一、名词解释

呕血是上消化道疾病(指屈氏韧带以上的消化器官，包括食管、胃、十二指肠、肝、胆、胰疾病)

或全身性疾病所致的急性上消化道出血，血液经口腔呕出。

二判断题X

三、简答题

呕血的常见病因：1消化性溃疡；2食官静脉曲张破裂出血；3急性胃粘膜出血；4胃癌。

便血：

一、名词解释

1柏油便

2隐血便

二、判断题

1隐血试验阳性就一定是便血。（）

2便血时隐血试验一定阳性。（）

3凡消化道隹血一定有粪便颜色改变。（）

4黑便一定是消化道出血。（）

参考答案：

——、名词解释

1、上消化道或小肠出血并在肠内停留时间较长，因红细胞破坏后，血红蛋白在肠道内与硫化亚物结合

形成硫化亚铁，使粪便呈黑色，更由于附有粘液而发亮，类似柏油，故又称为柏油便。

2、少量的消化道出血，每口5ml以下，无肉眼可见的粪便颜色改变，须用隐血试验才能确定者，称为

隐血便。

二、判断题

1X2V3X4X

呼吸困难

（Dyspnea）

［概述］

定义：患者自觉空气不足、呼吸费力

客观上表现：呼吸频率、深度、节率改变

张口呼吸

端坐呼吸

紫维

辅助呼吸肌参加活动

［病因］

病因分类：1肺源性呼吸困难

2心源性呼吸困难

3中毒性呼吸困难

4神经精神性呼吸困难

5血液性呼吸困难

一、呼吸系统疾病

通气一换气障碍

1、胸廓疾病

2、气道阻塞

3、肺部疾病

4、N、肌肉疾病

5、膈肌运动障碍

二、循环系统

各种原因导致的心力衰竭

三、神经精神因素

呼吸中枢功能障碍

僚病---神经官能症

四、中毒

1.代谢疾病

2.药物中毒

3.气体

五、血液病

［发生机制及临床表现］

一、肺性呼吸困难

肺性呼吸困难的发生机制：

呼吸系统疾病导致通气、换气功能障碍——》缺02和（或）C02t

肺性呼吸困难临床分类：

类型时像特点病因

吸气性吸气吸气时间延长上气道梗阻

呈三凹征

呼气性呼气呼气时间延长下呼吸道阻塞

哮鸣音肺泡弹性减弱

混合性吸气与呼气BS异常换气功能障碍

病理性呼吸音

二、心源性呼吸困难---------左右心衰所致

左心衰竭呼吸困难机制：

1、肺淤血：气体弥散功能（

2、肺泡张力t：刺激感受器反射性兴奋呼吸中枢

3、肺泡弹性I：肺泡扩张、收缩能力I肺活量I

4、肺循环压力t：反射性刺激呼吸中枢

左心衰竭呼吸困难特点：

1、活动时出现或加重，休息时减轻或缓解

2、仰卧时加重，坐位时减轻（回心血量I膈肌位置I）,强迫体位

3、夜间阵发性呼吸困难

表现：夜间睡眠中突感胸闷、憋气、惊醒、被迫坐起、数分钟或

数十分钟缓解。重症伴有气喘、发绢、吐粉红色泡沫痰，

称为“心原性哮喘”

机制：1.迷走神经t——a冠状A收缩——A心肌供血（—］

心功；___________

2.回心血量t----►肺淤血加重

右心衰竭发生呼吸困难的机制：

----------体循环淤血

1左心房舆上腔V压t一►刺激压力感受器―反射性兴奋呼吸中枢

2血氧含量I,酸性产物堆积刺激呼吸中枢

3淤血性肝大、胸水、腹水呼吸运动受限

常见于：慢性肺心病、风湿性心脏病

三、中毒性呼吸困难

酸中毒性大呼吸（Kussmaul呼吸）

1机制：血中酸性代谢产物t,强烈刺激颈动脉窦、主动脉体、呼吸中枢

2特点：呼吸深长而规则，常伴鼾声

3常见疾病：慢性肾功能衰竭（尿毒症）、糖尿病酮症酸中毒

四、神经精神性呼吸困难

1、颅压t,脑供血；->刺激呼吸中枢->R；->深浅节律异常

（比奥式，双吸气…）

常见：脑溢血、脑外伤、脑膜炎、脑Ca

2、精神心理因素呼呼困难，R浅I过度通气呼碱

3、N官能症吗气式（功能性）

五、血液病

机制：1、RBC推02量I,血氧含量I-Rt

2、缺血与BPI一刺激呼中一Rt

常见：中度贫血、高Fe血红蛋白血症大

出血或休克时

［伴随症状与疾病］

1.发作性呼吸困难伴哮鸣音：支气管、肺疾病

2.伴发热：感染性疾病

3.伴胸痛：肺、胸膜疾病

4.伴咳嗽吐脓痰：支气管、肺感染性疾病

5.伴吐粉红色泡沫痰：急性左心衰

呼吸困难伴昏迷：

1.颅脑疾病——脑出血、脑膜炎…

2.感染性疾病——休克性肺炎、肺性脑病

3.代谢性疾病——糖尿病酮症酸中毒、尿毒症

4.中毒——C0,苯巴比妥

作业

一.三凹征属于呼吸困难中的哪一类

二.夜间阵发性呼吸困难是由什么引起的

三.Kussmaul呼吸常见于什么疾病

四.呼吸困难伴吐粉红色泡沫痰多为哪种疾病？

教学评价与分析

讲解清楚，重点难点突出，同学们能理解。

黄疸

—*.：

黄疸既是症状又是体征，是由于胆色素代谢障碍导致血液中胆红素增高，而

致巩膜、粘膜、皮肤及体液发生黄染的现象。

若血中胆红素浓度增高，而临床上尚没有出现肉眼可见的黄疸者，称为隐性

黄疸。

二.胆红素的正常代谢

1.胆红素的形成

1）来源①衰老红细胞的血红蛋白：80〜85%

②肝内含亚铁血红素的蛋白质旁路胆红素（15-25%）③骨

髓中幼稚红细胞的Hb（bypassbilirubin）

2）、胆红素的形成

衰老RBC一单核-巨噬细胞系统的破坏和分解释放出Hb（含血红素珠蛋白）f

去掉珠蛋白一血红素-co,-fe胆绿素胆红素

2.胆红素在血液中的运输：

胆红素（非结合胆红素unconjugatedbilirubinUCB）-*血中白蛋白,部

分与a及B球蛋白的结合一肝窦

3.胆红素在肝脏的代谢

I）摄取：肝窦一胆红素一肝细胞摄取一肝细胞内与Y、Z蛋白结合一光面内质

网的微粒体

2）结合：非结合胆红素葡萄糖醛酸转移哼胆红素葡萄糖醛酸酯（结合胆

红素conjugatedBilirubinCB）

3）排泄：是一种主动的耗能的分泌过程，经高尔基复合体运输至毛细胆管微

突一细胞管一胆管一肠道

4、胆红素的肠肝循环

结合胆红素进入肠道f回肠末端和结肠，经肠道细菌的B葡萄糖醛酸甘

酶作用分解为尿胆原

1）80-90%在肠道与氧接触，氧化为尿胆素，从粪便排除，称为粪胆素

2）10—20%重吸收，经肝门静脉回到肝内，大部分转为结合胆红素，第2页

再次排泄到肠道，小部分进入体循环，经肾排出

三、胆红素正常值：

总胆红素1.7-17.1umol/L（0.1-1.Omg/dl）

结合胆红素0-3.42umol/L（0-0.2mg/dl）

非结合胆红素1.7-13.68umol/L（0.1-0.8mg/dl）

四、病因发生机制及临床表现

一）按病因学分类

1、溶血性黄疸

2、肝细胞性黄疸

3、胆汁淤积性黄疸

4、先天性非溶血性黄疸

㈠、溶血性黄疸（HemolyticJaundice）

1病因：

1）先天性溶血性贫血：海洋性贫血等

2）后天性获得性溶血性贫血：自免溶贫、新生儿溶血

2、发病机理：

1）红细胞破坏过多：超过肝脏的处理能力，血中非结合胆红素升高

2）肝功能的削弱：RBC破坏一贫血缺氧和红细胞破坏产物的毒性作用一肝

功能削弱血中非结合胆红素升高

3、溶血性黄疸发病机理示意图

4、临床表现：黄疸、发热、寒战、头痛、呕吐、Hb尿、急性肾衰、脾

大、贫血等

5、实验室检查

1）总胆红素升高

2）间接胆红素升高

3）粪胆素增多（粪色加深）

4）尿中尿胆原增多，而胆红素（一）

5）血红蛋白尿

6）贫血

7）骨髓增生旺盛

㈡胆汁淤积性黄疸

1病因：

1）肝内胆汁淤积：

第3页

①肝内阻塞性胆汁淤积：肝内泥沙样结石、癌栓、寄生虫病等。②肝内

胆汁淤积：毛细胆管型病毒性肝炎、药物性胆汁淤积、妊娠期黄疸等

2）肝外胆汁淤积性：胆总管狭窄、结石、炎症、蛔虫及肿瘤等

2、发病机理：胆道梗阻一压力升高一胆管扩张一小胆管毛细胆管破裂

一胆红素反流入血一黄疸

3、胆汁淤积性黄疸发生机理示意图

4、临床表现：黄疸、皮肤搔痒、心动过缓、大便颜色变成陶土色

5、实验室检查：

1）总胆红素升高

2）结合胆红素升高

3）粪胆素减少或消失

4）尿胆原减少或消失，尿胆红素升高，尿色深

㈢肝细胞性黄疸（Hepatogenousjaundice）

1、病因：

1）病毒性肝炎

2）中毒性肝炎

3）肝癌

4）钩端螺旋体病

5）肝硬化

2、发病机制：

1）肝细胞受损~功能减退一非结合胆红素升高

2）未受损肝细胞使非结合胆红素一结合胆红素部分进入胆道一

部分经损害或坏死的肝细胞反流入血一血中结合

胆红素t

3)肝细胞肿胀，汇管区渗出性病变与水肿以及小胆管内胆栓形

成一胆汁排泄受阻一反流入血一血中结合胆红素升高

3、肝细胞性黄疸发生机制示意图

4、临床表现：乏力、纳差、厌油、黄疸、出血倾向

5、实验室检查

1］、血中CB与UCB均升高(以前者为主)、

2］、尿胆红素阳性

3］、尿中尿胆原(+)或(~)

4］、肝功能异常

5］、肝炎标志物阳性。

五、器械检查

实验室检查对黄疸的鉴别诊断有重要意义。但是有时还需借助器械检查来确

定黄疸的病因，特别是胆汁淤积性黄疸的部位和病因。

1、B超:肝内外阻塞

2、CT：肝内外阻塞

3、X线

4、ERCP：肝外胆管有无阻塞扩张，有无胰腺疾病

5、PTC：肝内胆管有无阻塞扩张及部位程度和范围

6、MRI

7、肝穿刺活检、腹腔镜

六、三种黄疸的实验室鉴别

血清尿液